В большинстве случаев развитие многоформной эритемы связано с герпетической инфекцией,но также возможно развитие заболевания под влиянием вирусов гепатитов В и С, Эпштейна -Барра, аденовирусов, mycoplasma pneumonia, бактериальных и грибковых микроорганизмов.Причинами заболевания могут являться прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллины, барбитураты, аллопуринол, фенилбутазон).В основе лежат токсико- аллергические реакции с образованием
иммунных комплексов и отложением IgM
и СЗ- комплемента в сосудах дермы.
Такие же высыпания встречаются при системных заболеваниях (саркоидоз, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, лимфома, лейкоз),системной красной волчанке (синдром Роуэлла) и как проявление паранеоплазии.Идиопатическая полиморфная экссудативная эритема наблюдается более чем у половины больных.
Заболевание наблюдается у пациентов всех возрастов,
но чаще - у подростков и молодых людей. Среди больных преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет 3:2). Примерно в 30% случаев заболевание рецидивирует. В детском возрасте встречается нечасто (20% случаев).
Клиническая картина характеризуется острым началом. Заболевание часто начинается с продромальных явлений (повышение температуры тела, недомогание, боли в мышцах и суставах, боль в горле).
После продромального периода толчкообразно (в течение 10-15 суток и более) появляются полиморфные высыпания на коже - эритемы, папулы,пузырьки.
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:
Легкая простая (папулезная) форма
Первичными морфологическими элементами являются гиперемические пятна (эритемы), папулы и пузырьки. Папулы округлой формы с четкими границами, величиной от 0,3 до 1,5 см, красно-синюшного
цвета, плоские, плотные при пальпации, склонные к центробежному ростус западением центральной части.По периферии папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает
цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или
«бычьего глаза».Характерны мишеневидные очаги менее 3 см в диаметре с четко очерченными краями, в структуре которых выделяют три различные зоны:
- центральный диск темной эритемы или пурпуры, который может стать некротическим или трансформироваться в плотную везикулу
- кольцо пальпируемого бледного отечного участка
- наружное кольцо эритемы.
Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Патологические элементы склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг. Пузырьки округлой формы, небольшие, плоские, имеют толстую покрышку, наполнены опалесцирующей жидкостью, расположены, как правило, в центре папул.
Вторичными морфологическими элементами являются эрозии, корки, чешуйки, гиперпигментные пятна, не имеющие клинических особенностей.
Высыпания обычно появляются внезапно, располагаются чаще по периферии, симметрично на коже тыльной поверхности стоп и кистей, ладонях,разгибательных поверхностях предплечий и голеней, красной кайме губ с образованием корочек, слизистой оболочке полости рта, реже
- на шее и туловище. Нередко избирательно поражаются только кисти.Поражение глаз и гениталий наблюдается реже.На слизистых оболочках могут образовываться пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий.Разрешение высыпаний продолжается в течение 2-3 недель, не оставляя рубцов. Пигментные пятна, появляющиеся на месте бывших папул, отличаются желтовато-коричневой окраской.
Везикулобуллезная форма
Везикулобуллезная форма занимает промежуточное положение между папулезной и тяжелой буллезной формой. Очаги представлены эритематозными бляшками с пузырем в центре и кольцом пузырьков по периферии. Часто в процесс вовлечены слизистые оболочки.
Тяжелая буллезная форма
При тяжелой буллезной форме (синдроме Стивенса–Джонсона) начало острое, иногда с продромальными явлениями. Поражаются кожа, глаза, слизистые оболочки полости рта, половых органов, перианальная область; развиваются бронхиты, пневмонии. На слизистой оболочке полости рта возникают обширные пузыри с образованием эрозий, которые покрываются массивными геморрагическими корками. Характерно развитие катарального или гнойного конъюнктивита, на фоне которого иногда
могут появляться пузырьки.
Нередко развиваются
изъязвление роговицы, увеиты и панофтальмиты с потерей зрения. Поражение слизистых оболочек гениталий у мужчин приводит к нарушению мочеиспускания с возможным вовлечением в процесс мочевого пузыря. Отмечают пятнисто-папулезные высыпания или пузыри на коже, реже - пустулы, значительные по размерам и количеству. Период высыпаний составляет 2–4 нед. Кожный синдром сопровождается лихорадкой, пневмонией, нефритом, диареей, полиартритом и др. Иногда присоединяются паронихии и отит.
Без лечения летальность при синдроме
Стивенса–Джонсона достигает 5–15%. При всех вариантах многоформной экссудативной эритемы отмечается тенденция к рецидивам
Диагностика типичной многоформной эритемы основывается на данных анамнеза заболевания и характерной клинической картине. Отклонения в лабораторных показателях - повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз - наблюдаются при тяжелом течении заболевания.
В случае затруднений в диагностике проводят гистологическое исследование биоптата кожи. При гистологическом исследовании наблюдаются отек сосочкового слоя, инфильтрация дермы различной интенсивности. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. В базальных клетках эпидермиса наблюдается вакуольная дистрофия. В некоторых участках клетки инфильтрата могут проникать в эпидермис и в результате
спонгиоза образовывать внутриэпидермальные пузырьки. Вакуольная дистрофия и выраженный отек сосочкового слоя дермы могут приводить к образованию субэпидермальных пузырей.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с узловатой эритемой, кольцевидной эритемой Дарье, токсидермиями, вторичным сифилисом, синдромом Свита, пузырными дерматозами, системной красной волчанкой, герпетическим стоматитом, болезнью Кавасаки, уртикарным васкулитом, эрозивной формой красного плоского лишая.
- Узловатая эритема отличается от многоформной экссудативной эритемы характером высыпаний - в виде болезненных при пальпации узлов ярко-красного цвета, который изменяется по типу «цветения синяка» (а не пятен, что легко установить при пальпации), без характерного для многоформной экссудативной эритемы западения в центре элементов, локализующихся преимущественно на передней поверхности голеней.
- При фиксированной эритеме наблюдаются единичное или немногочисленные пятна, нет признаков ириса или мишени
- Центробежная эритема Дарье характеризуется эксцентрично растущими розовато-желтыми пятнами со светлым центром и отечным краем в виде шнура.
- При синдроме Роуэлла наряду с высыпаниями многоформной экссудативной эритемы присутствуют другие симптомы системной красной волчанки - эритема открытых участков кожи, капилляриты ладонной поверхности пальцев, артралгия, миалгия, лихорадка, недомогание.
- Ознобление сходно с идиопатической формой экссудативной многоформной эритемы по характеру течения (рецидивы, сезонность), локализации очагов поражения на коже дистальных отделов конечностей, но отличается характером морфологических элементов сыпи. При озноблении в отличие от многоформной экссудативной эритемы наблюдаются нерезко ограниченные эритематозные пятна и узелки без характерного для экссудативной многоформной эритемы западения в центре, сопровождающиеся зудом,
который усиливается при
переходе больного в теплое помещение.
цели лечения
- уменьшение тяжести общеинфекционных симптомов и высыпаний;
- сокращение срока госпитализации;
- предупреждение возможных осложнений.
показания для госпитализации
- тяжелое течение;
- отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
Схемы леченияНаружная терапия
1. Растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, фукорцин,бриллиантовый зеленый) применяются для обработки эрозий.
2. Глюкокортикостероидные препараты :
- метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 2 недель,или
- гидрокортизона бутират 0,1% 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 2 недель,или
- бетаметазона валерат 0,1% 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 2 недель.
3. Комбинированные глюкокортикостероидные препараты + антибактериальные препараты :
- бетаметазона валерат + гентамицина сульфат 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 2 недель.
Системная терапия1. При вторичном инфицировании или ассоциации с mycoplasma pneumoniae показаны системные антибактериальные препараты:
- эритромицин , таблетки 0,5-1,0 г перорально 3 раза в сутки в течение 2 недель.
2. Антигистаминные препараты :
- хлоропирамин 25 мг перорально или внутримышечно 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней,или
- мебгидролин 0,1 г перорально 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, или
- хифенадин 20-50 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней, или
- клемастин 1 мг перорально 2-3 раза в сутки или внутримышечно в течение 7-10 дней, или
- диметинден 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, или
- лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, или
- цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, или
- левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.
3. Глюкокортикостероидные препараты системного действия назначаются при тяжелой форме :
- преднизолон 30-50 мг в сутки перорально или 0,5-1 мг на кг массы тела с постепенным снижением дозы в течение 2 недельили
- дексаметазон 4-8 мг в сутки перорально .
При регрессе высыпаний дозу глюкокортикостероидных препаратов постепенно снижают до полной отмены.
4. При ассоциации с вирусом простого герпеса назначают один изпротивовирусных препаратов:
- ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5-7 дней , или
- валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-10 дней , или
- фамцикловир 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней .
В случае торпидного течения рекомендуется профилактическое, противорецидивное, превентивное лечение: ацикловир 400 мг перорально 2 раза в сутки длительными курсами.
5. У больных без ассоциации с инфекцией простого герпеса возможно использование дапсона 100-150 мг в день , гидроксихлорохина 200-400 мг в день или азатиоприна 100-150 мг в день .
Лечение детей
У детей раннего возраста с обширными поражениями слизистой полости рта необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости в организм,проводить инфузионную терапию.
требования к результатам лечения
- клиническое выздоровление;
- предупреждение развития рецидивов.
профилактикаКурсовой прием противовирусных препаратов, особенно в весенний период, снижает вероятность рецидивов болезни, обусловленных вирусом простого герпеса.