Болезни кожи и половые инфекции | Болезни кожи
Кератоакантома - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Кератоакантома (keratoacanthoma) - быстро растущая доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов,локализующаяся преимущественно на открытых частях тела и конечностях,особенно на разгибательных поверхностях.Код по МКБ-10: L85.8

Заболевание встречается в возрасте от 14 до 90 лет, пик заболеваемости приходится на промежуток между 45 и 70 годами, 80% пациентов старше 40 лет.Исключение составляет множественная кератоакантома Фергсон-Смита,которая встречается в детском и подростковом возрасте.Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез неизвестны.Вирусная природа происхождение кератоакантомы,несмотря на выявление ДНК вируса папилломы человека в тканях опухоли почти в половине случаев,остается спорной.Множественная саморазрешающаяся кератоакантома Фергюсон-Смита наследуется по аутосомно-доминантному типу. Не исключается генетическая предрасположенность и при других формах опухоли.

Предрасполагающими факторами считаются:

  • ультрафиолетовое излучение - частая локализация опухолей на открытых участках кожного покрова (лице, верхних отделах туловища, конечностях)
  • иммунные нарушения на фоне лечения циклоспорином,инфликсимабом, у лиц, подвергавшихся лучевой терапии и аварийным лучевым воздействиям
  • травма - возникновения опухолей в зоне операционных ран,послеожоговых и послеоперационных рубцов,татуировок (особенно при использовании красной туши)
  • курение при локализации на слизистой рта
  • контакт с химическими веществами (инсектициды, продукты перегонки нефти, деготь)

Считается доказанным, что кератоакантома возникает из гиперплазированного эпителия воронки одного или нескольких, близко расположенных волосяных фолликулов и связанных с ними сальных желез. Появление кератоакантомы на слизистых полости рта предположительно связывают с эктопическими сальными железами.

В настоящее время преобладает мнение,что кератоакантома это доброкачественно протекающий вариант плоскоклеточного рака кожи со спонтанным разрешением.

По международной классификации опухолей кожи ВОЗ (2018) - рак плоскоклеточный по типу кератоакантомы.

Выделяют следующие клинические варианты кератоакантомы:

  • солитарная
    • типичная
    • гигантская
    • кератоакантома с периферическим ростом (центробежная)
    • бляшковидная
    • в виде кожного рога
    • подногтевая
    • персистирующая
    • рецидивная
    • мультинодулярная
  • множественная
    • типа Фергсон-Смита
    • типа Гржибовского
    • типа Виттен-Зака
  • солитарная и множественная в сочетании с иммуносупрессией,синдромом Мюир-Торре,пигментной ксеродермой

Солитарная типичная кератоакантома

Типичная кератоакантома,встречающаяся наиболее часто, начинается с мелкой одиночной плотной полусферической папулы телесного цвета, которая быстро увеличивается до округлого или овального экзофитного узла на широком основании красноватого, иногда с синюшным оттенком цвета, или цвета нормальной кожи размером 0,5-3 см в диаметре.Характерна моллюскоподобная форма элементов.В центре опухоли формируется кратерообразное углубление, заполненное рыхлыми или плотными роговыми массами серо-коричневого цвета (псевдоязва). Периферический высокий валик, окружающий роговую пробку, имеет гладкую поверхность розового или телесного цвета. Кератотические массы легко удаляются, под ними иногда обнаруживаются папилломатозные разрастания. Как правило,типичная кератоакантома - одиночная опухоль,но в некоторых случаях отмечается высыпание нескольких (до 10) элементов.

Обычная локализация - участки, подвергающиеся инсоляции (голова, кисти, предплечья, реже - верхние отделы туловища и нижние конечности). Редкие локализации - гениталии,слизистая рта (щеки, твердое небо, язык, десны), конъюнктива и периокулярная область.На конъюнктиве кератоакантома наблюдается в виде беловатого узелка с гиперкератозом в центре и расширенными эписклеральными сосудами вокруг.

После фазы активного роста может наступить фаза стабилизации, в течение которой опухоль не изменяется в размерах.Через 3-9 мес обычно наблюдается спонтанная регрессия с исчезновением опухолевого узла и образованием атрофического рубца. В некоторых случаях фаза стабилизации не наступает, и опухоль может достичь гигантских размеров (до 10—20 см в диаметре).

Сообщается о возникновение плоскоклеточной карциномы в 5-6 % случаев с метастазами в паращитовидные железы и региональные лимфоузлы.

Гигантская кератоакантома

Клинически идентична классическому типу, но ее размеры превышают 3 см, часто имеет овальную форму и локализуется в основном на тыле кистей, коже носа и щек. Среди больных преобладают женщины.Отличается быстрым ростом и вертикальным распространением, иногда с разрушением подлежащих тканей (могут вовлекаться мимические мышцы лица, сопровождаться прорастанием в черепномозговые нервы).

Имеет тенденцию к спонтанной инволюции, хотя и более замедленной, но со значительными анатомическими изменениями.

Центробежная кератоакантома

Редкий вариант, для которого характерен прогрессирующий горизонтальный рост с одновременным заживлением в центре. Начинается с мелких папул, которые медленно эволюционируют до аннулярных или полициклических бляшек с элевирующими краями, иногда имеющими папуло-нодулярные элементы. В центре рубцующихся бляшек могут располагаться плотные пигментированные минипапулы. Такие кератоакантомы преимущественно солитарные, иногда достигают 20 см и более в поперечнике.

В отдельных случаях опухоли бывают множественными располагающимися одно- или двусторонне, в основном на конечностях, чаще нижних, хотя локализация может быть любая. Спонтанный регресс наступает через 6-12 месяцев, но в части случаев растягивается на несколько лет. Описаны больные, у которых центробежные кератоакантомы сосуществовали с гигантскими и множественными.

Опухоль может симулировать кольцевидную эластолитическую гранулему, перфорирующий серпигинирующий эластоз, гипертрофическую форму красной волчанки, плоскоклеточную карциному, туберкулез, серпигинирующий бугорковый сифилид, глубокие микозы.

Плоская бляшковидная кератоакантома

Характеризуется высыпанием в виде плоской бляшки без резко выраженного кратера и с равномерным распределением кератотических масс по ее поверхности.Встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В среднем продолжительность их эволюции не отличается от типичных опухолей.

Кератоакантома в виде кожного рога

Характеризуется значительными по высоте кератотическими массами, исходящими из кратера и симулирующими кожный рог.

Подногтевая кератоакантома

Редкая агрессивная форма, наблюдавшаяся преимущественно у мужчин среднего возраста. Часто ее развитию предшествует травма. Преобладает поражение I пальца кисти. Опухоль отличается быстрым ростом, болезненностью и деструкцией подлежащей кости. Рентгенологически выявляют чашевидную эрозию кости без признаков склероза и периостальной реакции, по-видимому, развивающуюся в результате компрессии, а не прорастания опухолевой ткани.

Узел становится доступным для обозрения после отделения ногтевой пластинки.Имеет сходство с бородавкой и плоскоклеточной карциномой. Спонтанная инволюция наблюдается редко.

Стойкая персистирующая кератоакантома

По клиническим проявлениям не отличается от классической, но ее эволюция может занимать более года

Рецидивная кератоакантома

Может развиваться как после спонтанной инволюции, так и после хирургического удаления разными методами, лазерной деструкции в различные сроки (от нескольких недель до нескольких месяцев). В большинстве случаев обнаруживатся в области первичной опухоли или по соседству и расценивается в качестве реактивного процесса

Мультинодулярная кератоакантома

Редкая форма,которая образуется в результате слияния нескольких близко расположенных кератоакантом. Кратеры, вначале изолированные, со временем также могут сливаться, образуя псевдоязву неправильной формы.

Множественная кератоакантома типа Фергюсон-Смита

Сообщается о спорадических случаях и семейных случаях,при которых прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования.Ген, ответственный за развитие заболевания, картируется между D9529 (9q31) и D9S1 (9q22.1 - q22.2). По уточненным данным, спектр мутаций происходит в гене TGFBR1.Первоначальное появление множественных кератоакантом наблюдается в возрасте от 8 до 62 лет, но у большинства больных дебют заболевания в детском и подростковом возрасте.

Характеризуется высыпанием деесятков-сотен типичных и атипичных кератоакантом на любых участках кожного покрова, но в основном на конечностях, в том числе - на ладонях и подошвах. Элементы проходят типичную постадийную эволюцию, но одновременно со спонтанным разрешением одних элементов с формированием атрофических рубцов неправильной формы, появляются новые высыпания.Сообщается о случаях сочетания с центробежной кератоакантомой и акрокератозом Гопфа.

Генерализованные эруптивные кератоакантомы Гржибовского

Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин.Характеризуется внезапным высыпанием сотен-тысяч миллиарных фолликулярных папул телесного цвета, тесно располагающихся или рассеянно в области лица, верхних отделов туловища, иногда в складках тела. В центре части элементов обнаруживаются гиперкератотические пробки. У отдельных больных отмечается поражение слизистой рта, гортани.Феномен Кёбнера положительный.

Лицо часто приобретает маскообразный характер с формированием двустороннего эктропиона . Субъективно отмечается интенсивный зуд.Заболевание протекает хронически в течение неопределенного времени,спонтанный регресс высыпаний наблюдается редко. Случаев инвазивного роста и прогрессирование до плоскоклеточного рака не описано. Зарегистрированы случаи сочетания с типичными солитарными кератоакантомами.

Кератоакантомы множественные Виттен-Зака

Промежуточный тип между кератоакантомами Фергюсон-Смита и Гржибовского.
Предполагается наследственный характер заболевания.
Характеризуется одновременным высыпанием множественных милиарных и более крупные саморазрешающихся элемнтов.В некоторых случаях наблюдаются узловато-язвенные новобразования среднего и крупного размера и высыпания на слизистой оболочке полости рта.

Кератоакантомы при других заболеваниях

Солитарные и множественные кератоакантомы могут наблюдаться также при синдроме Мюир-Торре и пигментной ксеродерме.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений; при солитарных или множественных поражениях выполняют эксцизионную биопсию, при крупных элементах — диагностическую биопсию зоны валика.

На основании результатов патоморфологического исследования различают 3 стадии кератоакантомы:

  1. в I стадии (стадия А) наблюдается углубление в эпидермисе, заполненное роговыми массами. В боковых отделах роговые массы окружены дупликату-рой эпидермиса в виде «воротничка». От основания кератотической пробки отходят эпидермальные тяжи в подлежащую дерму, содержащие клетки с гиперхромными ядрами. Зона базальной мембраны сохранна;
  2. во II стадии (стадия В) в основании кратера выявляется резко выраженная эпителиальная гиперплазия c проникновением плоскоэпителиальных тяжей глубоко в дерму. Клетки росткового слоя, как правило, бледно окрашены, крупнее, чем в норме, иногда видны митозы и явления дискератоза. В эпидермальных выростах обнаруживают признаки атипии клеток, полиморфизм, нижняя граница их не везде четкая. В дерме определяются отек, воспалительная реакция полиморфного типа с лимфоцитами, нейтрофильными, эозинофильными гранулоцитами с примесью плазмоцитов. Клетки инфильтрата иногда проникают в эпидермальные выросты. Подобную картину можно рассматривать как предрак;
  3. в III стадии (стадия С) наблюдается нарушение целостности базальной мембраны с разрастанием эпидермальных выростов вглубь дермы и отшнуровкой комплексов плоскоэпителиальных клеток. Полиморфизм и гиперхроматоз ядер нарастают, дискератоз сменяется патологическим ороговением с образованием «роговых жемчужин», т.е. появляются все признаки плоскоклеточного рака с ороговением. В основании очага выявляется густой воспалительный инфильтрат.

В случаях регрессии кератоакантомы, возможной в I—II ст., роговая пробка уменьшается, структура базального слоя нормализуется, пролиферация эпидермиса прекращается. В инфильтрате появляется большое количество фибробластов с последующей фиброплазией и формированием рубца.Гистологические изменения при множественной кератоакантоме такие же,как при солитарной, однако пролиферация и атипия менее выражены и более четко прослеживается связь с эпителием устьев волосяных фолликулов.

Гистогенез кератоакантомы до последнего времени также представлялся спорным,однако недавно проведенные ИГХ-исследования выявили динамические изменения экспрессии цитокератинов в тканях опухоли на разных стадиях ее эволюции (СК1, СК10, СК14, СК15, СК16 и СК17). Окраска на СК15 (клон С8/144В), СК19 и СК34 негативна на всех стадиях, что позволяет интерпретировать кератоакантому как опухоль фолликулярного происхождения с инфундибулярной / истмической дифференцировкой.

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак кожи,обычные бородавки, гигантский контагиозный моллюск, актинический кератоз, кожный рог,базалиома. Множественную форму следует дифференцировать с болезнью Кирле.

Из-за спонтанной инволюции кератоакантомы возможна выжидательная тактика в течение 3-6 месяцев.

  • При солитарных опухолях производят хирургическое иссечение, кюретаж, электро-, крио- или лазерную деструкцию (С02, Ег: YAG, аргоновый лазеры). Альтернативные методы :
    • 5-фторурациловая мазь
    • проспидиновая мазь
    • имиквимод
    • внутриочаговое введение метотрексата, интерферона-альфа 2а
  • При субунгвальных кератоакантомах из-за агрессивного течения иногда требуется ампутация концевой фаланги.
  • При рецидивной форме рекомендуют хирургическое иссечение по Mohs, пероральное применение ацитретина, изотретиноина, небольших доз метотрексата коротким курсом, комбинацию лучевой терапии с последующим внутриочаговым введением триамцинолона.
  • При центробежной кератоакантоме после хирургического иссечения приходится прибегать к реконструктивным мероприятиям, ароматические ретиноиды применяются более длительно (до 5-6 месяцев), иногда назначают лучевую терапию.
  • При множественной кератоакантоме типа Фергюсон-Смита хорошие результаты наблюдаются от внутривенного введения 5-флюороурацила (12 мг/кг/день 5-дневными циклами с 2-дневными интервалами в течение 6 недель)
  • При кератоакантомах Гржибовского и Виттена-Зака предпочтение отдается использованию ретиноидов.
    • Ацитретин внутрь 50—75 мг 1 р/сут, 4—11 нед.
    • При отсутствии эффекта прибегают к назначению циклофосфамида (200 мг/день в течение 3 месяцев с последующим снижением дозы до 100 мг, применяющейся еще в течение месяца; хороший эффект наблюдался от пульс-терапии - 1 г/мес., на протяжении 6 месяцев).

В последние годы при различных вариантах кератоакантом апробируются фотодинамическая терапия, ингибитор EGFR тирозин-киназы - Эрлотиниб.

Прогноз. Кератоакантома — новообразование, характеризуется быстрым развитием и зачастую спонтанным регрессированием (обычно через 2—6 мес). В отдельных случаях возможна трансформация в плоскоклеточный рак.

Цитируемая литература

Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом

18+

AgapovMD.ru © 2012 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова С.А.
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903) 406-40-89,+7(928) 121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика