Заболеваемость кольцевидной гранулемой оценивается в 0,1-0,4% от общего количества пациентов с дерматологической патологией.Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предполагается полиэтиологичность дерматоза, при этом определенная роль отводится хронической инфекции (туберкулез, ревматизм, хронические инфекции респираторной системы),саркоидозу, эндокринным нарушениям, сахарному диабету (чаще при генерализованной форме заболевания), длительному
приему лекарственныхсредств (витамин D). Иногда
обнаруживают связь с аутоиммунным тиреоидитом. Провоцирующую роль в возникновении кольцевидной гранулемыможет
играть травма. Описана ассоциация кольцевидной гранулемы с проведением туберкулиновой кожной пробы и вакцинацией БЦЖ. Вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна - Барр, вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы) также могут способствовать развитию заболевания. Кольцевидная гранулема, ассоциированная с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации печени), чаще бывает генерализованной (подробнее Кольцевидная гранулема
- триггеры и ассоциация
с заболеваниями).
В настоящее время рассматриваются следующие механизмы развития дерматоза:
- микроангиопатии, приводящие к деградации соединительной ткани;
- первичный дегенеративный процесс в соединительной ткани с ответной гранулематозной реакцией;
- лимфоцитарно-опосредованная иммунная реакция, активизирующая макрофаги.
С учетом клинической картины заболевания выделяют следующие формы заболевания:
- локализованная кольцевидная гранулема;
- глубокая (подкожная) кольцевидная гранулема;
- диссеминированная кольцевидная гранулема;
- перфорирующая кольцевидная гранулема.
- пятнистая кольцевидная гранулема
Локализованная кольцевидная гранулема
Является самой распространенной формой заболевания и наблюдается преимущественно у детей (90% случаев заболевания) и лиц молодого возраста. Локализованная кольцевидная гранулема характеризуется появлением мелких (0,1-0,5 см в диаметре) плотных,гладких,полушаровидных,слегка
уплощенных блестящих дермальных
папул розоватого,красного, ливидного
цвета или цвета нормальной кожи, расположенных в типичных случаях
кольцевидно или группами в виде полукольца на тыльной поверхности кистей,стоп, голеней, предплечий (60% - на кистях и руках, 20% - на стопах и голенях). Реже встречается поражение шеи,туловища,запястьев,голеностопных суставов,периорбитальной области,век,волосистой части головы и иногда ладоней и подошв.Описаны случаи локализации в области полового члена.
Периферическая зона кольцевидных высыпаний представлена множественными дискретными или сливающимися папулами, пятнами или узлами, красного, ливидного
или телесного цвета, имеющими гладкую поверхность.Периферическая зона кольцевидных высыпаний имеет достаточно плотную консистенцию при пальпации. Кожа внутри кольцевидных высыпаний может иметь фиолетовый цвет или пигментированный вид.Наряду с кольцевидными элементами могут быть изолированные плотные папулы и узлы.
При папулезном варианте конфигурация высыпаний не кольцевидная, папулы часто имеют пупковидное вдавление, особенно на руках, и располагаются изолированно друг от друга.
Субъективные ощущения отсутствуют. Диаметр очагов постепенно увеличивается, составляя 1-5 см и более,со временем они могут частично разрешаться или рецидивировать на том
же месте.Локализованная форма может сочетаться с подкожной и пятнистой разновидностями дерматоза. |
Глубокая кольцевидная гранулема
Характеризуется подкожным расположением узелков. Наблюдается чаще всего у детей в возрасте до шести лет и проявляется в виде безболезненных плотных единичных или множественных глубоких дермальных или подкожных узелков на голенях, предплечьях, локтях,тыльной стороне кистей, на пальцах и волосистой части головы. Может поражаться
также периорбитальная область (обычно верхнее веко) и половой член.Отдельные узлы могут иметь величину от 6 мм до 3,5 см в диаметре.Узелки на конечностях
обычно подвижные, но могут быть неподвижны из-за связи с фасциями на волосистой части головы и в области глазницы.После проведенного хирургического лечения могут наблюдаться рецидивы.
|
Диссеминированная кольцевидная гранулема
Характеризуется множественными очагами высыпаний на различных участках тела. Эта форма встречается примерно 8 - 15% случаях кольцевидной гранулемой, чаще у взрослых и редко у детей. Большинство больных находятся в возрасте старше 50 лет. По всему телу наблюдаются группы папул, узелков и пятен телесного, розового, фиолетового,
коричневатого или желтоватого цвета, но чаще всего, в отличие от локализованной формы,поражаются дистальные участки конечностей,туловище и шея.
еже в процесс вовлекаются лицо, волосистая часть головы, ладони и подошвы.Высыпания множественные, рассеянные или сливающиеся, что может придавать очагам сетчатый характер, но без значительной склонности к кольцевидному расположению. Отмечается полиморфизм высыпаний. Типичным признаком является симметричность. Эта форма заболевания имеет хроническое рецидивирующее течение, редко разрешается спонтанно и более резистентна к терапии, чем локализованная форма.
|
Перфорирующая кольцевидная гранулема
Составляет около 5% от всех случаев заболевания. Половина больных - дети или лица молодого возраста. Считается проявлением трансэпидермальной элиминацией некробиотического коллагена, но может быть просто травматическим вариантом локализованной кольцевидной гранулемы.Обычно наблюдается на тыльной стороне кистей или пальцев.Высыпания
представлены папулами, сливающимися в крупные бляшки и имеющими пробку в центре, при надавливании на которую выделяется желатиноподобное
содержимое; затем образуются корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Пациенты часто жалуются на зуд или болезненность высыпаний.Очаги поражения заживают с образованием атрофических и гиперпигментированных рубцов в течение нескольких месяцев или лет.
|
Пятнистая кольцевидная гранулема
Чаще встречается у взрослых женщин.Проявляется эритематозными красновато-коричневыми или фиолетовыми пятнами без кольцевидной конфигурации, с неровными краями.У ВИЧ-инфицированных описаны генерализованные сливные эритематозные формы.
|
Диагноз кольцевидной гранулемы основывается на данных клинической картины, однако в ряде случаев (подозрение на диссеминированную и глубокую формы заболевания) необходимо патоморфологическое исследование биоптатов кожи.
При патоморфологическом исследовании в верхнем и среднем слоях дермы наблюдаются хронические инфильтраты и гранулематозное воспаление, очаги некробиоза соединительной ткани, окруженные частоколом гистиоцитов; гигантские многоядерные клетки. При перфорирующей форме наблюдаются очаги дегенерации коллагена под эпидермисом с проникновением некробиотических масс через эпидермис. В очагах, существующих продолжительное время, могут появляться многочисленные Т-лимфоциты и фибробласты. Воспалительный
инфильтрат
представлен
в основном активированными Thl-лимфоцитами. Туберкулоидная реакция гигантских клеток нетипична. Иногда на открытых воздействию солнца очагах кольцевидной гранулемы наблюдается дегенерация эластических волокон. Отложения IgG и СЗ вокруг кровеносных сосудов в дерме указывают на возможность развития иммунокомплексного васкулита.
По показаниям назначаются консультации других специалистов: терапевта (при назначении физиотерапевтического лечения обязательна), эндокринолога, инфекциониста, оториноларинголога, фтизиатра.
цели лечения
- регресс высыпаний;
- отсутствие рецидивов.
общие замечания по терапии
- При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гранулемы к спонтанному разрешению. Примерно в 75% случаев очаги спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Хотя частота рецидивов достигает 40%, новые очаги также могут исчезать самопроизвольно.
- При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета).
- Препаратами выбора при локализованной кольцевидной гранулеме являются топические глюкокортикостероиды. В случае диссеминированного поражения кожи вместе с топической терапией назначаются системные препараты или фототерапия.
Показания к госпитализации.Отсутствуют.
Схемы лечения
Медикаментозная терапия
Наружная терапия
Глюкокортикостероидные препараты :
- гидрокортизона 17-бутират, крем, мазь 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
- алклометазона дипропионат, крем, мазь 0,05% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
- бетаметазона дипропионат, крем, мазь 0,025%, 0,05% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
- бетаметазона валерат, крем, мазь 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
- метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь, эмульсия 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
- мометазона фуроат, крем, мазь, лосьон 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель,
- клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель.
Системная терапия
- токоферола ацетат : детям в возрасте от 3 до 10 лет - 50-l00 мг в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет - 100-200 мг в сутки перорально, взрослым - 200-400 мг в сутки перорально в течение 20-40 дней
- витамин Е + ретинол 1 драже 1-3 раза в день перорально в течение 1 месяца ;
- аскорбиновая кислота + рутин : детям в возрасте до 5 лет - таблетки 1-2 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 5 до 10 лет - 1 таблетка 2 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым - 1 таблетка 3 раза в день перорально в течение 20-40 дней .
Немедикаментозная терапия
Криотерапия 1 раз в 7-10 дней, на каждый очаг по 3-5 процедур.При этом обрабатывают всю поверхность небольших очагов и активные края более крупных очагов (диаметром более 4 см). Возможны временные побочные эффекты (боль, образование пузыря и местный отек) и продолжительные осложнения (очаговая гипопигментация и периферическая гиперпигментация) .
Лечение беременных
Отсутствуют данные о лечении кольцевидной гранулемы у беременных. При возникновении подобных клинических ситуаций разрешены к использованию методы местной терапии:
- местное применение токоферола ацетата (витамин Е) 2 раза в сутки,из них 1 раз под окклюзией, в течение 2 недель
- криотерапия 1 раз в 7-10 дней, на каждый очаг по 3-5 процедур .
Требования к результатам лечения.Разрешение высыпаний.
Профилактика.Методов профилактики не существует.