В развитии заболевания в детском возрасте провоцирующими факторами выступает сенсибилизация к пищевым,лекарственным,бытовым аллергенам,к укусам насекомых (москиты,клещи,клопы,блохи),а также нарушения пищеварения (в том числе врожденные ферментопатии),глистные и паразитарные инвазии,аутоинтоксикации,профилактические прививки,очаги инфекции.

У взрослых основное значение придается воздействию эндогенных аллергенов,возникающих вследствие хронических желудочно-кишечных (функциональная диспепсия,синдром раздраженного кишечника,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,гепатит,холецистит,цирроз печени),эндокринных нарушений (сахарный диабет,тиреотоксикоз,дисменорреи,кисты яичников),а также различным интоксикациям,алиментарным,вегетососудистым нарушениям,гельминтозам,заболеваниям нервной системы и аутоиммунным процессам. Пруриго взрослых может быть проявлением неспецифической реакции,развившейся на фоне болезней крови (лимфогранулематоз,лимфолейкозы),паранеопластических процессов,системных заболеваний,беременности,фотосенсибилизации,нервно-психических стрессов,укусов насекомых.

• L28.1 Почесуха узловатая
• L28.2 Другая почесуха
• Почесуха простая
• Почесуха пигментная
• Почесуха мультиформная хроническая
• L50.8 Другая крапивница
• Папулезная крапивница
• L57.8 Другие изменения кожи, вызванные хроническим воздействием неионизирующего излучения
• Почесуха солнечная
• O26.9 Состояние,связанное с беременностью, неуточненное
• Почесуха беременных

Детская почесуха

Известна также как строфулюс,strophulus infantum,детская папулезная крапивница.В настоящее время считается результатом реакцией гиперчувствительности на укусы насекомых : москитов,комаров,блох,клещей,клопов,гусениц и мотыльков.Ряд авторов считают,что папулезная крапивница чаще наблюдается у детей с атопической предрасположенностью. Нначинает развиваться в течение первого года жизни ребенка,но наиболее выраженные проявления заболевания наблюдаются в возрасте от 2 до 8 лет. Первичными морфологическими элементами на коже являются волдыри размером от 2 до 10 мм,в центральной части которых располагается узелок,увенчанный везикулой (серопапула). На фоне интенсивного зуда сначала появляются уртикарные высыпания,в центре которых на отечном эритематозном фоне формируются плотные серопапулы величиной с просяное зерно с мелким пузырьком на верхушке. Волдырь исчезает через 6-12 часов. Вследствие экскориаций папулы инфильтрируются,а на месте везикул образуются геморрагические корочки. Встречаются и самостоятельные серопапулы,окруженные небольшим венчиком гиперемии,но не имеющие волдырей в основании,а также уртикарные элементы без папул и везикул. Высыпания и зуд возникают приступообразно и локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей,туловища, ягодиц,ладоней и подошв,реже - на коже лица и волосистой части головы. Во время приступа высыпаний отмечаются интенсивный зуд,особенно вечером и ночью,что приводит к нарушениям сна,раздражительности. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 37,5-38ºС,изменения клинического анализа крови (эозинофилия,анемия,может быть лимфоцитоз,повышенная СОЭ),полиаденопатия.

Почесуха простая

Известна также как prurigo simplex,urticaria papulosa chronica,почесуха Гебры.Встречается как у взрослых,так и ,реже,у детей.Может проявляться в двух формах: острой и хронической. Острая форма заболевания характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей,реже - туловища,диссеминированных полушаровидных папул плотной консистенции,величиной с чечевицу,не склонных к слиянию,красновато-бурого цвета,которые вследствие отека могут приобретать уртикарный характер (отечные папулы) на фоне интенсивного зуда. В результате экскориаций поверхность их покрывается геморрагическими корочками,при отторжении которых остается временная пигментация или белесоватые рубчики. Высыпаниям предшествуют незначительные нарушения общего состояния в течение 1-2 дней. Острая форма заболевания может продолжаться от 2 недель до 4 месяцев. У больных вследствие мучительного зуда возникают невротические расстройства: раздражительность,бессонница. Хроническая форма заболевания отличается длительным рецидивирующим течением и проявлением наряду с папулезными высыпаниями очагов лихенификации. У лиц с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам обострения нередко имеют сезонный характер (весенняя или летняя формы почесухи) и характеризуется локализацией высыпаний на открытых участках кожи.

Узловатая почесуха

Известна также как prurigo nodularis и узловатая почесуха Гайда.В настоящее время различают две формы - раннюю (атопическую) и позднюю (неатопическую). Ранняя форма встречается у детей и подростков с атопическим дерматитом,иногда ее называют атопическим пруриго и сопровождается кожной гиперчувствительностью к различным аллергенам окружающей среды.Поздняя форма встречается преимущественно у женщин в возрасте старше 40 лет. Клиническая картина для обоих форм характеризуется наличием мономорфных высыпаний,представленных изолированными крупными (величиной от 0,5 до 1 см и более в диаметре) полушаровидными или округлыми плотными папулами и узлами,резко выступающими над уровнем кожи. Элементы вначале имеют цвет нормальной кожи, затем становятся красновато-коричневыми. Поверхность элементов гладкая,далее на поверхности могут появляться чешуйки или гиперкератотические и веррукозные очаги. В результате интенсивного приступообразного зуда на них появляются экскориации,покрытые геморрагическими корочками. Разрешение патологических элементов нередко происходит через изъязвление и рубцевание. Высыпания локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей,реже - на сгибательных поверхностях,спине. Заболевание сопровождается интенсивным,биопсирующим,приступообразным зудом,усиливающимся после возникновения высыпаний,что объясняется гиперплазией нервных волокон в пораженных участках кожи. Заболевание длится годами и сопровождается короткими ремиссиями.

Почесуха беременных

Известна также как атопическая сыпь беременных,пруриго беременных,папулезный дерматит беременных Шпанглер. Частое специфическое кожное заболевание беременных,характеризующееся зудящими экзематозными или папулезными высыпаниями. В отличии от других дерматозов беременных обычно возникает перед 3-им триместром. Две трети случаев характеризуется экзематозными изменениями кожи в типичных атопических местах,таких как шея и сгибательные поверхности. Высыпания обычно хорошо поддаются лечению и спонтанно исчезают после родов,но преимущественно возникает вновь при повторных беременностях. Плод не поражается,но риск атопического дерматита у детей повышается. Считается,что патогенез атопических высыпаний инициируется изменениями иммунной системой,вызванными беременностью. Имеет место сдвиг в сторону гуморального ответа с увеличением активности Th2. Пациентки,у которых развивается заболевание,могут иметь существующую предрасположенность к атопическому дерматиту,однако 80% пациенток отмечают подобное изменение кожи лишь во время своей беременности. Часто прослеживается семейный анамнез атопического дерматита.

Почесуха пигментная

Известна также как prurigo pigmentosa.Этиология и патогенез пигментной почесухи изучены недостаточно. По-видимому,как и при других видах почесух,в патогенезе имеют значение аллергия,экзо- и эндогенные интоксикации,нарушение функций нервной,эндокринной и пищеварительной систем,атопия,очаги хронической инфекции.Улучшение состояния при назначении антибиотиков предполагает роль бактериальной инфекции. Наблюдается в основном у женщин в возрасте 30-50 лет. Основными элементами являются красноватого цвета шелушащиеся папулы,сопровождающиеся сильным зудом. Первоначальной зоной поражения чаще оказываются шея и верхние отделы туловища,откуда высыпания постепенно распространяются на нижележащие отделы кожного покрова,одновременно элементы могут сливаться в сетчатые очаги. При обратном развитии узелков на их месте остаются выраженная пигментация,местами сетчатая, и легкая атрофия. Протекает годами с периодическими обострениями. Мучительный зуд нередко приводит к невротическому состоянию.

Почесуха мультиформная хроническая

Известна также как prurigo chronica multiformis,prurigo Lutz.Этиология и патогенез не установлены.В настоящее время считается паранеопластическим процессом.Развивается внезапно у взрослых в возрасте старше 30 лет. Характеризуется полиморфной сыпью,состоящей из плотных беловато-серых узелков,иногда с пузырьками на верхушках волдырей,из множественных экскориаций и расчесов,местами мелких поверхностных рубчиков. Со временем кожа утолщается,становится сухой,образуются бляшки диффузной лихенификации. Зуд мучительный,усиливается после приема пищи,перед сном,при переживаниях,сопровождаясь нередко увеличением потоотделения. Высыпания обычно локализуются на коже складок туловища,ягодицы верхних и нижних конечностей и половых органов. При расположении на шее,лице и волосистой части головы,особенно у женщин,пруригинозные элементы могут сопровождаться зудящей угревой сыпью,резистентной к терапии (пруригинозные угри). Различают легкую и тяжелую формы заболевания. При легкой форме (prurigo mitis) элементы расположены только на разгибательных сторонах конечностей,нерезко выражен зуд.При локализации дерматозана открытых частях тела необходимо исключить воздействие холодного воздуха,солнечных лучей и других резко метеорологических факторов. Рецидивы и обострения при этой разновидности сравнительно редки. При тяжелой форме (prurigo ferox) распространенная,резко зудящая сыпь покрывает почти всю поверхность тела. Рецидивы и обострения длительны,ремиссии почти отсутствуют.

Почесуха солнечная

Известная также как актиническое пруриго,летнаяя почесуха Хатчинсона,hydroa aestivale.Чаще всего встречается у коренных жителей Северной и Южной Америк (почесуха индейцев).Однако сообщается о случаях,выявленных в Европе и Азии.Считается наследственным дерматозом.Этиология и патогенез полностью незвестны.У 93% больных выявляется HLA-DR4.По-видимому,антиген,индуцированный ультрафиолетовым излучением,вызывает воспалительный ответ у восприимчивых людей. Проявляется в детстве,как правило,у девочек в возрасте 10-14 лет.Характеризуется сильно зудящими папулами и бляшками с вторичной лихенификацией и экзематизацией в основном на открытых участках тела,но может наблюдаться в области поясницы и ягодиц.Характерны хейлит и конъюнктивит,которые встречаются у половины больных.Временная ремиссия наступает зимой,при этом часть высыпаний сохраняется,а обострение наблюдается в весенне-летний период.

Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания. По показаниям и с целью проведения дифференциальной диагностики назначаются следующие лабораторные исследования:

• клинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови: общий белок,общий билирубин,АЛТ,АСТ,ЩФ,креатинин,мочевина,глюкоза;
• анализ кала на яйца глист;
• серологическая диагностика паразитарных заболеваний - выявление антител к антигенам лямблий,аскарид,описторхисов и др.
• обследование на ВИЧ-инфекцию (определение IgM и IgG - антител к HIV1,HIV2) и гепатиты В и С (определение HCV-антител,HBs-антигена);
• гистологическое исследование биоптатов кожи;
• микроскопическое исследование соскоба с кожи на чесоточного клеща;
• определение сывороточных аллерген-специфических антител (пищевых,бытовых,пыльцевых,эпидермальных,к лекарственным препаратам,укусам насекомых).

По показаниям назначаются консультации других специалистов: гастроэнтеролога,невропатолога,эндокринолога,оториноларинголога,гинеколога,онколога,физиотерапевта.

Почесуха детская

• Укусы насекомых
• Импетиго
• Контактный дерматит
• Чесотка
• Экзантематозная лекарственная сыпь
• Синдром Джианотти - Крости
• Папуловезикулезная летняя полиморфная сыпь
• Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз
• Парапсориаз острый лихеноидный и вариолиформный
• Id реакция (аутоэкзематизация)
• Герпетиформный дерматит
• Хронический лихеноидный питириаз

Почесуха узловатая

• Множественные кератоакантомы
• Гипертрофический красный плоский лишай
• Узловатая чесотка
• Лимфатоидный папулез
• Актинический кератоз
• Псевдолимфома
• Амилоидный лихен
• Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
• Перфоративный фолликулит
• Болезнь Флегеля
• Болезнь Кирле

Почесуха беременных

• Внутрипеченочный холестаз беременных
• Пемфигоид беременных
• Полиморфная сыпь беременных
• Импетиго герпетиформное
• Экзантематозная лекарственная сыпь
• Контактный дерматит
• Чесотка
• Укусы насекомых
• Крапивница

Почесуха пигментная

• Пигментный красный плоский лишай
• Токсическая меланодермия
• Болезнь Доулинга - Дегоса
• Сливной ретикулярный папилломатоз

Почесуха солнечная

• Полиморфная световая сыпь
• Солнечная крапивница
• Световая оспа
• Системная красная волчанка
• Ювенильная весенняя сыпь
• Порфирия
• Фотоагравированный атопический дерматит
• Лимфоматоидный папулез
• Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера)
• Поздняя кожная порфирия (урокопропорфирия)
• Эритропоэтическая протопорфирия

Общие замечания по терапии

• Антигистаминные препараты II поколения являются медикаментозной терапией первого выбора. При необходимости,если седативный эффект может принести пользу,применяют антигистаминные средства I поколения.
• При упорном течении заболевания применяют глюкокортикостероидные препараты системного действия.
• В наружной терапии используют растворы анилиновых красителей (метиленовый синий,фукорцин,бриллиантовый зеленый),топические глюкокортистероидные препараты
• Показания к госпитализации - Отсутствуют

Цель лечения

• прекращение прогрессирования заболевания;
• уменьшение зуда;
• регресс высыпаний.

Требования к результатам лечения

• прекращение зуда;
• разрешение высыпаний.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

• Консультации других специалистов,выявление и лечение соматической патологии.

Системная терапия

1.Антигистаминные препараты

• диметиндена малеат : детям в возрасте от 1 месяца до 1 года - 3-10 капель перорально 3 раза в сутки; детям в возрасте от 1 года до 3 лет - 10-15 капель перорально 3 раза в сутки; детям в возрасте от 3 до 12 лет - 15-20 капель перорально 3 раза в сутки; детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 20-40 капель перорально 3 раза в сутки в течение 14-28 дней или
• лоратадин : детям в возрасте от 2 до 12 лет - 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально; детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14-28 дней или
• дезлоратадин : детям в возрасте от 2 до 5 лет - 1,25 мг (2,5 мл сиропа) 1 раз в сутки перорально,детям в возрасте от 6 до 11 лет - 2,5 мг (5 мл сиропа) 1 раз в сутки перорально,детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 5 мг (10 мл сиропа) 1 раз в сутки перорально в течение 14-28 дней или
• фексофенадина гидрохлорид : детям в возрасте от 6 до 12 лет - 30 мг перорально 1-2 раза в сутки,детям в возрасте старше 12 лет и взрослым 120-180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14-28 дней или
• левоцетиризин : детям в возрасте старше 6 лет и взрослым - 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14-28 дней или
• цетиризина гидрохлорид : детям в возрасте от 6 до 12 месяцев - 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки,детям в возрасте от 1 года до 2 лет - 2,5 мг (5 капель) перорально 1-2 раза в сутки,детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки,детям в возрасте старше 6 лет и взрослым - 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14-28 дней или
• хлоропирамина гидрохлорид : детям в возрасте от 1 месяца до 1 года 5 мг (0,25 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - 10 мг (0,5 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - 10-20 мг (0,5-1 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - 20-40 мг (1-2 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5-7 дней или
• хлоропирамина гидрохлорид : детям в возрасте до 1 года - 6,25 мг перорально 2-3 раза в сутки; детям в возрасте от 1 до 6 лет - 8,3 мг перорально 2-3 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - 12,5 мг перорально 2-3 раза в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - 25 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней или
• дифенгидрамина гидрохлорид : детям в возрасте от 2 месяцев до 2 лет - 2-5 мг перорально 2 раза в сутки,детям в возрасте от 2 до 5 лет - 5-15 мг перорально 2 раза в сутки,детям в возрасте от 5 до 12 лет - 15-30 мг перорально 2 раза в сутки,детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 30-50 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5-7 дней или
• дифенгидрамина гидрохлорид : детям в возрасте старше 12 лет и взрослым 10-50 мг (1-5 мл раствора) внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 5-7 дней или
• клемастина фумарат : детям в возрасте от 1 года до 3 лет - 2-2,5 мл (200-250 мкг) перорально 2 раза в сутки; детям в возрасте от 3 до 6 лет - 5 мл (500 мкг) перорально 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет - 0,5-1 мг перорально 2 раза в сутки,детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-7 дней или
• клемастина фумарат : детям - 25 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно; взрослым - 2 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней или
• хифенадина гидрохлорид : детям в возрасте от 2 до 3 лет - 5 мг перорально 2-3 раза в сутки,детям в возрасте от 3 до 7 лет - 10 мг перорально 2 раза в сутки,детям в возрасте от 7 до 12 лет - 10-15 мг перорально 2-3 раза в сутки,детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 25-50 мг перорально 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней или
• эбастин : детям в возрасте от 6 до 12 лет - 5 мг (5 мл сиропа) перорально 1 раз в сутки,детям в возрасте от 12 до 15 лет - 10 мг (10мл сиропа) перорально 1 раз в сутки,детям в возрасте старше 15 лет и взрослым - 10-20 мг (10-20 мл сиропа) перорально 1 раз в сутки в течение 10-14 дней .

2.Транквилизаторы

• гидроксизин : детям в возрасте от 1 года до 6 лет - 1-2,5 мг на кг массы тела в сутки,детям в возрасте старше 6 лет - 1-2 мг на кг в сутки,взрослым - 25 мг 2-4 раза в сутки в течение 3-4 недель .
• талидомид назначается для лечения солнечной почесухи и приводит к значительному улучшению в среднем на 50 дней.Начальные дозы 50-100 мг для детей и 100-200 мг для взрослых,перорально каждые 24 часа,с последующим снижением дозы.

3.Глюкокортикостероидные препараты:

• преднизолон 20-40 мг в сутки перорально в течение 1-2 месяцев с последующей отменой или
• бетаметазон 1мл 1 раз в 2-3 недели внутримышечно,на курс 3-4 инъекции .

4.Антибиотики назначаются для лечения пигментной почесухи.

• миноциклин 100 мг ежедневно
• доксициклин 100-200 мг ежедневно
• макролиды (эритромицин,кларитромицин,джозамицин)

Наружная терапия

1.Глюкокортикостероидные препараты :

• гидрокортизона ацетат в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель или
• метилпреднизолона ацепонат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2-4 недель или
• флуметазона пивалат в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель или
• алклометазона дипропионат в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель или
• бетаметазона дипропионат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2-4 недель или
• бетаметазона валерат в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель или
• мометазона фуроат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2-4 недель или
• гидрокортизона 17-бутират в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель или
• триамцинолона ацетонит в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель или
• флутиказона пропионат в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недельили
• флуоцинолона ацетонид в виде аппликаций 1-3 раза в сутки в течение 2-4 недель или
• клобетазола пропионат в виде аппликаций 1-2 раза в сутки. в течение 2-4 недель.

При узловатой почесухе целесообразны внутриочаговые инъекции глюкокортикостероидных препаратов - гидрокортизон ,триамцинолон,бетаметазона дипропионат.

2.Пасты,кремы,мази,содержащие деготь,ихтиол,нафталан (5-10% дегтярная мазь,2-5% нафталана,3-5% борно - 5-10% дегтярная мазь,5% ихтиоловая мазь) на ночь под окклюзионную повязку в течение 3 недель .

3.Кремы и мази с противоздудными средствами - ментолом,анестезином,димедролом,фенистилом.

Физиотерапевтическое лечение

• селективная фототерапия 4-5 раз в неделю на курс 20-30 сеансов или
• ПУВА-терапия 4 раза в неделю на курс 15-20 сеансов (в тяжелых случаях при распространенных зудящих высыпаниях) .