agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Антифосфолипидный синдром - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Антифосфолипидный (антикардиолипидный) синдром (АФС) - хроническое заболевание, которое ассоциируется с рецидивирующим венозным и/или артериальным тромбозом, привычными выкидышами, тромбоцитопенией и/или аутоиммунной гемолитической анемией при положительных результатах тестов на антифосфолипидные антитела (аФЛ) и/или волчаночный антикоагулянт (ВА). Заболевание может быть самостоятельным (первичный АФС) или связанным с другими аутоиммунными системными заболеваниями, особенно с системной красной волчанкой (СКВ), - вторичный АФС.Шифр по МКБ-10: D68

Менее чем у 1/3 пациентов с СКВ имеются антифосфолипидные антитела, и у 1/3 из них развивается АФС. Почти в 1/3 новых случаев инсульта до 50 лет, у 15% всех пациентов с тромбозом глубоких вен и почти у 10% женщин с привычными выкидышами может присутствовать АФС.

Характерные для заболевания признаки связаны с предтромботическим (или тромбогенным) действием антифосфолипидных антител. Причина появления этих антител неизвестна. Тромбогенные фосфолипидные антитела распознают фосфолипиды обычно в комплексе с плазменным блокатором коагуляции, известным как а2-гликопротеин I (а2-ГП1). Однако нет достаточных сведений о том, имеет ли клиническое значение потенциальное антитромботическое действие а2-ГП1.

По этой причине рассматривается целый ряд плеотропных воздействий фосфолипидных антител на каскадные реакции коагуляции: (а) прямая травма эндотелия и/или уменьшение производства простациклина; (б) активизация эндотелия до прокоагулянтной стадии посредством преходящей экспрессии адгезивных молекул и тканевого фактора (ТФ), запускающего процесс каскада экзогенной коагуляции; (в) активизация тромбоцитов и (г) блокировка функции различных связывающих фосфолипиды белков, которые контролируют коагуляцию (таких как белок С, белок S, антитромбин III или аннексии V).

Возможен тромбоз вен и/или артерий любого калибра.

Признаки, связанные с тромбозом вен:

  • тромбоз глубоких или поверхностных вен;
  • легочные эмболии/легочные инфаркты;
  • нефротический синдром вследствие тромбоза обеих почечных артерий;
  • синдром Бадда-Киари и асцит вследствие тромбоза печеночных вен;
  • тромбоз нижней полой вены;
  • легочная гипертензия вследствие микротромбов в легочных артериолах.

Признаки, связанные с тромбозом артерий:

  • перебральные инфаркты, проявляющиеся инсультами, мультиинфарктной деменцией или короткими эпизодами спутанного сознания;
  • инфаркты миокарда;  •
  • периферическая гангрена;
  • инфаркт кишечника с клиническими признаками перитонита;
  • «слепые пятна» вследствие окклюзии глазной артерии;
  • дисфункция почек вследствие окклюзии крупных, средних и мелких почечных артерий, которая проявляется дисфункцией канальцев и клубочков.

Инфаркты кожи

Наиболее характерным клиническим признаком на коже является ее персистирующая пятнистость, поражающая конечности и туловище и известная как сетчатая «мраморная кожа».Пятнистость акцентируется на холоде, но проявляется также и при обычных температурах окружающей среды. Это явление связано с сосудистым спазмом. Инфаркты кожи проявляются субэпидермальными узлами с эритематозной поверхностью над ними, а также изъязвлениями кожи вследствие инфарктов мелких и средних артерий. Периферическая гангрена - результат тромбоза крупных и средних артерий. Вследствие тромбоцитопении может возникнуть непальпируемая пурпура.

Выкидыши, особенно во II триместре беременности, мертворождение, преждевременные роды также ассоциируются с этим синдромом.

Для постановки диагноза пациент должен удовлетворять как минимум двум критериям (одному клиническому и одному лабораторному) из нижеперечисленных:

1.Клинические критерии

  • артериальный или венозный тромбоз;
  • необъяснимые выкидыши.

2.Лабораторные критерии

  • волчаночный антикоагулянт;
  • антитела иммуноглобулина G (IgG) и/или IgM антикардиолипина (аКЛ).

Антитела к фосфолипиду обычно определяют в ходе иммуноферментного анализа (ELI- SA-тест) с использованием фосфолипидного кардиолилина (аКЛ-антитела) в качестве антигена. Было показано, что кардиолипин является фактором, который в ELISA-тесте лишь стабилизирует истинный антиген, распознаваемый аФЛ-антителами. Этим антигеном является а2-ГП1 (а2-гликопротеин I), а также другие связывающие фосфолипиды белки, которые в избытке присутствуют в сыворотке тестируемого пациента, а также в бычьей сыворотке, используемой в ELISA - тесте в качестве «блокирующего фактора». Недавно были предложены специфические ан- ти-а2-ГП1 - ELISA-тесты для определения специфических анти-а2-ГП1-антител. Высокая анти-а2-ГП1-реактивность сыворотки в этом тесте ассоциируется больше с АФМ, чем с аКЛ-реактивностью. BA-тест измеряет активность аФЛ для блокировки in vitro конверсии протромбина в тромбин, в результате чего удлиняется парциальное тромбопластиновое время (ПТВ). Этот результат не изменяется при добавлении нормальной плазмы. Увеличение ПТВ является мерой BA-активности сыворотки. Другие тесты по измерению ВА-актив- ности - время свертывания с каолином или с ядом гадюки Рассела. Антитела типа ВА распознают главным образом протромбин.

2% всего населения, 50% пожилого населения, 6% беременных женщин, 8% психиатрических пациентов, 30% психиатрических пациентов, принимающих фенотиазины, 60% пациентов со СПИДом и различный процент пациентов с бактериальными или вирусными инфекциями имеют антитела к антикардиолипину. Эти антитела обычно не являются тромбогенными. С другой стороны, даже среди пациентов с АФС уровни аКЛ-антител могут быть негативными в течение длительного времени или в короткий период времени, предшествующий тромбозу. Поэтому следует исключить другие причины тромбоза или ишемии как в отсутствии, так и в присутствии аКЛ-антител . Следует исключить другие причины тромбоцитопении . Другие причины положительной гемолитической анемии по Кумбсу также следует исключить

Другие причины тромбоза и ишемии, которые следует исключить

Атеросклероз

Пожилой возраст, кальцификация клапана аорты, гиперхолестеринемия, сахарный диабет

Системный васкулит

Очаги воспалительного васкулита в биоптатах из пораженных органов

Вегетации сердечного клапана,эндокардит

УЗИ сердца, положительный культуральный анализ

Миксома сердца

УЗИ сердца, хирургическое восстановление, биопсия

Дефицит белков С и S

Очень низкие уровни белков С и S (примечание: снижение уровней белков С и S имеет место при АФС и СКВ с аФЛ-антителами, но он не настолько выражен, как при пульмональном дефиците белков С и S)

Болезнь Бюргера

Обычно мужчины, заядлые курильщики. Биопсия: облитерирующий тромбангиит

Гомоцистииурия

Смещение оптических линз для гомозигот, задержка умственного развития, плохо поддающиеся определению поведенческие изменения. Проба с цианидом - нитропруссидом- простой способ показать возрастающие выделения с мочой веществ,содержащих сульфгидрил

Нефротический синдром

Белок в суточной моче > 3 г (примечание: нефротический синдром может быть и причиной, и результатом тромбоза)

Злокачественность

Поиск новообразований в легких, желудке, поджелудочной железе

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ)

Гемолитическая анемия, фрагментированные, имеющие ядра эритроциты, тромбоцитопеническая лихорадка, заболевание ЦНС от дезориентации до комы и дисфункция почек. ПТВ обычно в норме (примечание: гемолитическая анемия и тромбоцитопения,а также сама ТТП могут быть признаками АФС)

Другие причины тромбоцитопении, которые следует исключить

Идиопатическая тромбицитопеническая пурпура (ИТП)

Антитела к тромбоцитам; большое количество мегакариоцитов в костном мозге (примечание: ИТП может быть признаком АФС)

Системная красная волчанка

АФС может быть признаком СКВ (вторичный АФС). Терапия такая же. Антинуклеарные антитела и антитела к двухспиральной ДНК свидетельствуют в пользу диагноза СКВ

Лейкемии

Анализ периферической крови и исследование костного мозга

Другие причины положительной гемолитической анемии по Кумбсу, которые следует исключить

СКВ

Как описано выше

Прогрессирующая болезнь Ходжкина

Гистологический диагноз


Общие терапевтические рекомендации

Следует избегать веществ, вызывающих тромбоз. Высокие уровни холестерина следует первоначально корригировать диетой, а если это не помогает, назначать препараты, снижающие уровень холестерола. Свой вес пациент должен поддерживать как можно ближе к идеальному. Следует избегать содержащих эстрогены препаратов. Необходимо отказаться от курения. Диабетики должны получать соответствующее лечение. Если пациенту предстоит операция, обязательно назначают профилактическую дозу гепарина, 5000 ЕД 2 раза в день, пока пациент не может сам ходить. В случае вторичного АФС при других системных аутоиммунных заболеваниях необходимо контролировать первичное заболевание.

Рекомендуемые методы лечения

Лечение и профилактика венозных тромботических явлений

Первоначальное лечение - 5000 ЕД гепарина внутривенно, затем 1000-1200 ЕД/ч, предпочтительнее в форме непрерывной инфузии. ПТВ не является подходящим тестом для оценки интенсивности терапии, поскольку ПТВ у пациентов с АФС увеличено. В этом случае можно определить уровни гепарина в плазме. Когда эти уровни достигнут 0,4 ед/мл, обычно через 1-2 дня после начального лечения, можно начинать терапию варфарином. Его следует принимать в течение 2-3 дней параллельно с гепарином, а после этого отдельно. Дозу варфарина подбирают индивидуально со следующей целью: протромбиновое время пациента (ПВ) должно быть настолько высоким, чтобы достигнуть международного уровня нормализации (МУН) > 2,9. МУН рассчитывается как соотношение ПВ (пациента) к среднему нормальному ПВ. Среднее нормальное ПВ - это ПВ, полученное различными лабораториями, исследующими нормальные плазмы при условии, что эти лаборатории используют в качестве реагента тромбопластин, имеющий одинаковый международный показатель чувствительности (МПЧ). Тромботические рецидивы происходят даже при МУН = 2,5; с другой стороны, риск геморрагии возрастает при МУН > 3. Следовательно, некоторые авторы рекомендуют интенсивное лечение при показателях МУН между 2,6 и 3,0, а другие предпочитают более высокие показатели для интенсивного лечения (МУН > 3). Лечение пациентов с АФС в целях профилактики тромботических рецидивов должно проводиться в течение всей жизни.

Лечение и профилактика артериальных тромботических явлений

назначают варфарин при показателях МУН 2,9-3,5. Некоторые авторы добавляют 325 мг аспирина ежедневно, и для профилактики тромботических рецидивов эта комбинация оказалась немного более эффективной, чем один варфарин. Лечение должно продолжаться неопределенно долго.

Лечение кожных проявлений

Мраморная кожа сама по себе не требует лечения. Однако этот признак очень тесно связан с данным синдромом. Пациентов с инфарктами кожи, преходящими ишемическими приступами или болью в животе следует внимательно обследовать на наличие АФС, поскольку раннее, энергичное лечение в данном случае является настоятельно необходимым. Язвы кожи и гангрену следует лечить, применяя интенсивную антитромботическую терапию.

Лечение тромбоцитопении

Слабая тромбоцитопения (количество тромбоцитов 50 000-150 000 в 1 мкл) лечения не требует. При уровне тромбоцитов от 20 000 до 50 000 в 1 мкл существует более высокий риск развития тяжелой тромбоцитопении, и мы рекомендуем назначать преднизолон по 10 мг в день и азатиоприн по 100-150 мг/день. В начале терапии азатиоприном его доза составляет 50 мг вдень в течение 1 нед., затем проводится полный анализ крови и определяют уровень тромбоцитов. Если уровень тромбоцитов и гематокритов в норме, рекомендуется повысить дозу азатиоприна до 100 мг, а затем до 150 мг в день.

Терапевтические мероприятия при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии

В случае тяжелой тромбоцитопении с пурпурой и/или геморрагией рекомендуется 1 г метилпреднизолона в/в в течение 3 дней, а затем 60 мг преднизолона в день, дозу которого снижают в соответствии с клинической картиной. Если лечение метилпреднизолоном неэффективно, назначают внутривенно иммуноглобулин в дозе 0,4 г/кг в день в течение 5 дней. В случае отсутствия ответа на лечение рекомендуется в/в введение циклофосфамида в дозе 0,35 г/м2. Пациентам с тяжелой тромбоцитопенией, которые не реагируют на предыдущие мероприятия, может потребоваться спленэктомия.

Лечение беременных женщин с АФС для профилактики потери плода

Преднизолон по 10 мг в день с гепарином.по 5000 ЕД подкожно 2 раза в день + 80 мг аспирина значительно снижали риск потери плода. Однако в группе женщин, получавших преднизолон, было большее число случаев рождения недоношенных детей. Пациентки, получающие гепарин, должны также получать витамин D - 0,25 мкг 1,1 (OH)2D3 ежедневно и кальций (500 мг ежедневно).

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Внутривенная терапия иммуноглобулином

Хотя эта терапия является одной из признанных стратегий лечения тромбоцитопении, она остается экспериментальным методом, применяемым для предотвращения потери плода. Прием внутрь иммуноглобулина в дозе 0,4 г/кг в день курсами по 4-5 дней рекомендуется в течение всего срока беременности. Назначается также аспирин по 80 мг в день с гепарином или без него, как было описано выше.

Азатиоприн и циклофосфамид

Помогает в лечении тромбоцитопении; свидетельства в пользу того, что эти иммуносупрессивные препараты могут предотвращать тромботические рецидивы, отсутствуют. Некоторые авторы рекомендуют эти препараты дополнительно к полной антитромботической терапии, если, несмотря на проведенные анти- тромботические мероприятия, рецидивы все еще случаются.

  1. Boumpas DJ, Basez S, Klippel JH, Balow E. Intermittent cyclophosphamide for the treatment of autoimmune thrombocytopenia in systemic lupuS erythematosus. Ann Intern Med 1990; 112: 674-7.
  2. Choi CW, Kim BS, Seo JH et al. Response to highdose intravenous immune globulin as a valuable factor predicting the effect of splenectomy in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura patients. Am J Hermatol 2001; 66:197-202.
  3. Harris EN. Management of the antiphospholid syndrome. In: van de Putte LBA, Furst DE, Williams HJ, van Riel PLCM, eds. Therapy of systemic Rheumatic Disorders. New York: Marcel Dekker, 1997: 629-56.
  4. Laskin CA, Bombardieri C, Hannah M et al. Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss. N Engl J Med 1997; 337: 148-52.
  5. Rosove MH, Brewer PMC. Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients. Ann Intern Med 1992; 17: 303-8.
  6. Vlachoyiannopoulos PG, Tsiakou E, Chalevelakis G, Raptis SA, Moutsopoulos HM. Antiphospholipid syndrome. Clinical and therapeutic aspects. Lupus 1993;3:91-6.
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика