Возбудитель генитального герпеса - вирус простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа.

Генитальный герпес - наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий. Сероэпидемиологические исследования указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания. Генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа выше.

В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.

Пути инфицирования

У взрослых лиц:

• половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса);
• аутоинокуляция.

У детей:

• трансплацентарный (редко);
• перинатальный;
• половой контакт;
• контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми);
• аутоинокуляция.

Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 случаев на 100 человек в год. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2014 году составил 14,2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 17,2 случаев на 100000 населения.

• А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта
• А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

В клинической практике различают:

• первый клинический эпизод генитального герпеса;
• рецидивирующий генитальный герпес.

Субъективные симптомы

• болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области;
• зуд, боль, парестезии в области поражения;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния);
• при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
• при вагинальной локализации высыпаний - слизисто-гнойные вагинальные выделения;
• общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

Объективные симптомы

Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:

• гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения: у мужчин – в области полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин - в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области;
• единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения;
• после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата;
• увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Атипичные формы генитального герпеса:

• гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний;
• рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;
• единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);
• очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);
• кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.

Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

• Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.
• С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА).
• При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

• акушера-гинеколога - при ведении беременных, больных генитальным герпесом;
• неонатолога и педиатра - при ведении новорожденных, больных герпетической инфекцией;
• иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, трихомонадным баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

Показания к проведению лечения

• Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания.
• Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
• Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Цели лечения

• купирование клинических симптомов генитального герпеса;
• уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациентов;
• предупреждение развития осложнений;
• снижение риска инфицирования полового партнера или новорожденного.

Общие замечания по терапии

• Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.
• Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания.
• Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Показания к госпитализации

• Диссеминированная герпетическая инфекция у новорожденных.

Схемы лечения

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:

• ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней или
• ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней или
• валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или
• фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Лечение рецидива генитального герпеса:

• ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней или
• ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней или
• ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней или
• валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней ] или
• валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня или
• фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней или
• фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня .

Супрессивная терапия:

• валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально или
• фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально или
• ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера

• валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах.

Лечение беременных

Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

• ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней или
• ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней .

Лечение герпеса в периоде новорожденности

• ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней

Требования к результатам лечения

• ускорение разрешения клинических проявлений;
• уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

• Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.
• При рецидивирующем течении заболевания рекомендовано применение интерферона системного действия - интерферона гамма 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций.