Болезни кожи и половые инфекции | Болезни кожи
Гнездная алопеция - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Гнездная алопеция (alopecia areata ) - хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.Код по МКБ-10:L63

В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула, который ведет к нарушениюиммунной толерантности клеток, образующих фолликул, и прекращению специфической рецепции из его волосяного сосочка.Заболеваемость и распространенность гнездной алопеции зависят от географических и этнических различий, а также от иммуногенетического фона больных. Заболеванию подвержены лица обоих полов.Предрасположенность к заболеванию является генетической. У 10—20% больных имеется семейный анамнез заболевания, а истинная частота заболевания, вероятно, еще выше, так как легкие случаи могут остаться незамеченными. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу. Прослеживается связь заболевания с определенными HLA аллелями II класса, особенно с dQB1*03и dRB1*1104. HLA аллели dQB1*0301(HLA-dQ7) и dRB1*1104 (HLA-dR11) могут быть ассоциированы с тотальной и универсальной алопецией.Триггерными факторами заболевания могут являться стрессы, вакцинация, вирусные заболевания, инфекционные заболевания, прием антибактериальных препаратов, наркозы и т. д.

Ассоциированные с гнездной алопецией состояния:

  1. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наблюдаются у 8—28% больных, при этом наличие тиреоидных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью. Витилиго наблюдается у 3—8% больных . Атопия по сравнению с общей популяцией регистрируется у больных в 2 раза чаще.
  2. У родственников больных  существует повышенный риск развития диабета 1-го типа; напротив, коэффициент заболеваемости у самих больныхпо сравнению с общим населением может быть ниже. У больных  наблюдается высокий уровень психических заболеваний, особенно тревожныхи депрессивных расстройств.

Частота встречаемости  составляет 0,7—3,8% от обращающихся за помощью к дерматологу больных. Риск возникновения заболевания в течение жизни составляет 1,7%. Заболевание в равной степени встречается как у мужчин, таки у женщин. Первый очаг облысения появляется у 20% больных в детском возрасте, у 60% больных — в возрасте до 20 лет, у 20% больных — в возрасте старше 40 лет.

L63.0 Алопеция тотальная

L63.1 Алопеция универсальная

L63.2 Гнездная плешивость (лентовидная форма)

L63.8 Другая гнездная алопеция

В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические формы :

  1. локальная (ограниченная);
  2. субтотальная;
  3. тотальная;
  4. универсальная.

Другими формами являются:

  1. многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;
  2. офиазиз;
  3. инверсный офиазис (sisapho);
  4. диффузная форма.

При локальной (ограниченной) форме на волосистой части головы определяют один или несколько четко очерченных округлых очагов алопеции.При субтотальной форме  на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос.При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях.При инверсном офиазисе (sisapho) очаги алопеции лентовидной формы распространяются на лобно-теменную и височную области.Диффузная форма  характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на волосистой части головы.При тотальной форме наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы.При универсальной форме волосы отсутствуют на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.

Стадии патологического процесса
  1. Активная (проградиентная, прогрессирующая) стадия.Субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, некоторые больные могут предъявлять жалобы на зуд, жжение или боль в местах поражения. Типичные очаги поражения представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизмененным цветом кожи. Реже наблюдаются очаги умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком, часто заметным на пораженном участке или по его периферии. В активной фазе заболевания на границах поражений тест на натяжение волос может быть положительным — зона «расшатанных волос». Граница зоны не превышает 0,5—1 см.Алопеция может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается волосистая часть головы. На начальном этапе заболевание не затрагивает седые волосы.
  2. Стационарная стадия.Вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется, кожа в очаге неизмененная.
  3. Стадия регресса.В очаге алопеции наблюдается рост веллюса — пушковых депигментированных волос, а также частичный рост терминальных пигментированных волос. При возобновлении роста волос, как правило, первоначальные волосы гипопигментированы, но с течением времени цвет обычно возвращается.

У больных могут наблюдаться специфические дистрофические изменения ногтей: точечное изъязвление ногтей, трахионихия, линии Бо, онихорексис, истончение или уплотнение ногтей, онихомадезиз, койлонихия, точечная или поперечная лейконихия, красные пятнистые лунулы.

До 50% больных даже без лечения выздоравливают в течение года (спонтанная ремиссия). При этом у 85% больных отмечается более одного эпизода заболевания. При манифесте заболевания до пубертатного возраста вероятность развития тотальной алопеции составляет 50%. При тотальной/универсальной алопеции вероятность полного выздоровления составляет менее 10%.

Прогноз отягощают ранний возраст начала заболевания, его длительность, семейный анамнез, наличие сопутствующей атопии и других аутоиммунных заболеваний.

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания:

  • наличия на коже очагов алопеции с четкими границами;
  • наличия в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и зоны «расшатанных волос» на границе очага (активная стадия);
  • обнаружения при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
  • наличия в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном — рост веллюса;
  • обнаружения при осмотре ногтей признаков ониходистрофии: наперстковидных вдавливаний, продольной исчерченности, изменений свободного края в виде волнистых узур;
  • выявления при трихоскопии (дерматоскопии волосистой части головы) «желтых точек», кадаверизированных волос, волос в виде восклицательных знаков.

При сомнительном диагнозе, а также перед назначением лечения рекомендуется проведение лабораторных исследований:

  • микроскопического исследования кожи и волос на наличие патогенных грибов;
  • микроскопического исследования волос, эпилированных из краевой зоны очага (выявление дистрофичных концов волос — признака, патогномоничного для алопеции);
  • гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы. Гистологически заболевание характеризуется состоящим в основном из Т-клеток воспалительным инфильтратом внутри и вокруг луковиц анагеновых волосяных фолликулов. Однако гистопатологические признаки зависят от стадии заболевания, в случае хронического течения заболеванияклассические признаки могут отсутствовать;
  • клинического анализа крови;
  • серологических исследований для исключения красной волчанки и сифилиса;
  • определения в крови уровня кортизола (при планировании лечения глюкокортикоидными средствами системного действия — до лечения и спустя 4 недели после его окончания);
  • биохимического анализа крови: АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, щелочная фосфатаза (при подозрении на токсическую алопецию, а также перед назначением фотохимиотерапии с применением фотосенсибилизаторов внутрь);
  • обзорной рентгенографии черепа (для исключения объемных образований области турецкого седла);
  • анализа крови на гормоны щитовидной железы (Т3 свободного, Т4 свободного, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ) для исключения патологии щитовидной железы и пролактин для исключения геперпролактинемии.
  • реовазоэнцефалограмма (РЭГ) рекомендуется при распространенных формах детям в возрасте до 12 лет с целью диагностики возможных нарушений кровообращения в системе церебральных сосудов.
  • По показаниям назначаются консультации других специалистов: невролога, эндокринолога, психотерапевта.

Дифференциальный диагноз проводят с трихотилломанией, диффузной токсической алопецией, трихофитией волосистой части головы, рубцовыми алопециями.

  • При трихотилломании очаги алопеции имеют неправильную форму, располагаются обычно в области висков, темени, в области бровей, ресниц. В центральной части очага нередко наблюдается рост терминальных волос.В очаге волосы могут быть обломаны на различной длине. При микроскопическом исследовании определяют корни волос в стадии анагена или телогена, дистрофичные волосы отсутствуют.
  • Диффузная токсическая алопеция обычно ассоциирована с острыми токсическими состояниями: отравлением солями тяжелых металлов, химиотерапией, приемом цитостатиков, длительным подъемом температуры до 39 °С и выше.
  • При трихофитии волосистой части головы во время осмотра обнаруживают воспалительный валик по периферии очага и наличие «пеньков» — волос, обломанных на уровне 2—3 мм от поверхности кожи. Заболевание может сопровождаться воспалением и шелушением, которое, как правило, не наблюдается при гнездной алопеции. При микроскопическом исследовании на грибы обломков волосвыявляют друзы грибов внутри или снаружи волосяного стержня.
  • При рубцовой алопеции кожа в очаге поражения блестящая, фолликулярный аппарат не выражен. Клинические проявления рубцовой алопеции иногда вызывают затруднения в диагностике, в этом случае рекомендуетсяпроведение гистологического исследования.
  • У детей с врожденным одиночным участком облысения в височной зоне следует проводить дифференциальную диагностику с темпоральной триангулярной алопецией.
  • В редких случаях заболевания при поражении лобной линии роста волос и височной зоны следует исключить фронтальную фиброзную алопецию — выпадение волос рубцового характера, поражающее преимущественно женщин в постклимактерический период. Заболевание может сопровождаться перифолликулярной эритемой и шелушением, которые не наблюдаются при гнездной алопеции.

Медикаментозная терапия

1. Системная терапия при тяжелых формах

1.1. Глюкокортикостероидные препараты

  1. преднизолон 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев
  2. преднизолон, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель
  3. преднизолон 80—100 мг в сутки перорально в течение 3 последовательных дней ежемесячно каждые 3 месяца
  4. метилпреднизолон 250 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 последовательных дней каждые 3 месяца

1.2. Антиметаболиты

  1. метотрексат 15—30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в течение 9 месяцев; при получении положительного эффекта — продление терапии до 18 месяцев, при отсутствии положительного эффекта — отмена метотрексата
  2. метотрексат 15—30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в сочетании с преднизолоном 10—20 мг в сутки перорально до возобновления роста волос .

1.3. Иммунодепрессанты

  1. циклоспорин (C) 2,5—6 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 2—12 месяцев. При достижении положительного клинического результатадозу постепенно понижают до полной отмены .

2. Системная терапия при локальной (ограниченной) форме

  1. цинка сульфат 5 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально после еды в течение 3 месяцев .

3. Наружная терапия при тяжелых формах

  1. миноксидил, раствор 5% , 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку до возобновления роста волос
  2. клобетазола пропионат, мазь 0,05% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев

4. Наружная терапия при локальной (ограниченной) форме

4.1. Внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:триамцинолона ацетонид каждые 4—6 недель в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5—1 см по 0,1 мл вводится иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма. Максимальная доза триамцинолона ацетонида за сеанс должна составлять 20 мг . Для уменьшения болевых ощущений от инъекций до начала процедуры применяется местный анестезирующий препарат . При отсутствии положительного эффекта через 6 месяцев после начала лечения внутриочаговое введение препаратадолжно быть прекращено . Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций или бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметазона динатрия фосфат (5 мг): внутрикожное введение в очаг поражения из расчета 0,2 мл/см2. Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра. Введение препарата проводится каждые 4 недели, общее количество введенного препарата на всех участках не должно превышать 2 мл в течение 2 недель .

4.2. Миноксидил : миноксидил, раствор 2% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку до возобновления роста волос или миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку до возобновления роста волос.

4.3. Топические глюкокортикостероидные препараты:

  1. флуоцинолона ацетонид, крем 0,25% 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
  2. бетаметазона валерат, пена 0,1%, крем 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
  3. бетаметазона дипропионат, лосьон 0,05%, крем 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев
  4. клобетазола пропионат, крем 0,05% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев
  5. гидрокортизона бутират, крем 0,1%, эмульсия 2 раза в сутки наружнос продолжительностью терапии до 2 месяцев,
  6. мометазона фуроат, крем 0,1%, лосьон 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев,
  7. метилпреднизолона ацепонат, крем 0,1%, эмульсия 2 раза в сутки наружно с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

4.4. Аналоги простагландина F2a применяются при формировании алопециив области роста ресниц

  1. латанопрост, раствор 0,03% ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта
  2. биматопрост, раствор 0,03% ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта.

Немедикаментозная терапия

При локальной форме— узкополосная фототерапия с использованием эксимерного лазера c длинной волны 308 нм . Начальная доза лазерного излучения на 50 мДж/см2 меньше минимальной эритемной дозы; в последующем доза излучения увеличивается на 50 мДж/см2 каждые два сеанса.Пораженный участок обрабатывается 2 раза в неделю, на курс не более24 сеансов .При тяжелых формах  — ПУВА-терапия . Используется псорален и его производные в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры.Доза облучения — с постепенным увеличением от 1 Дж на 1 см2 до 15 Дж на1 см2 .

Показания к госпитализации: отсутствуют.

Требования к результатам лечения: возобновление роста волос в очагах алопеции.

Тактика при отсутствии эффектов от лечения: больным с длительным отсутствием бровей может предлагаться дерматография или медицинская татуировка. Волосяные протезы, парики, шиньоны и другие накладки рекомендуются больным с АГ на период терапии или при отсутствии эффекта от лечения. Профилактика.Методов профилактики не существует.

дополнительно по этой теме на сайте
Гнездная алопеция-трихотилломания-треугольная алопеция : дифференциальный диагноз
Калькулятор расчета индекса площади поражения и тяжести гнездной алопеции (AAPI)

Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом

18+

AgapovMD.ru © 2012 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова С.А.
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903) 406-40-89,+7(928) 121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика