Лайм-боррелиоз - самое распространенное из векторных (с участием биологических переносчиков) заболеваний в Европе и США. Его переносчиками являются клещи рода Ixodes,которые передают инфекцию млекопитающим в эндемических районах на северо-американском и европейском континентах. В Европе наиболее эндемическими регионами считаются Австрия,Словения,Швеция и Чехия (заболеваемость может возрастать до 100 случаев на 100 000 населения). BorreUa burgdorferi пока не выявлена у пациентов,имеющих похожие
на лайм-боррелиоз симптомы в Австралии,Африке и Южной Америке. Кожные поражения являются наиболее распространенными проявлениями заболевания: они встречаются в 70-80% всех случаев. Среди кожных симптомов превалирует мигрирующая эритема (примерно 85%),затем следуют хронический атрофический акродерматит (10%) и боррелиозная лимфоцитома (5%). Различные кожные симптомы по-разному проявляются в различных возрастных группах: мигрирующая эритема присутствует в основном у пациентов
среднего возраста (30-50 лет),боррелиозная лимфоцитома типично наблюдается у детей,а акродерматитом болеют лица пожилого возраста.
Возбудитель Borrelia burgdorferi sensu la to подразделяется на три вида,которые вызывают заболевание у человека: Borrelia burgdorferi ,Borrelia afzelii и Borrelia garinii. Штаммы всех трех видов обнаружены у пациентов в Европе,в США выделены только штаммы Borrelia burgdorferi. Разницей в антигенах у этих трех видов объясняется различие в клинических проявлениях заболевания у пациентов с лайм-боррелиозом. Генетический анализ показывает,что наличие штаммов Borrelia garinii OspA серотипа
4 коррелирует с развитием нейроборрелиоза,а штаммов Borrelia afzelii серотипа 2 тесно связано с развитием хронического атрофического акродерматита.
После укуса клеща боррелии распространяются в коже,вызывая кожные симптомы ранней локализованной стадии заболевания (мигрирующая эритема и боррелиозная лимфоцитома). Иммунный ответ с образованием антител можно обнаружить через 3-4 нед. (класс IgM) и через 4-6 нед. (класс IgG). Гематогенное распространение бактерий происходит в течение недель и месяцев после укуса клеща и проявляется как ранняя диссеминированная стадия заболевания. Переход заболевания в хроническую стадию
является предметом проводимых в настоящее время исследований. Изучается вопрос,продолжают ли в этой стадии присутствовать боррелии или хронические симптомы являются результатом иммунного ответа хозяина на возбудитель или даже на тканевые аутоантитела. Т-клеточный иммунитет может быть причиной возникновения и обострения симптомов со стороны сердца и суставов. Т-клеточная иммунопатология может быть результатом антигенной специфичности Т-клеток,активизации специфических подгрупп
Т-клеток или способности персистирующих антител возбуждать гиперчувствительные аутореактивные Т-клетки в суставах и сердце. В сыворотке пациентов с хроническим лайм-боррелиозом присутствуют аутореактивные В-лимфоциты,а также существенно повышена концентрация IgA ревматоидного фактора. Производство этих антител может быть результатом аутореактивности В-клеток.
К кожным проявлениям лайм-боррелиоза относятся мигрирующая эритема,боррелиозная лимфоцитома и хронический атрофический акродерматит. Ограниченная склеродермия (морфеа) и ее начальные стадии,а также склеротический и атрофический лишай считаются полиэтиологическими состояниями,при которых боррелии (Borrelia afzelii и Borrelia garinii) обнаруживают в очагах морфеа. Некожные проявления бывают самыми различными :
Клинические проявления лайм-боррелиоза
Ранняя стадия
- Локализованная инфекция
- Мигрирующая эритема
- Боррелиозная лимфоцитома
- Диссеминированная инфекция
- Множественные дочерние эритемы
- Гриппоподобные симптомы
- Менингит,менингорадикулоневрит
- Эндокардит,миокардит,перикардит
- Артрит,тендосиновит
- Гепатит,кератит,конъюнктивит
Хроническая стадия
- Акродерматит хронический атрофический
- Морфеа
- Лишай склеротический атрофический
- Хронический энцефалит
- Энцефаломиелит
- Полиневрит
- Хронический артрит
Мигрирующая эритема
Определяют как красное пятно диаметром более 4 см на месте укуса клеща,которое распространяется по периферии и может достигать нескольких дециметров в диаметре. Известны три основных клинических типа мигрирующей эритемы: а) гомогенная (красное,четко ограниченное пятно без разрешения в центре); б) кольцевидная (красное,четко ограниченное пятно с разрешением в центре)
и в) радужная (концентрические кольцевидные пятна).
При любом из этих клинических вариантов в центре может наблюдаться
красноватое пятнышко - место укуса клеща. Мигрирующая эритема может возникать на
любом участке тела,но наиболее часто локализуется на нижних конечностях. У детей к тому же часто поражаются голова и шея.
|
Боррелиозная лимфоцитома
Представляет собой голубовато-красную папулу,узел или бляшку диаметром 1—3 см,локализованную на мочке уха. Другими типичными местами являются околососковые кружки,мошонка и нос.
|
Хронический атрофический акродерматит Герксгеймера–Пика
Начинается на стадии воспаления,которая переходит в стадию атрофии. Вначале на тыльной поверхности стопы или кисти появляется синюшно-красное пятно (пятна) или бляшка (бляшки) с нечеткими границами. Места предпочтительной локализации - над выступающими участками костей (нижние конечности,лодыжка,латеральный участок стопы,пальцы ног и колени,
верхние конечности,локти
и пальцы рук). Очаги обычно распространяются от дистальных участков к проксимальным,
включая туловище и лицо.
Можно выделить 4 клинических типа очагов: а) эритематозные (синюшно-красные пятна,а в случаях отека - бляшки); б) телеангиэктатиче- ские (телеангиэктазии преимущественно в области красных пятен); в) фиброзные (плотные сине-красные или цвета кожи узлы или тяжи в основном на предплечьях,локтях и мелких суставах кисти) и г) атрофические (участки истонченной морщинистой кожи с выступающими сосудами).
|
Диагноз лайм-боррелиоза основывается на данных об укусе клеща в анамнезе,характерной клинической картине и подтверждении инфекции Borrelia burgdorferi (за исключением ранних,типичных кожных проявлений заболевания,например,кольцевидной мигрирующей эритемы или боррелиозной лимфоцитами,которая характерно присутствует у детей на мочке уха). У пациентов с хроническим атрофическим акродерматитом необходимо провести гистологическое исследование. Это же касается и пациентов,у которых диагноз
с клинической точки зрения остается неясным.
Прямым подтверждением боррелиозной инфекции считается выделение возбудителя (демонстрация живых Borrelia burgdorferi в коже,синовиальной жидкости,миокарде),а также обнаружение их в ткани гистологическим методом модифицированного окрашивания по Dieterle или модифицированным методом Stainer,электронной микроскопией,методами ДНК-гибридизации или полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Непрямые методы включают непрямую иммунофлуоресценцию и твердофазный иммуноферментный анализ. Рекомендуется двухступенчатое серологическое тестирование,при котором образец сыворотки с положительным результатом повторно тестируется методом иммуноблотгинга. В Европе иммуно- блоттинг считается дополнительным тестом с акцентом на специфичность,при этом клинический диагноз скорее поддерживается,чем подтверждается. Истинная стандартизация метода иммуноблотгинга для лайм-боррелиоза потребовала бы
соглашения по поводу штаммов,используемых для приготовления антигенов. Такой подход был бы невозможен в Европе из-за различных локальных предпочтений генетических видов Borrelia burgdorferi sensu lato,а также гетерогенности в пределах этих видов. Пока ни один из серологических тестов не может считаться «скрининговым» методом.
Гистопатологическая картина очага мигрирующей эритемы включает поверхностный периваскулярный дерматит в виде лимфоцитарного инфильтрата,состоящего из плазматических клеток и лимфоцитов. Боррелиозная лимфоцитома является псевдолимфомой,причем лимфоциты зрелые,без атипичных ядер; могут также присутствовать и плазматические клетки. При хроническом атрофическом акродерматите могут наблюдаться поверхностный периваскулярный или лихеноидный дерматит,лимфоцитарный инфильтрат с плазматическими клетками,атрофия
эпидермиса,расширение сосудов в верхних участках кожи и ортогиперкератоз. Позднее наблюдается дегенерация эластичных и коллагеновых волокон,а также железистых придатков.
Общие терапевтические рекомендации
- После установления диагноза следует как можно скорее начать антибиотикотерапию. Некоторые исследования показывают,что даже соответствующее лечение антибиотиками не всегда уничтожает спирохеты. С одной стороны,лечение диссеминированного лайм- боррелиоза в течение 3 мес. может быть недостаточным. Спирохеты могут оставаться в сыворотке,коже и других тканях и возможны клинические рецидивы. Однако пока не решен вопрос,можно ли изменить прогноз диссеминированного лайм-боррелиоза,продлив начальный
курс лечения. С другой стороны,результаты лечения большинства пациентов с диагнозом лайм-боррелиоза при применении противомикробных препаратов отличные.
- Некожные проявления лайм-боррелиоза описаны после любых схем лечения антибиотиками у 10% пациентов. Не было обнаружено значительных различий в развитии мигрирующей эритемы через 1 год между пациентами с нарушениями иммунной системы и ранее здоровыми лицами.
- Иммунологический ответ после лечения антибиотиками аннулируется,поэтому уровни противоборрелиозных антител могут служить доказательством эффективности терапии. Кожные проявления исчезают после лечения,однако немедленное исчезновение боррелиозной лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита наблюдается лишь в исключительных случаях. Эти очаги начинают бледнеть,отек уменьшается,однако их разрешение может занять до 6 мес. Дегенеративные изменения при акродерматите необратимы.
Рекомендуемые методы лечения
- Боррелии чувствительны к 4 группам антибиотиков - пенициллинам,цефалоспоринам (третьего поколения и цефуроксиму аксетилу),тетрациклинам и макролидам. Препаратами выбора для перорального приема при лайм- боррелиозе являются доксициклин и амоксициллин,для парентерального - цефтриаксон,цефотаксим и пенициллин G.
- Цефтриаксон применяется в первую очередь для лечения пациентов с некожными поражениями (суставов,неврологическими,кардиологическими),а также множественными
кожными проявлениями. Если подозревают сопутствующую инфекцию эрлихиоза,препаратом выбора является доксициклин.
- Доксициклин предпочитают в случае аллергии на пенициллины и цефалоспорины,поскольку эффективность эритромицина ниже.
- Детям с единичной мигрирующей эритемой назначают фенокси- метилпенициллин и цефуроксима аксетил.
- Миноциклин вызывает изменение окраски зубов даже у молодых взрослых,а также изменение окраски кожи,ногтей,склер и конъюнктивы.Вертиго,атаксия и головокружение описаны как побочные эффекты при лечении миноциклином. Эти побочные действия являются главным недостатком препарата,особенно для пациентов с неврологическими симптомами,которые характерны и для пациентов с лайм-боррелиозом.
Рекомендуемые методы терапии
- Неосложненная мигрирующая эритема - прием внутрь доксициклина в дозе 200 мг ежедневно (в 2 приема каждые 12 часов) или амоксициллина в дозе 3 г ежедневно (в 3 приема каждые 8 часов) в течение 15 дней. Если хотя бы в течение 1 дня присутствуют общие признаки или симптомы (субфебрильная температура,недомогание,слабость,артралгии,миалгии,менингизм,конъюнктивит и т.п.),терапию антибиотиками продлевают до 20 дней. В случае аллергии на пенициллины или тетрациклины
назначают азитромицин (500 мг ежедневно перорально в течение 10 дней или 15 дней при наличии общих признаков и симптомов).
- При боррелиозной лимфоцитоме назначают те же схемы антибиотиков,только длительность терапии составляет соответственно от 20 до 25 дней.
- Пациентам с хроническим атрофическим акродерматитом назначают внутрь те же антибиотики на 25-30 дней,однако при наличии любых некожных проявлений заболевания необходима парентеральная терапия — цефтриаксон 2 г в/в однократно или пенициллин G в/в в дозе 20 млн. ЕД ежедневно (4 дозы по 5 млн ЕД каждые 6 часов) в течение 15 дней,а затем назначают антибиотики
перорально (как при начальной стадии) в течение следующих 15 дней.
Особое внимание необходимо уделять беременным женщинам с лайм-боррелиозом. Им назначают тетрациклины,макролиды и/или цефтриаксон,однако назначение антибиотиков зависит от времени укуса клеща. Если укус подозревают в течение I триместра,антибиотики применяются парентерально. Если укус произошел в поздний срок беременности,а у пациентки нет не кожных симптомов и признаков,для лечения достаточно перорального приема антибиотиков.
Профилактика
Профилактика лайм-боррелиоза включает предупреждение укусов клеща,что связано с ограничением активной деятельности на открытом воздухе в эндемичных зонах,применением противоклещевых репеллентов,ношением закрытой одежды и частыми осмотрами кожи с целью раннего обнаружения и правильного удаления клеща. Профилактический прием антибиотиков не уменьшает риск приобретения лайм-боррелиоза. Некоторые авторы рекомендуют применение местного антибиотика после укуса клеща.
Испытания вакцин показали,что единичный рекомбинантный протеин наружной поверхности A (outer surface protein А,или OspA) является безопасным и иммуногенным для человека. Вакцина антигена OspA в Европе неэффективна,поскольку там имеются более гетерогенные виды Borrelia и более разнообразные OspA. В Евразии,в отличие от США,вакцина для лайм-боррелиоза должна быть эффективна против всех подвидов спирохет Borrelia. Определенный защитный иммунитет к инфекции Borrelia,был продемонстрирован на лабораторных
животных при применении некоторых других протеинов В. burgdorferi,таких как OspB и OspC.