agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Кольцевидная гранулема - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Кольцевидная гранулема (granuloma annulare) - доброкачественное заболевание кожи, клинически проявляющееся кольцевидно расположенными папулами, а патоморфологически - гранулематозным воспалением.Код по МКБ-10:L92.0

Причина заболевания неизвестна. Предполагается полиэтиологичность дерматоза, при этом определенная роль отводится хронической инфекции(туберкулез, ревматизм, хронические инфекции респираторной системы),саркоидозу, эндокринным нарушениям, сахарному диабету (чаще при генерализованной форме заболевания), длительному приему лекарственныхсредств (витамин d). Иногда обнаруживают связь с аутоиммунным тиреоидитом. Провоцирующую роль в возникновении кольцевидной гранулемыможет играть травма. Описана ассоциация кольцевидной гранулемы с проведением туберкулиновой кожной пробы и вакцинацией БЦЖ. Вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна - Барр, вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы) также могут способствовать развитию заболевания. Кольцевидная гранулема, ассоциированная с иммунодефицитом(ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации печени), чаще бывает генерализованной. В настоящее время рассматриваются следующие механизмы развития дерматоза:

  • микроангиопатии, приводящие к деградации соединительной ткани;
  • первичный дегенеративный процесс в соединительной ткани с ответной гранулематозной реакцией;
  • лимфоцитарно-опосредованная иммунная реакция, активизирующая макрофаги.

Заболеваемость кольцевидной гранулемой оценивается в 0,1-0,4% от общего количества пациентов с дерматологической патологией.

С учетом клинической картины заболевания выделяют следующие формы заболевания:

  • локализованная кольцевидная гранулема;
  • глубокая (подкожная) кольцевидная гранулема;
  • диссеминированная кольцевидная гранулема;
  • перфорирующая кольцевидная гранулема.

Локализованная кольцевидная гранулема является самой распространенной формой заболевания и наблюдается преимущественно у детей (90% случаевзаболевания) и лиц молодого возраста. Локализованная кольцевидная гранулема характеризуется появлением мелких (0,1-0,5 см в диаметре) плотных гладких полушаровидных слегка уплощенных блестящих дермальныхузелков розоватого цвета или цвета нормальной кожи, расположенных в типичных случаях кольцевидно или группами в виде полукольца на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней, предплечий (60% - на кистях и руках, 20% - на стопах и голенях). Реже встречается поражение периорбитальной области и волосистой части головы. Диаметр очагов постепенно увеличивается, составляя 1-5 см и более. В центральной части очага кожа нормальнаяили слегка синюшная. Периферический край очага составляют соприкасающиеся узелки. Субъективные ощущения отсутствуют. Очаги могут частично разрешаться или рецидивировать на том же месте. Эпидермис не поражается. При папулезной форме узелки располагаются изолированно другот друга.

Глубокая кольцевидная гранулема характеризуется подкожным расположением узелков. Наблюдается практически исключительно у детей в возрасте до шести лет и проявляется в виде единичных или множественных глубоких дермальных или подкожных узелков на голенях, предплечьях, локтях,тыльной стороне кистей, на пальцах и волосистой части головы. Может поражаться также периорбитальная область, обычно верхнее веко. Узелкина конечностях обычно подвижные, хотя могут быть связаны с фасциями,на волосистой части головы - всегда плотно соединены с надкостницей.После проведенного хирургического лечения могут наблюдаться рецидивы.

Диссеминированная кольцевидная гранулема характеризуется множественными очагами высыпаний на различных участках тела. Эта форма встречается примерно у 15% больных кольцевидной гранулемой, редко у детей. Большинство больных находятся в возрасте старше 50 лет. По всему телунаблюдаются группы папул, узелков и пятен цвета кожи или фиолетового оттенка, но чаще всего поражаются дистальные участки конечностей и туловище. В этих случаях высыпания множественные, рассеянные или сливающиеся, что может придавать очагам сетчатый характер, но без значительной склонности к кольцевидному расположению. Отмечается полиморфизм высыпаний. Типичным признаком является симметричность. Эта форма заболевания имеет хроническое рецидивирующее течение, редко разрешаетсяспонтанно и более резистентна к терапии, чем локализованная форма.

Перфорирующая кольцевидная гранулема составляет около 5% от всех случаев заболевания. Обычно наблюдается на тыльной стороне кистей или пальцев, но может быть просто травматическим вариантом локализованной кольцевидной гранулемы. Как минимум 50% таких больных - дети или лица молодого возраста. Высыпания представлены папулами, сливающимися в крупные бляшки и имеющими пробку в центре, при надавливании на которую выделяется желатиноподобное содержимое; затем образуются корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Позднее могут развиваться атрофические рубцы.

Диагноз кольцевидной гранулемы основывается на данных клинической картины, однако в ряде случаев (подозрение на диссеминированную и глубокую формы заболевания) необходимо патоморфологическое исследование биоптатов кожи.

При патоморфологическом исследовании в верхнем и среднем слоях дермы наблюдаются хронические инфильтраты и гранулематозное воспаление, очаги некробиоза соединительной ткани, окруженные частоколом гистиоцитов; гигантские многоядерные клетки. При перфорирующей форме наблюдаются очаги дегенерации коллагена под эпидермисом с проникновением некробиотических масс через эпидермис. В очагах, существующих продолжительное время, могут появляться многочисленные Т-лимфоциты и фибробласты. Воспалительный инфильтрат представлен в основном активированными Thl-лимфоцитами. Туберкулоидная реакция гигантских клеток нетипична. Иногда на открытых воздействию солнца очагах кольцевидной гранулемы наблюдается дегенерация эластических волокон. Отложения IgG и СЗ вокруг кровеносных сосудов в дерме указывают на возможность развития иммунокомплексного васкулита.
По показаниям назначаются консультации других специалистов: терапевта (при назначении физиотерапевтического лечения обязательна), эндокринолога, инфекциониста, оториноларинголога, фтизиатра.

Дифференциальная диагностика кольцевидной гранулемы проводится

  • С липоидным некробиозом, который развивается преимущественно у лиц среднего возраста, нередко имеющих нарушения углеводного обмена. При липоидном некробиозе высыпания локализуются преимущественно на голенях.
  • Мелкоузелковый саркоидоз характеризуется высыпаниями синюшно-буроватого цвета с локализацией на лице. Заболевание чаще возникает у взрослых. Характерен феномен запыленности при диаскопии. Типичные очаги кольцевидной гранулемы отсутствуют.
  • Для высыпаний при красном плоском лишае характерны полигональность, блеск и фиолетовый оттенок. Субъективно больных беспокоит выраженный зуд.
  • Также заболевание дифференцируют со стойкой возвышающейся эритемой, высыпания при которой чаще локализуются вокруг крупных суставов. Узелки более многочисленны, большего размера, имеют островоспалительный характер, более плотную консистенцию, без выраженной тенденциик кольцевидной группировке. Сыпь отличается большей стойкостью.
  • Ревматоидные узелки чаще локализуются в области крупных суставов, большей величины, залегают более глубоко, болезненны при надавливании.Характерны наличие артрита, изменения острофазных показателей крови,наличие общей симптоматики (слабость, недомогание, лихорадка).

цели лечения

  • регресс высыпаний;
  • отсутствие рецидивов.
общие замечания по терапии
  • При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гранулемы к спонтанному разрешению. Примерно в 75% случаев очаги спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Хотя частота рецидивов достигает 40%, новые очаги также могут исчезать самопроизвольно.
  • При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета).
  • Препаратами выбора при локализованной кольцевидной гранулеме являются топические глюкокортикостероиды. В случае диссеминированного поражения кожи вместе с топической терапией назначаются системные препараты или фототерапия.

Показания к госпитализации.Отсутствуют.

Схемы лечения

Медикаментозная терапия

Наружная терапия

Глюкокортикостероидные препараты (d) [1]:

  • гидрокортизона 17-бутират, крем, мазь 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
  • алклометазона дипропионат, крем, мазь 0,05% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
  • бетаметазона дипропионат, крем, мазь 0,025%, 0,05% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
  • бетаметазона валерат, крем, мазь 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
  • метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь, эмульсия 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
  • мометазона фуроат, крем, мазь, лосьон 0,l% l раз в сутки вечером в течение l4 дней, далее l раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
  • клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05% l раз в сутки вечером в течениеl 4 дней, далее l раз в 2 дня в течение 2-3 недель.

Системная терапия

  • токоферола ацетат (С): детям в возрасте от 3 до l0 лет - 50-l00 мг в сутки перорально, детям в возрасте старше l0 лет - l00-200 мг в сутки перорально, взрослым - 200-400 мг в сутки перорально в течение 20-40 дней [3]
  • витамин Е + ретинол (С) l драже l-3 раза в день перорально в течение 1 месяца [4];
  • аскорбиновая кислота + рутин (С): детям в возрасте до 5 лет -  таблетки l-2 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 5 до l0 лет - l таблетка 2 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше l0 лет и взрослым - l таблетка 3 раза в день перорально в течение 20-40 дней [5].

Немедикаментозная терапия

Криотерапия (d) l раз в 7-l0 дней, на каждый очаг по 3-5 процедур.При этом обрабатывают всю поверхность небольших очагов и активные края более крупных очагов (диаметром более 4 см). Возможны временныепобочные эффекты (боль, образование пузыря и местный отек) и продолжительные осложнения (очаговая гипопигментация и периферическая гиперпигментация) [5].

Лечение беременных

Отсутствуют данные о лечении кольцевидной гранулемы у беременных. При возникновении подобных клинических ситуаций разрешены к использованию методы местной терапии:

  • местное применение токоферола ацетата (витамин Е) (С) 2 раза в сутки,из них l раз под окклюзией, в течение 2 недель [7];
  • криотерапия (d) l раз в 7-l0 дней, на каждый очаг по 3-5 процедур [5].

Требования к результатам лечения.Разрешение высыпаний.

Профилактика.Методов профилактики не существует.

1. Thornsberry L. A., English J. C. 3rd Etiology, diagnosis, and therapeutic management of granuloma annulare: an update. Am J Clin dermatol 2013; 14 (4):279-290.

2. Левончук Е. А. Кольцевидная гранулема у детей: клиника, диагностика,терапия. Медицинские новости 2008; 16: 62-63.

3. Poppe H., Poppe L. M., Goebeler M., Trautmann A. Treatment of disseminated granuloma annulare with oral vitamin E: ‘primum nil nocere'. dermatology 2013; 227 (1): 83-88.

4. Manish B., Shyam S. P., Manchanda K. Generalized papular granulomaannulare. Indian dermatol Online J 2012; 3 (1): 74-76.

5. Козловская В. В., Абдель М. В. Кольцевидная гранулема: этиология,клиническая картина, патогенез, принципы терапии. Медицинские новости 2011; 4: 25-28.

6. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей: В 2 т. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. Т. 2. С. 166-168.

7. Кацамбаса А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 736.

дополнительно по этой теме на сайте
Кольцевидная гранулема - триггеры и ассоциация с заболеваниями (обзор литературы)
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания
Проконсультируйтесь с врачом

18+

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика