Заболевание встречается в возрасте от 14 до 90 лет, пик заболеваемости приходится на промежуток между 45 и 70 годами, 80% пациентов старше 40 лет.Исключение составляет множественная кератоакантома Фергсон-Смита,которая встречается в детском и подростковом возрасте.Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез неизвестны.Вирусная природа происхождение кератоакантомы,несмотря на выявление ДНК вируса папилломы человека в тканях опухоли почти в половине случаев,остается спорной.Множественная саморазрешающаяся кератоакантома Фергюсон-Смита наследуется по аутосомно-доминантному типу. Не исключается генетическая предрасположенность и при других формах опухоли.
Предрасполагающими факторами считаются:
- ультрафиолетовое излучение - частая локализация опухолей на открытых участках кожного покрова (лице, верхних отделах туловища, конечностях)
- иммунные нарушения на фоне лечения циклоспорином,инфликсимабом, у лиц, подвергавшихся лучевой терапии и аварийным лучевым воздействиям
- травма - возникновения опухолей в зоне операционных ран,послеожоговых и послеоперационных рубцов,татуировок (особенно при использовании красной туши)
- курение при локализации на слизистой рта
- контакт с химическими веществами (инсектициды, продукты перегонки нефти, деготь)
Считается доказанным, что кератоакантома возникает из гиперплазированного эпителия воронки одного или нескольких, близко расположенных волосяных фолликулов и связанных с ними сальных желез.
Появление кератоакантомы на слизистых полости рта предположительно связывают с эктопическими сальными железами.
В настоящее время преобладает мнение,что кератоакантома это доброкачественно протекающий вариант плоскоклеточного рака кожи со спонтанным разрешением.
По международной классификации опухолей кожи ВОЗ (2018) - рак плоскоклеточный по типу кератоакантомы.
Выделяют следующие клинические варианты кератоакантомы:
- солитарная
- типичная
- гигантская
- кератоакантома с периферическим ростом (центробежная)
- бляшковидная
- в виде кожного рога
- подногтевая
- персистирующая
- рецидивная
- мультинодулярная
- множественная
- типа Фергсон-Смита
- типа Гржибовского
- типа Виттен-Зака
- солитарная и множественная в сочетании с иммуносупрессией,синдромом Мюир-Торре,пигментной ксеродермой
Солитарная типичная кератоакантома
Типичная кератоакантома,встречающаяся наиболее часто, начинается с мелкой одиночной плотной полусферической папулы телесного цвета, которая быстро увеличивается до округлого или овального экзофитного узла на широком основании красноватого, иногда с синюшным оттенком цвета, или цвета нормальной кожи размером 0,5-3 см в диаметре.Характерна
моллюскоподобная
форма элементов.В центре опухоли формируется кратерообразное углубление, заполненное рыхлыми или плотными роговыми массами серо-коричневого цвета (псевдоязва). Периферический высокий валик, окружающий роговую пробку, имеет гладкую поверхность розового или телесного цвета. Кератотические
массы
легко удаляются, под ними иногда обнаруживаются папилломатозные разрастания.
Как правило,типичная кератоакантома - одиночная опухоль,но в некоторых случаях отмечается высыпание нескольких (до 10) элементов.
Обычная локализация - участки, подвергающиеся инсоляции (голова, кисти, предплечья, реже - верхние отделы туловища и нижние конечности). Редкие локализации - гениталии,слизистая рта (щеки, твердое небо, язык, десны), конъюнктива и периокулярная область.На конъюнктиве кератоакантома наблюдается в виде беловатого узелка с гиперкератозом в центре и расширенными эписклеральными сосудами вокруг.
После фазы активного роста может наступить фаза стабилизации, в течение которой опухоль не изменяется в размерах.Через 3-9 мес обычно наблюдается спонтанная регрессия с исчезновением опухолевого узла и образованием атрофического рубца. В некоторых случаях фаза стабилизации не наступает, и опухоль может достичь гигантских размеров (до 10—20 см в диаметре).
Сообщается о возникновение плоскоклеточной карциномы в 5-6 % случаев с метастазами в паращитовидные железы и региональные
лимфоузлы.
|
Гигантская кератоакантома
Клинически идентична классическому типу, но ее размеры превышают 3 см, часто имеет овальную форму и локализуется в основном на тыле кистей, коже носа и щек. Среди больных преобладают женщины.Отличается быстрым ростом и вертикальным распространением, иногда с разрушением подлежащих тканей (могут вовлекаться мимические мышцы лица, сопровождаться
прорастанием в черепномозговые
нервы). Имеет тенденцию к спонтанной инволюции, хотя и более замедленной, но со значительными анатомическими изменениями.
|
Центробежная кератоакантома
Редкий вариант, для которого характерен прогрессирующий горизонтальный рост с одновременным заживлением в центре. Начинается с мелких папул, которые медленно эволюционируют до аннулярных или полициклических бляшек с элевирующими краями, иногда имеющими папуло-нодулярные элементы. В центре рубцующихся бляшек могут располагаться плотные пигментированные
минипапулы. Такие кератоакантомы преимущественно солитарные, иногда достигают 20 см и более в
поперечнике. В отдельных случаях опухоли бывают множественными располагающимися одно- или двусторонне, в основном на конечностях, чаще нижних, хотя локализация может быть любая. Спонтанный регресс наступает через 6-12 месяцев, но в части случаев растягивается на несколько лет. Описаны больные, у которых центробежные кератоакантомы сосуществовали с гигантскими и множественными. Опухоль может симулировать кольцевидную эластолитическую гранулему, перфорирующий серпигинирующий эластоз,
гипертрофическую форму красной
волчанки,
плоскоклеточную карциному, туберкулез, серпигинирующий бугорковый сифилид, глубокие микозы.
|
Плоская бляшковидная кератоакантома
Характеризуется высыпанием в виде плоской бляшки без резко выраженного кратера и с равномерным распределением кератотических масс по ее поверхности.Встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В среднем продолжительность их эволюции не отличается от типичных опухолей.
|
Кератоакантома в виде кожного рога
Характеризуется значительными по высоте кератотическими массами, исходящими из кратера и симулирующими кожный рог.
|
Подногтевая кератоакантома
Редкая агрессивная форма, наблюдавшаяся преимущественно у мужчин среднего возраста. Часто ее развитию предшествует травма. Преобладает поражение I пальца кисти. Опухоль отличается быстрым ростом, болезненностью и деструкцией подлежащей кости. Рентгенологически выявляют чашевидную эрозию кости без признаков склероза и периостальной реакции, по-видимому,
развивающуюся
в результате компрессии, а не прорастания опухолевой ткани. Узел становится доступным для обозрения после отделения ногтевой пластинки.Имеет
сходство с бородавкой и плоскоклеточной карциномой. Спонтанная инволюция наблюдается редко.
|
Стойкая персистирующая кератоакантома
По клиническим проявлениям не отличается от классической, но ее эволюция может занимать более года
Рецидивная кератоакантома
Может развиваться как после спонтанной инволюции, так и после хирургического удаления разными методами, лазерной деструкции в различные сроки (от нескольких недель до нескольких месяцев). В большинстве случаев обнаруживатся в области первичной опухоли или по соседству и расценивается в качестве реактивного процесса
Мультинодулярная кератоакантома
Редкая форма,которая образуется в результате слияния нескольких близко расположенных кератоакантом. Кратеры, вначале изолированные, со временем также могут сливаться, образуя псевдоязву неправильной формы.
|
Множественная кератоакантома типа Фергюсон-Смита
Сообщается о спорадических случаях и семейных случаях,при которых прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования.Ген, ответственный за развитие заболевания, картируется между D9529 (9q31) и D9S1 (9q22.1 - q22.2). По уточненным данным, спектр мутаций происходит в гене TGFBR1.Первоначальное появление множественных кератоакантом
наблюдается
в возрасте от 8 до 62 лет, но у большинства больных дебют заболевания в детском и подростковом возрасте.
Характеризуется высыпанием деесятков-сотен типичных и атипичных кератоакантом на любых участках кожного покрова, но в основном на конечностях, в том числе - на ладонях и подошвах. Элементы проходят типичную постадийную эволюцию, но одновременно со спонтанным разрешением одних элементов с формированием атрофических рубцов неправильной формы, появляются новые высыпания.Сообщается о случаях сочетания с центробежной кератоакантомой и акрокератозом Гопфа.
|
Генерализованные эруптивные кератоакантомы Гржибовского
Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин.Характеризуется внезапным высыпанием сотен-тысяч миллиарных фолликулярных папул телесного цвета, тесно располагающихся или рассеянно в области лица, верхних отделов туловища, иногда в складках тела. В центре части элементов обнаруживаются гиперкератотические
пробки. У отдельных больных отмечается поражение
слизистой рта, гортани.Феномен Кёбнера положительный. Лицо часто приобретает маскообразный характер с формированием двустороннего эктропиона . Субъективно отмечается интенсивный зуд.Заболевание протекает хронически в течение неопределенного времени,спонтанный регресс высыпаний наблюдается редко. Случаев инвазивного роста и прогрессирование до плоскоклеточного рака не описано. Зарегистрированы
случаи сочетания с типичными солитарными кератоакантомами.
|
Кератоакантомы множественные Виттен-Зака
Промежуточный тип между кератоакантомами Фергюсон-Смита и Гржибовского. Предполагается наследственный характер заболевания. Характеризуется одновременным высыпанием множественных милиарных и более крупные саморазрешающихся элемнтов.В некоторых случаях наблюдаются узловато-язвенные новобразования среднего и крупного размера
и высыпания на слизистой оболочке полости рта.
|
Кератоакантомы при других заболеваниях
Солитарные и множественные кератоакантомы могут наблюдаться также при синдроме Мюир-Торре и пигментной ксеродерме.
|
Диагноз ставится на основании клинических проявлений; при солитарных или множественных поражениях выполняют эксцизионную биопсию, при крупных элементах — диагностическую биопсию зоны валика.
На основании результатов патоморфологического исследования различают 3 стадии кератоакантомы:
- в I стадии (стадия А) наблюдается углубление в эпидермисе, заполненное роговыми массами. В боковых отделах роговые массы окружены дупликату-рой эпидермиса в виде «воротничка». От основания кератотической пробки отходят эпидермальные тяжи в подлежащую дерму, содержащие клетки с гиперхромными ядрами. Зона базальной мембраны сохранна;
- во II стадии (стадия В) в основании кратера выявляется резко выраженная эпителиальная гиперплазия c проникновением плоскоэпителиальных тяжей глубоко в дерму. Клетки росткового слоя, как правило, бледно окрашены, крупнее, чем в норме, иногда видны митозы и явления дискератоза. В эпидермальных выростах обнаруживают признаки атипии клеток, полиморфизм, нижняя
граница их не везде четкая. В дерме определяются отек, воспалительная реакция полиморфного типа с лимфоцитами, нейтрофильными, эозинофильными гранулоцитами с примесью плазмоцитов. Клетки инфильтрата иногда проникают в эпидермальные выросты. Подобную картину можно рассматривать как предрак;
- в III стадии (стадия С) наблюдается нарушение целостности базальной мембраны с разрастанием эпидермальных выростов вглубь дермы и отшнуровкой комплексов плоскоэпителиальных клеток. Полиморфизм и гиперхроматоз ядер нарастают, дискератоз сменяется патологическим ороговением с образованием «роговых жемчужин», т.е. появляются все признаки
плоскоклеточного рака с ороговением. В основании очага выявляется густой воспалительный инфильтрат.
В случаях регрессии кератоакантомы, возможной в I—II ст., роговая пробка уменьшается, структура базального слоя нормализуется, пролиферация эпидермиса прекращается. В инфильтрате появляется большое количество фибробластов с последующей фиброплазией и формированием рубца.Гистологические изменения при множественной кератоакантоме такие же,как при солитарной, однако пролиферация и атипия менее выражены и более четко прослеживается связь с эпителием устьев волосяных фолликулов.
Гистогенез кератоакантомы до последнего времени также представлялся спорным,однако недавно проведенные ИГХ-исследования выявили динамические изменения экспрессии цитокератинов в тканях опухоли на разных стадиях ее эволюции (СК1, СК10, СК14, СК15, СК16 и СК17). Окраска на СК15 (клон С8/144В), СК19 и СК34 негативна на всех стадиях, что позволяет интерпретировать кератоакантому как опухоль фолликулярного происхождения с инфундибулярной / истмической дифференцировкой.
Высокодифференцированный плоскоклеточный рак кожи,обычные бородавки, гигантский контагиозный моллюск, актинический кератоз, кожный рог,базалиома. Множественную форму следует дифференцировать с болезнью Кирле.
Из-за спонтанной инволюции кератоакантомы возможна выжидательная тактика в течение 3-6 месяцев.
- При солитарных опухолях производят хирургическое иссечение, кюретаж, электро-, крио- или лазерную деструкцию (С02, Ег: YAG, аргоновый лазеры). Альтернативные методы :
- 5-фторурациловая мазь
- проспидиновая мазь
- имиквимод
- внутриочаговое введение метотрексата, интерферона-альфа 2а
- При субунгвальных кератоакантомах из-за агрессивного течения иногда требуется ампутация концевой фаланги.
- При рецидивной форме рекомендуют хирургическое иссечение по Mohs, пероральное применение ацитретина, изотретиноина, небольших доз метотрексата коротким курсом, комбинацию лучевой терапии с последующим внутриочаговым введением триамцинолона.
- При центробежной кератоакантоме после хирургического иссечения приходится прибегать к реконструктивным мероприятиям, ароматические ретиноиды применяются
более длительно (до 5-6 месяцев), иногда назначают лучевую терапию.
- При множественной кератоакантоме типа Фергюсон-Смита хорошие результаты наблюдаются от внутривенного введения 5-флюороурацила (12 мг/кг/день 5-дневными циклами с 2-дневными интервалами в течение 6 недель)
- При кератоакантомах Гржибовского и Виттена-Зака предпочтение отдается использованию
ретиноидов.
- Ацитретин внутрь 50—75 мг 1 р/сут, 4—11 нед.
- При отсутствии эффекта прибегают к назначению циклофосфамида (200 мг/день в течение 3 месяцев с последующим снижением дозы до 100 мг, применяющейся еще в течение месяца; хороший эффект наблюдался от пульс-терапии - 1 г/мес., на протяжении 6 месяцев).
В последние годы при различных вариантах кератоакантом апробируются фотодинамическая терапия, ингибитор EGFR тирозин-киназы - Эрлотиниб.
Прогноз. Кератоакантома — новообразование, характеризуется быстрым развитием и зачастую спонтанным регрессированием (обычно через 2—6 мес). В отдельных случаях возможна трансформация в плоскоклеточный рак.