agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Буллезный пемфигоид - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Буллезный пемфигоид (bullous pemphigoid) - аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 и BP230) и характеризующееся образованием субэпидермальных пузырей.Шифр по МКБ-10: L12.0

В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с каким-либо провоцирующим фактором. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных препаратов, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями.

Лекарственными препаратами, с которыми может быть связано развитие буллезного пемфигоида, являются пеницилламин, пенициллины и цефалоспорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительныепрепараты, нифедипин. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения вакцины против гриппа, антистолбнячного анатоксина.

Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов - ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после хирургических процедур. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барр) [1-3].

Развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией IgG-аутоантител к белкам BP180 (коллаген XVII типа) и BP230, входящих в состав полудесмосом,которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи.

Согласно данным Федерального статистического наблюдения заболеваемость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 году составила 1,1 случая на 100 000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность - 2,6 случая на 100 000 взрослого населения. Болеют в основном лица пожилого возраста. Среди людей в возрасте старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15-33 случая на 100 000 соответствующего населения в год [4].

Поражение кожи при буллезном пемфигоиде может быть локализованным или генерализованным. Высыпания чаще локализуются на конечностях, животе, в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер. Высыпания у больных буллезным пемфигоидом могут быть полиморфными. Заболевание обычно начинается с появления эритематозных, папулезных и/или уртикароподобных высыпаний, сопровождающихся зудом. Эти высыпания могут существовать в течение нескольких месяцев,после чего появляются пузыри. Пузыри имеют напряженную, плотную покрышку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморрагическое содержимое, располагаются на эритематозном фоне или на видимонеизмененной коже. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии, при отсутствии вторичного инфицирования, быстро эпителизируются, не склоннык периферическому росту. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки поражаются у 10-25% больных. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Степень тяжести буллезного пемфигоида определяется по числу появляющихся пузырных элементов. Буллезный пемфигоид определяют как тяжелый при появлении более 10 пузырей в сутки на протяжении 3 дней подряд, как легкий - при появлении 10 или менее пузырей в сутки [5].

Диагностика буллезного пемфигоида основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении IgG-антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи [6].

При гистологическом исследовании биоптата кожи со свежим пузырем выявляют субэпидермальную полость с поверхностным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря (герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз).

Для выявления IgG-антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи проводится иммуногистохимическое исследование биоптата видимо непораженной кожи больного, при котором обнаруживают линейное отложение IgG и/или C3 компонента комплемента в области базальной мембраны. При необходимости дифференциальной диагностики с приобретенным буллезным эпидермолизом проводится дополнительное иммунофлюоресцентное исследование биоптата кожи, предварительно расщепленного выдерживанием в 1М растворе хлорида натрия в течение 1 суток. Это исследование позволяет выявить отложение IgG в верхней части (покрышке) полости,образовавшейся в зоне дермо-эпидермального соединения.

Дифференцировать заболевание следует с буллезной формой герпетиформного дерматита Дюринга, экссудативной многоформной эритемой, вульгарной пузырчаткой, буллезной токсидермией, приобретенным буллезным эпидермолизом.

цель лечения

  • Достижение ремиссии.
общие замечания по терапии

При назначении и проведении терапии больных буллезным пемфигоидом следует учитывать:

  1. ограничения к применению ряда препаратов у больных пожилого возраста;
  2. возможные сопутствующие заболевания пациента (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, неврологические заболевания);
  3. нежелательные явления, ассоциированные с системной терапией и топической терапией.

Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо проводить измерения артериального давления для контроля состояния сердечно-сосудистой системы и контроль уровня глюкозы в крови.

Во время терапии цитостатиками следует контролировать содержание гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферическойкрови, показатели функций печени и почек, показатели общего анализамочи. При проведении терапии системными глюкокортикостероиднымипрепаратами и иммуносупрессантами также необходимо своевременно выявлять признаки инфекционных заболеваний и осложнений.

Схемы лечения

При буллезном пемфигоиде легкой степени тяжести:

  • клобетазола дипропионат 0,05% 1 раз в день наружно на очаги поражения (B) [5].Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращения появления новых высыпаний и зуда, начала эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортикостероидного препарата (d) [7].

При отсутствии клинического эффекта от терапии топическим глюкокортикостероидным препаратом в течение 1-3 недель:

  • преднизолон перорально в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С). По достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают до 0,1 мг на кг массы тела в сутки. Длительность терапии составляет 4-12 месяцев [6].

При буллезном пемфигоиде тяжелой степени тяжести:

клобетазола дипропионат 0,05% (B) наружно 1 раз в день на очаги поражения [8]. Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортистероидного препарата (d) [6] +преднизолон перорально 0,5-0,75 мг на кг массы тела в зависимости от тяжести состояния. При назначении в суточной дозе менее 0,5 мг на кг массы тела эффективность преднизолона недостаточна [9]. Увеличение дозы преднизолона выше 0,75 мг/кг массы не приводит к повышению эффективности терапии [10]. Постепенное снижение дозы системного кортикостероида начинают через 15 дней после достижения клинического эффекта терапии - прекращение появления новых высыпания и зуда,начало эпителизации эрозий и продолжают в течение 4-6 месяцев до поддерживающей дозы 0,1 мг/кг/сутки. Если пациент находится в состоянии клинической ремиссии в течение 3-6 месяцев, лечение можно прекратить (d) [6].В случае рецидива доза кортикостероидного препарата повышается до первоначального уровня [8].

При необходимости уменьшения дозы системных кортикостероидов назначаются:

  • плазмаферез 8 процедур в течение 4 недель в сочетании с преднизолоном перорально в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела (C) [9],или
  • азатиоприн 2 мг на кг массы тела в сутки в течение 3-4 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) [11]. Назначениеазатиоприна в дозе 100-150 мг перорально в сутки в сочетании с предни-золоном 1 мг на кг массы тела в сутки не приводит к повышению эффективности терапии буллезного пемфигоида по сравнению с монотерапией преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки, но вызывает увеличениечисла нежелательных явлений, связанных с терапией (C) [12].Примечание. В инструкции по медицинскому применению азатиоприна буллезный пемфигоид не включен в показанияк применению препарата,или
  • микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в день (2000 мг в сутки) перорально в течение 6 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы телав сутки (C) [11].Примечание. В инструкции по медицинскому применению микофенолата мофетила буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата,или
  • метотрексат 5-15 мг в неделю перорально или внутримышечно, корректируя дозу в сторону повышения или понижения в зависимости от эффективности и переносимости в сочетании с клобетазола дипропионатом 2 раза в день наружно на всю поверхность тела за исключением лица в течение 3 недель с последующим постепенным снижением суточной дозы клобетазола дипропионата в течение 12 недель, затем - метотрексат 10 мг в неделю в виде монотерапии в течение 4-12 месяцев (C) [13-15],Примечание. В инструкции по медицинскому применению метотрексата буллезный пемфигоид не включен в показанияк применению препарата.,или
  • циклофосфамид перорально 50 мг в сутки, при недостаточной эффективности - 100 мг в сутки (d) [16].Примечание. В инструкции по медицинскому применению циклофосфамида буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата.

Помимо назначения топических кортикостероидных препаратов проводится обработка крупных пузырей и эрозий:пузыри вскрывают проколом и дренируют, оставив покрышку (d) [17, 18]; эрозивные очаги поражения обрабатывают раствором антисептиков:хлоргексидин 0,05-0,2% раствор, мирамистин 0,01% раствор, бриллиантового зеленого 1% спиртовой раствор (d) [19, 20].

показания к госпитализации
  • тяжелое течение буллезного пемфигоида, требующее системной терапии;
  • отсутствие эффекта от проводимого лечения топическими кортикостероидами в амбулаторных условиях;
  • наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.
требования к результатам лечения
  • прекращение прогрессирования заболевания;
  • уменьшение зуда;
  • эпителизация эрозий.
тактика при отсутствии эффекта от лечения

В случае отсутствия эффекта от терапии системными и топическим глюкокортикостероидными препаратами в течение нескольких недель дополнительно назначаются иммуносупрессивные препараты или плазмаферез.

профилактика
  • Методов профилактики не существует.

1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. et al. Interventions for bullous pemphigoid. Cochrane database Syst Rev 2010; 10: Cd002292.

2. Parker S. R., dyson S., Brisman S. et al. Mortality of bullous pemphigoid: anevaluation of 223 patients and comparison with the mortality in the generalpopulation in the United States. J Am Acad dermatol 2008; 59 (4): 582-588.

3. Schmidt E., Zillikens d. Pemphigoid diseases. Lancet 2013; 381: 320-332.

4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et al. Bullous pemphigoid: Etiology,pathogenesis, and inducing factors: Facts and controversies. Clin dermatol2013; 31: 391-399.

5. Joly P., Roujeau J. C., Benichou J. et al. A comparison of two regimens oftopical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid:a multicenter randomized study. J Invest dermatol 2009; 129 (7): 1681-1687.

6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M. F. et al. Management of bullous pemphigoid: the European dermatology Forum consensus in collaboration with theEuropean Academy of dermatology and Venereology. Br J dermatol 2015;172: 867-877.

7. Murrell d. F., daniel B. S., Joly P. et al. definitions and outcome measures forbullous pemphigoid: recommendations by an international panel of experts.J Am Acad dermatol 2012; 66: 479-485.

8. Joly P., Roujeau J. C., Benichou J. et al. A comparison of oral and topicalcorticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J Med 2002; 346(5): 321-327.

9. Roujeau J. C., Guillaume J. C., Morel P. et al. Plasma exchange in bullouspemphigoid. Lancet 1984; 2 (8401): 486-488.

10. Morel P., Guillaume J. C. Treatment of bullous pemphigoid with prednisoloneonly: 0.75 mg/kg/day versus 1.25 mg/kg/day. A multicenter randomized study.Ann dermatol Venereol 1984; 111 (10): 925-928.

11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. A comparison of oral methylpredniso-lone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of bullouspemphigoid. Arch dermatol 2007; 143 (12): 1536-1542.

12. Guillaume J. C., Vaillant L., Bernard P. et al. Controlled trial of azathioprineand plasma exchange in addition to prednisolone in the treatment of bullouspemphigoid. Arch dermatol 1993; 129 (1): 49-53.

13. du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. et al. Combined treatment with low-dose methotrexate and initial short-term superpotent topical steroids in bullous pemphigoid: an open, multicentre, retrospective study. Br J dermatol2011; 165 (6): 1337-1343.

14. Heilborn J. D., Stahle-Backdahl M., Albertioni F. et al. Low-dose oral pulsemethotrexate as monotherapy in elderly patients with bullous pemphigoid.J Am Acad Dermatol 1999; 40: 741-749.

15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J. J. Treatment of bullous pemphigoid by low-dose methotrexate associated with short-term potent topicalsteroids: an open prospective study of 18 cases. Arch Dermatol 2002; 138:1255-1256.

16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J. M. Treatment of bullous pemphigoid with low-dose oral cyclophosphamide: a case series of 20 patients. J Eur Acad DermatolVenereol 2014; 28: 814-818.

17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. et al. Role of the nurse in careof bullous pemphigoid. Rev Infirm 2010; 160: 38-40.

18. Venning V. A., Taghipour K., Mohd Mustapa M. F. et al. British Association ofDermatologists' guidelines for the management of bullous pemphigoid 2012.Br J Dermatol 2012; 167: 1200-1214.

19. Милявский А. И., Кривошеин Ю. С., Логадырь Т. А., Винцерская Г. А.Эффективность мирамистина в дерматовенерологии. Вестн дерматолвенерол 1996; (2): 67-69.

20. Привольнев В. В., Каракулина Е. В. Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции. Клин микробиол антимикроб химио-тер 2011; 13 (3): 214-222.

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика