agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Плоскоклеточная карцинома кожи - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Плоскоклеточная карцинома кожи (плоскоклеточная эпителиома, спиноцеллюлярная карцинома,рак кожи плоскоклеточный,спиналиома) - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпидермальных кератиноцитов, которая характеризуется деструктивным ростом и метастазированием главным образом через лимфатическую систему.Шифр по МКБ-10: C44.9

Она встречается реже, чем базально-клеточная карцинома (соотношение 1 к 5), а общая заболеваемость среди лиц европейской расы составляет 20-200 на 100 000 населения в год с большими колебаниями в разных географических зонах.Известны несколько предрасполагающих и/или патогенетических факторов развития этой опухоли, включая ультрафиолетовое облучение (УФ), хронические воспалительные процессы в коже, химические канцерогены, иммуносупрессию и вирусные инфекции.

Описательные исследования показывают, что заболеваемость ПКК максимальная в популяциях, где воздействие солнца и эпидермальная трансмиссия солнечного облучения высокие, причем заболеваемость удваивается с каждым приращением 8-10° географической широты и достигает самого высокого показателя на экваторе. Лица со светлой кожей, особенно те, кто легко получает солнечные ожоги и плохо загорает, определенно подвержены более высокому риску. Этот факт предполагает явную связь ПКК с хроническим многократным воздействием солнечного облучения.

Аналитические эпидемиологические исследования подтверждают тот факт, что в окружающей человека среде УФ-компонент солнечного света является основной детерминантой рака кожи и ассоциированных с ним изменений, причем свидетельства причинной связи между кумулятивным воздействием солнца и ПКК, актиническими кератозами, а также фотоповреждением кожи достаточно прямолинейны. В дополнение к эпидемиологическим данным имеются молекулярные свидетельства о связанных с УФ механизмах канцерогенеза, таких как УФ-специфические мутации ДНК у генов-супрессоров опухоли. Полагают, что с возрастанием УФ-облучения в результате истончения озонового слоя заболеваемость раком кожи будет увеличиваться до тех пор, пока изменения в поведении человека с целью уменьшения воздействия на него солнечного облучения не повлияют на предсказанный рост.

В США сообщалось о повышенном риске ПКК у пациентов, получающих длительную ПУВА-терапию. По нашим сведениям, нет документальных свидетельств о спонтанном возникновении злокачественного процесса, который был бы вызван непосредственно ПУВА-терапией. Однако принципы связанного с УФ канцерогенеза четко указывают на то, что повреждение кожи является постоянным и что многократное воздействие УФ оказывает биологический эффект в соответствии с кривой ответа на кумулятивную дозу облучения. Заболеваемость ПКК, как и другими злокачественными опухолями, значительно повышена у пациентов с иммунодефицитом. У реципиентов органов-трансплантатов (почек, сердца и др.) наблюдается повышенная частота злокачественных опухолей, включая ПКК.

Циклоспорин А, прототип иммуносупрессивного препарата, может приводить к повышению заболеваемости ПКК, особенно в ассоциации с ПУВА-терапией.

ПКК может развиваться de novo, хотя это происходит нечасто. Действительно, хроническая травма кожи является важным сопутствующим фактором в развитии заболевания. ПКК почти исключительно возникает на хронически травмирующейся коже либо непосредственно, либо через предраковые очаги. К ним относятся актинические кератозы (часто, однако с относительно низким злокачественным потенциалом, который оценивается в 5- 10%>, ожоговые рубцы и хронический лучевой дерматит (последний особенно при вызванных облучением кератозах, причем потенциал злокачественной трансформации возрастает до 30%), обыкновенная волчанка или рубцы хронической дискоидной красной волчанки, склеротический и атрофический лишай и хронические язвы голеней.

Воздействие химических канцерогенов (мышьяка, полициклических ароматических углеводородов) предрасполагают к развитию ПКК кожи. В этом случае карциномы in situ (болезнь Боуэна, эригроплазия Кейра, злокачественная лейкоплакия), как правило, предшествуют инвазивной ПКК. Папилломавирусы человека, вероятно, играют определенную роль в этиологии некоторых ПКК.

Наиболее распространенные локализации поражения - лицо, шея, дорсальная поверхность кистей и нижняя губа. Типичные очаги представляют собой затвердевший, плотный, приподнятый узел телесного, розового или красного цвета, который может быстро прогрессировать при развитии некроза и обширного изъязвления. На губах или половых органах признаком заболевания может быть трещина или небольшая эрозия либо язва, которая не заживает и время от времени кровоточит. По мере развития изъязвления очаг может покрываться коркой или иметь шершавую зернистую поверхность, которая легко кровоточит. Границы уплотнения обычно нечеткие.

В целом эти очаги имеют двоякое клиническое течение: либо они развиваются в форме избыточного, напоминающего цветную капусту образования, либо прогрессируют как инвазивная опухоль с инфильтрацией в соседние ткани. В первом случае ПКК более дифференцирована и ее тенденция к метастазированию ниже. При втором варианте опухоль менее дифференцирована и имеет более высокую тенденцию к метастазированию. Четко ограниченные опухоли могут иметь гиперкератотическую покрышку.

ПКК. большей частью распространяется прежде всего в регионарные и лишь затем в отдаленные лимфатические узлы и/или внутренние органы. Лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Затем опухоль инва- зирует в окружающие ткани и становится стойкой.

Частота метастазов при ПКК существенно колеблется и составляет от 5 до 40% в зависимости от степени дифференцировки опухолевой ткани (в случае ПКК слизистых оболочек прогноз хуже), гистологического типа, размера, глубины и ассоциированной иммуносупрессии. Местно рецидивирующие опухоли имеют более высокую степень метастазирова- ния.

5-летний срок до наступления рецидива после эксцизии первичных кожных очагов низкого риска встречается в 8% случаев, однако при крупных очагах (>2 см в диаметре) рецидивируют до 15% (в 2 раза выше, чем при малых очагах), при этом вероятность распространения метастазов в 3 раза больше.

Для определения степени инвазии опухоли (местная, регионарная или отдаленная) необходима процедура определения стадийности опухоли: клинический осмотр, рентгенография, УЗИ, КТ-сканирование или ядерно- магнитный резонанс.

Диагноз ПКК в типичных случаях устанавливается легко, однако в некоторых случаях могут возникнуть трудности. Гистологическое исследование обязательно для подтверждения клинического диагноза, оно может дать полезную информацию для выбора соответствующего лечения, например, хирургическое или злектродиссекация + кюретаж для хорошо дифференцированных опухолей, хирургическое или лучевая терапия для плохо дифференцированных очагов.

Гистологически ПКК представляет собой неправильной формы массы эпидермальных клеток, которые прорастают в дерму. Инвази- рующие опухолевые массы состоят из нормальных и анапластических, эозинофильных плоских клеток в различных пропорциях. Чем более злокачественной является опухоль, тем меньше кератинизация и выше число атипичных плоских клеток. Атипичность плоских клеток выражается большой вариабельностью их размеров и клеток, гиперплазией и гиперхромазией ядер, кератинизацией отдельных клеток и наличием атипичных митотических фигур. Прогноз при периневральной и/или лимфогенной инвазии плохой.

ПКК необходимо дифференцировать с кератоакантомой, базально-клеточной карциномой, актиническим и себорейным кератозом, бородавчатой дискератомой, псевдоэпителио- матозной гиперплазией эпидермиса, амеланотической злокачественной меланомой и опухолью из клеток Меркеля.

Общие терапевтические рекомендации

Цель лечения ПКК проста - устранить заболевание и обеспечить наилучший функциональный и косметический результат. Основные признанные методы лечения - хирургия, лучевая терапия, электрохирургия, криохирургия и химиотерапия. Выбор зависит от характеристик опухоли, а именно - локализации, формы, размера, инвазии в более глубокие ткани, гистологической картины, степени дифференцировки, а также от индивидуального знакомства врача с методикой лечения и его опыта в этой области. По опубликованным в литературе данным, 5-летнее безрецидивное течение при различных методах лечения отмечается в 2-53% случаев.

  • В настоящее время хирургическое вмешательство является, вероятно, наиболее подходящим методом лечения ПКК. Однако во многих странах для лечения ПКК широко используется лучевая терапия.
  • Электрохирургия и кюретаж используются альтернативно для разрушения опухоли с захватом пограничного участка клинически неповрежденной кожи. Этот процесс может повторяться несколько раз. Однако таким образом невозможно получить образец ткани для проведения гистологического исследования, чтобы оценить, полностью ли удалена опухоль. Эта модальность лучше подходит для малых (менее 1 см) поверхностных опухолей низкого риска.
  • Криохирургия может применяться при малых ПКК, если пациент отказывается от других хирургических мероприятий или если таковые ему противопоказаны из-за наличия заболеваний е повышенной кровоточивостью.
  • Системная химиотерапия (чаще всего блео- мицином) может применяться при невозможности радикальной эксцизии или в качестве предопсративной процедуры для уменьшения опухолевой массы, а также при метастазирую- щих опухолях. В отдельных случаях используют полихимиотерапию.
  • При лечении метастазов могут применяться лучевая терапия, диссекция лимфатических узлов или комбинация этих методов.

Рекомендуемые методы лечения

В настоящее время отсутствует консенсус по поводу оптимальной процедуры для лечения ПКК. В целом придерживаются мнения, что ПКК следует лечить хирургическим путем.

Хирургическая эксцизия применяется как при первичных, так и при рецидивирующих очагах. Это лечение выбора, когда опухоль прорастает в хрящевую или костную ткань. Преимуществами этого метода являются возможность гистологической оценки хирургических границ и быстрое заживление. Трудно точно определить, какая часть нормальной ткани должна быть включена в пределы эксцизии. У опытных хирургов развивается особое чутье при принятии такого решения, которое основано на их знании конкретного вида опухоли и опыте подобных эксцизий (когда их оценка безопасной границы эксцизии была подтверже на или, наоборот, оказалась неверной, исходя из заключения патолога или возникновения местного рецидива). Кроме того, на объем эксцизии нормальной ткани влияет анатомическая локализация. Очевидно, что граница может быть шире в том участке, где имеется достаточно свободной ткани и уже там, где при более радикальной эксцизии пришлось бы пожертвовать жизненно важными структурами и вызвать серьезную дисфункцию или косметический дефект. Рекомендуется, однако, полоска шириной 4-6 мм (в зависимости от локализации, размера и глубины опухоли) вокруг определяемой клинически границы очага.

Хирургия по Мохсу признана как оптимальная методика, обеспечивающая высокую степень излечения при ПКК лица. Однако после резекции, требуется тщательно спланированная реконструкция, чтобы достичь хорошего косметического результата при наличии дефектов, особенно если они обширны. Если для малых очагов достаточно лоскутной реконструкции, более крупные дефекты часто закрывают методом тканевого растяжения. Тем не менее степень рецидивов после хирургического вмешательства по Мохсу ниже’ чем при других хирургических методиках. Микрографическая хирургия по Мохсу должна быть методом первого выбора при неполностью удаленной или рецидивирующей ПКК, а также первичной ПКК высокого риска по клиническим и гистологическим признакам: размер >2 мм, изъязвление, низкая дифференцировка, анатомическая локализация, быстрый рост, инвазия в более глубокие ткани, периневральное и/или лимфогенное распространение.

Даже если ПКК чувствительна к лучевой терапии, ее предпочитают только тогда, когда другие методики применить нельзя (пожилые пациенты, локализация на голове и шее, низкая дифференцировка), а также для паллиативного лечения неоперабельных опухолей. Фракционное облучение предпочтительнее, чем просто высокая доза.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

ПКК кожи не так чувствительна, как базально-клеточный рак, к фотодинамической терапии (ФДТ) посредством 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК) или производных гематопорфирина. Средняя степень полного ответа составляет около 70%. Это объясняется не только нечувствительностью опухоли к ФДТ, но скорее недостаточной концентрацией сенсибилизатора в ткани-мишени, а также плохим проникновением света. В этом отношении новые препараты, такие как бензопорфирин производное монокислотное кольцо А (BPD-MA), олова этил этиопурпурин (SnET2) и N-аспартил-хлорин-б (NPe6) могут дать обнадеживающие результаты, поскольку обладают хорошей избирательностью к опухолевым клеткам и активируются более глубоко проникающими волнами (660-690 нм). Пока ФДТ считается новым подходом. Большое количество недавно созданных фотосенсибилизаторов ясно указывает на их практическое применение в будущем. Проникновение местно наносимых веществ можно улучшить, используя более совершенные основы, липо- сомальные формулы, производные сложных эфиров. Комбинация ФТД с хирургическими методами может повысить степень излечения и улучшить косметические результаты. Все вышеупомянутые аспекты показывают, что ФТД является многообещающим для лечения ПКК и имеет хороший потенциал для дальнейшего развития.

  1. Alam М, Rather D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med 2001; 344: 975-83.
  2. Bernstein SC, Lim KK, Brodland DG et al. The many faces of squamous cell carcinoma. Dermatol Surg 1996; 22(3): 243-54.
  3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH et al. Dermatology. Berlin: Springer-Wrlag, 1991.
  4. Ceburkov O, Gollnickc H. Photodynamic therapy in dermatology. Eur J Dermatol 2000; 10: 568-76.
  5. Green A, Whiteman D, Frost C et al. Sun explosure, skin cancers and related skin conditions. J Epidemiol 1999; 9(6 Suppl.): S7-13.
  6. Hodkinson DJ, Lam Q, Expansion techniques after Mohs’surgery on the face. Austratas J Dermatol 2001; 42(1): 9-14.
  7. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1983.
  8. Peng Q, Warloe T, Berg К et al. 5-Amino-levulinic acid-based photodynamic therapy. Cancer 1997; 79: 2282-308.
  9. Roseeuw D, Katsambas AD. Squamous cell carcinoma. In: Katsambas AD, Lotti TM, eds. European Handbook of Dermatological Treatments. Berlin: Springer, 1999.
  10. Stem RS, Laid N, Melski J et al. Cutaneous squamous cell carcinoma in patients treated with PUVA. N Engl J Med 1984; 310: 1156-61.
  11. Van De Kerkhof PCM, De Rooij MJM.’Multiple squamous cell carcinomas in a psoriatic patient following high-dose photochemotherapy and cyclosporine treatment: response to long-term acitrein maintenance. Br J Dermatol 1997; 136: 275-8.
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика