agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Эритема узловатая - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Эритема узловатая - это приобретенное острое или хроническое заболевание, которое характеризуется наличием глубоких эритематозных болезненных узлов, типично расположенных на разгибательных поверхностях нижних конечностей. Шифр по МКБ-10 : L52

ЭУ поражает лиц всех рас и обоего пола, генетически не наследуется.ЭУ является идиопатическим заболеванием. Предположение о том, что ЭУ - кожное проявление иммунного ответа, все еще требует уточнений. ЭУ можно рассматривать как реакцию, возникшую в результате ряда причин. Считается, что эту реакцию опосредуют иммунные механизмы, а развивается она в ответ на различные антигенные стимулы: вирусные, бактериальные (стрептококки), микобактериальные, глубокие грибковые инфекции (кокцидиоидоз и бластомикоз), саркоидоз, лимфомы, воспалительные заболевания кишечника и лекарства (особенно оральные контрацептивы и, возможно, галогены). Часто основным заболеванием при этом является иерсиниозная инфекция. Типичный патогенетический механизм в этом случае представляет собой иммунный ответ организма-хозяина на циркулирующие иммунные тела. При этом могут возникать иммунные комплексы, которые способствуют развитию ЭУ. При воспалительных заболеваниях кишечника ЭУ является результатом повышенной проницаемости кишечника для эндо- и экзогенных антигенов. ЭУ может быть и результатом нарушенной функции клеточного иммунитета. Недавние исследования показали разницу в использовании p-цепи вариабельного домена молекул Т-клеточного рецептора при ЭУ, ассоциированной с воспалительным заболеванием кишечника, что предполагает потенциальную роль суперантигенов. ЭУ может также вызываться лучевой терапией. Продукты распада раковых клеток, разрушенных облучением, могут активировать циркулирующие антитела и комплемент, что способствует образованию иммунных комплексов и, следовательно, запуску соответствующей реакции.Лучевая терапия, как известно, активизирует еще некоторые реактивные дерматозы.

ЭУ представляет собой септальный гранулематозный панникулит. Острая форма проявляется в виде красных болезненных узлов на передней поверхности голени, которые разрешаются в течение нескольких недель. Она может сопровождаться лихорадкой и болями в суставах. Ангина, диарея, периодические боли в животе, гепатит или туберкулез в анамнезе могут указывать на причину заболевания.При хронической форме подкожные, неболезненные узлы сливаются в бляшки с разрешением в центре и персистируют в течение нескольких месяцев.Описан также хронический вариант ЭУ, который назван «подострым узловатым мигрирующим панникулитом» (болезнь Вилановы).

Для постановки диагноза ЭУ, как правило, достаточно клинических данных. Биопсия кожи показывает септальный панникулит и помогает исключить лобулярный панникулит, узловатый васкулит и узелковый периартериит. Биоптат берут из центрального участка очага и достаточно глубоко, чтобы захватить подкожную жировую ткань.

Индуративная эритема (болезнь Базена) отличается от ЭУ клинически и характеризуется наличием рецидивирующих групп фиолетовых узелков на задней поверхности нижних конечностей, часто имеются чувствительность к туберкулину и реакция на противотуберкулезные препараты. Поверхностный мигрирующий тромбофлебит можно ошибочно принять за ЭУ. При ЭУ с тяжелым поражением сосудов в гистологической картине следует исключить возможность кожного узелкового периартериита.

Общие терапевтические рекомендации

  • При ЭУ рекомендуется постельный режим, что может привести к спонтанному разрешению заболевания в течение сравнительно короткого периода времени. Поскольку ЭУ разрешается самостоятельно, самым важным является идентификация и лечение провоцирующей заболевание причины.
  • В целом ЭУ является сравнительно распространенным состоянием и чаще всего доброкачественным. Как правило, диагноз ставят клинически. Лечение носит главным образом симптоматический характер и состоит в соблюдении постельного режима и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и йодида калия. Поскольку заболевание разрешается самостоятельно, основной проблемой является идентификация и лечение причины этого состояния.

Лечение острой ЭУ

Йодид калия (препарат, состоящий из 76% йода и 23% калия) является лечением выбора.После попадания внутрь йодид калия быстро всасывается в пищеварительном тракте и распределяется по межклеточному пространству. Йод концентрируется в щитовидной железе, а также в других тканях, таких как слюнные железы, слизистая оболочка желудка и молочная железа.Йодид калия может оказывать свое действие достаточно быстро, так что бывает легко оценить эффективность лечения. Препарат назначают внутрь по 300 мг 3 раза в день. Полная ремиссия очагов происходит за 10-14 дней после назначения лекарства, особенно если препарат начинают принимать сразу после начала заболевания. Самый лучший ответ наблюдают у пациентов с ЭУ, которая ассоциируется с системными симптомами, такими как лихорадка, боли в суставах и присутствие С-реактивного белка. Иногда бывают тошнота и рвота, но обычно при этом нет необходимости прекращать лечение. Нежелательные кожные реакции могут включать эритематозные, пурпуроподобные, уртикарные, акнеформные, узловатые, пустулезные и вегетативные очаги. Кроме этих довольно незначительных побочных эффектов, могут быть более существенные побочные реакции у беременных женщин и у пациентов с заболеваниями почек и щитовидной железы в анамнезе. Сообщалось о развитии выраженного гипотиреоидизма вторично к экзогенному приему йодида. Блокировка органического его связывания в щитовидной железе при избытке йодида, результатом которой является прекращение синтеза тиреоидных гормонов, известна как эффект Вольфа-Чайкоффа (Wolf- Chaikoff).

Механизм, посредством которого йодид калия оказывает свое действие при ЭУ, не выяснен. Одна из гипотез предполагает, что йодид калия может вызывать высвобождение гепарина из тучных клеток, а гепарин, в свою очередь, подавляет клеточный иммунитет. Лекарство может также модулировать функцию нейтрофилов, подавляя производство перекиси водорода и гидроксильных радикалов. Эти промежуточные продукты кислорода являются до такой степени реактивными, что могут повреждать ткань. Йодид калия, препятствуя производству промежуточных продуктов кислорода, осуществляет защиту ткани от повреждения вследствие самоокисления.

  • При острой ЭУ независимо от ее этиологии рекомендуются постельный режим и йодид калия.
  • В случае острой ЭУ с лихорадкой и артралгиями проводится лечение колхицином в дозе 1 мг/день в течение 1 мес.
  • ЭУ может предполагать наличие саркоидоза. У 80% пациентов саркоидоз разрешается спонтанно, и терапия бывает показана редко. Лечение ЭУ при этом проводится такое же, как при острой несимптоматической ЭУ, как описано выше.
  • ЭУ как симптом инфекций ЖКТ лечат эритромицином в дозе 250 мг 4 раза в день в течение 4-6 нед.
  • ЭУ, вызванная грибковой инфекцией, особенно керионом волосистой части головы, реагирует на гризеофульвин, который назначают на период 6 нед.
  • ЭУ, косвенно вызванная оральными контрацептивами, часто регрессирует при прекращении их приема.
  • Острые формы гепатитов В и С иногда ассоциируются с ЭУ. Узлы обычно медленно разрешаются после острой фазы заболевания. Сообщалось о тесной связи между вакцинацией от гепатита В и возникновением ЭУ, причем очаги исчезали спонтанно.

Лечение хронической ЭУ

ЭУ является изнурительным хроническим заболеванием, для которого было предложено много вариантов лечения, но ни один из них не является универсально эффективным. Хотя пациенты быстро реагируют на кортикостероиды, риск их хронического применения вынуждает к поискам альтернативного подхода.

В хронических случаях ЭУ часто не реагирует на большие дозы аспирина, но может драматически отвечать на противовоспалительное действие индометацина в дозах 100-150 мг/день. Подавление ЭУ индометацином связано с блокировкой активности синтеза простагландина в подкожной жировой ткани, что влияет как на клеточный, так и на гуморальный иммунный ответ.

Хроническую ЭУ можно также успешно лечить напроксеном. Однако индометацин превосходит системные кортикостероиды и, возможно, имеет также преимущества над другими, менее мощными нестероидными противовоспалительными препаратами.

Гидроксихлорохин является эффективной и безопасной альтернативной терапией для некоторых пациентов с ЭУ в дозе 200 мг 2 раза в день, которую затем снижают до 200 мг 1 раз в день в течение 4 мес.

Лечение лепрозной ЭУ

Талидомид рекомендуется в настоящее время как терапия первой линии для лечения лепрозной ЭУ. Sheskin проанализировал данные о 4522 случаях лепрозной ЭУ и обнаружил эффективность препарата в 99%, хотя талидомид не оказывает прямого действия на Mycobacterium leprae. Разрешение лепрозной ЭУ происходит через 24-48 ч после начала терапии талидомидом. Также сообщалось о благоприятном воздействии препарата на реактивный полиневрит при лепрозной ЭУ.Лепрозная ЭУ ассоциируется с повышенными уровнями ФНО-а и интерферона-у. После терапии талидомидом уровень ФНО-а в сыворотке пациентов снижался, уменьшалось и количество хелперных Т-клеток. Талидомид известен своим ингибирующим действием на ФНО-а. Оптимальной дозой для получения быстрого эффекта при лепрозной ЭУ является 400 мг/день при последующей поддерживающей терапии в дозе 100 мг/день. Продолжительность лечения колеблется от нескольких недель до нескольких лет.Сообщалось также об эффективности замещения плазмы при лепрозной ЭУ и отсутствии рецидивов. Этот метод применяли, когда традиционные способы лечения не давали эффекта.

  1. Alloway JA, Franks LK. Hydroxychloroquine in the treatment of chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1995; 132: 661-2.
  2. Barnhill RL, McDougall AC. Thalidomide use and possible mode of action in reactional lcpromatous leprosy and in various other conditions. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 317-23.
  3. Barton Sterling J, Heymann WR. Potassium iodide in dermatology. A 19th century drug for the 21st century. Uses, pharmacology, adverse effects, and contraindications. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 691-7.
  4. Fearfield LA, Bunker CB. Radiotherapy and erythema nodosum. Br J Dermatol 2000; 142: 189.
  5. Heymann WR. Potassium iodide and the Wolff-Chaikoff effect: relevance for the dermatologist. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 490-2.
  6. Honma K, Saga K, Onodera H, Takahashi M. Potassium iodide inhibits neutrophil chemotaxis. Acta Dermatol Venerol 1990; 70: 247-9.
  7. Klausner JD, Freedman VH, Kaplan G. Thalidomide as an anti-TNFa inhibitor: implications for clinical use. Clin Immunol Immunopathol 1996; 81: 219-23.
  8. Lehman CW. Control of chronic erythema nodosum with naproxen. Cutis 1980; 26: 66-7.
  9. Ochonisky S, Revuz J. Thalidomide use in dermatology. Eur J Dermatol 1994; 4: 9-15.
  10. Sheskin J. The treatment of lepra reaction in lepromatous leprosy. Fifteen years experience wiyh thalidomide. Int J Dermatol 1980; 19: 318-22.
  11. Takagawa S, Nakamura S, Yokozeki H, Nishioka K. Radiation-induced erythema nodosum. Br J Dermatol 1999; 140:372-3.
  12. Tseng S, Pak G, Washenik K, Pomeranz MK, Shupack JL. Rediscovering thalidomide: a review of its mechanism of action, side effects and potential uses. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 969-79.
  13. Ubozy Z, Persellin RH. Suppression of erythema nodosum by indomethacin. Acta Dermatol Venerol 1982; 62: 265-6.
дополнительно по этой теме на сайте
Васкулиты (ангииты) кожи
Шамберга болезнь
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика