Кератоз почти одинаково часто наблюдается у представителей обоих полов с незначительным преобладанием у мужчин.В 50% случаев начинается в возрастном интервале 41—60 лет. Около трети случаев возникает в возрасте 21-40 лет. У лиц моложе 20 лет заболевание регистрируется очень редко (менее 3%).

Этиопатогенез до сих пор не ясен.Считается,что себорейный кератоз вызван доброкачественной пролиферацией незрелых кератиноцитов на стадии базалоидных элементов.Факторами риска считаются повышенная инсоляция,наследственность и соматические мутации в третьем рецепторе фактора роста фибробластов (FGFR3).В ряде исследований были выявлены мутации и в других генах - PIK3CA,EGFR,HRAS и KRAS.

Предполагается роль папилломавирусной инфекции при генитальной локализации заболевания. В 70% случаев в таких опухолях методом ПЦР идентифицированы ДНК ВПЧ-6 и в 4% - ВПЧ-55 типов. В экстрагенитальных новообразованиях вирус не выявляется или обнаруживается только в единичных случаях.

Внезапное диссеминированное возникновения себорейного кератоза в возрасте старше 50 лет ассоциировано с рядом злокачественных заболеваний внутренних органов.

Согласно классификации ВОЗ различают 7 типов себорейного кератоза:

• раздраженный;
• плоский;
• аденоидный или ретикулярный;
• клональный с внутриэпидермальной пролиферацией типа эпителиомы;
• меланоакантома;
• инвертированный фолликулярный кератоз;
• доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Клиническая классификация

• Классический тип себорейного кератоза
• плоский
• мишеневидный
• гигантский
• линейный
• полипоидный
• подногтевой
• раздраженный
• рецидивный
• множественный семейный
• Особые формы себорейного кератоза
• штукатурный кератоз (веррукозный кератоэластоидоз,stucco keratosis)
• черный папулезный дерматоз (Dermatosis papulosa nigra)
• меланоакантома кожи (Melanoacanthoma)
• меланоакантома полости рта (Oral melanoacanthoma)
• синдром Лезера-Трела (Leser-Trelat syndrome)

Классический себорейный кератоз

Характеризуется четко отграниченными бляшковидными или узловатыми элементами размером обычно в пределах от нескольких миллиметров до 4-5 см в диаметре,различной степени пигментации,с бородавчатой поверхностью,содержащей роговые пробки.Рост образований медленный. Количество и размеры элементов постепенно увеличиваются,поверхность их покрывается жирными,растрескавшимися и легко снимающимися корками,которые позднее становятся более плотными,образуются гиперкератотические наслоения,снимающиеся с усилием.Высыпания могут локализоваться на любых участках кожного покрова.Клинически может выглядить как внутридермальный невус.

Плоский себорейный кератоз

Характеризуется желто-коричневым или едва отличимым по цвету от здоровой кожи пятном,которое со временем постепенно темнеет.Является начальной стадией эволюции себорейного кератоза,но может приобретать персистирущий характер и сохранятся в таком виде неопределенно долгое время.Клинически напоминает простое или солнечное лентиго.

Мишеневидный себорейный кератоз

Характеризуется очагом мишеневидной формы в виде плоского,слегка элевирующего пятна светло-коричневого цвета с узелковым элементом в центре.Является промежуточной стадией эволюции себорейного кератоза,но может приобретать персистирущий характер и сохранятся в таком виде неопределенно долгое время.Клинически может напоминать приобретенный сложный невус.

Гигантский себорейный кератоз

Представлен плоской бляшкой с веррукозной поверхностью,неправильной формы с размерами,достигающих 10-15 см в диаметре и более.

Линейный себорейный кератоз

Редкая форма себорейного кератоза в виде линейных бляшек,описаны случаи локализации по линиям Блашко.Клинически может напоминать линейный эпидермальный невус.

Полипоидный себорейный кератоз

Проявляется в виде неэластичных плотных узелков на ножке,сжатых у основания,с гладкой или веррукозной поверхностью,желто-коричневого или темно-коричневого цвета.Диаметр их различен от 5 до 10 мм.Излюбденная локализация - интертригинозные участки.Клинически напоминает акрохордон.

Подногтевой себорейный кератоз

Редкая форма себорейного кератоза,проявляется продольными лейкоксантонихией,эритромеланихией и меланонихией.Часто неправильно диагностируется.

Раздраженный (воспалительный) себорейный кератоз

Феномен Мейерсона гало дерматит) при себорейном кератозе,вследствии раздражения образования различными причинами (травмой,химическими веществами или лекарственными прпераратами).Характеризуется появлением эритемы,везикул,корочек виде ободка вокруг основного элемента сыпи.В некоторых случаях наблюдается внезапное появление множественных опухолей с признаками воспаления или воспаления в зоне предшествующих кератом.Такой феномен развивается на фоне лечения висцеральных опухолей химиотерапевтическими средствами (винкристин, цисплатин, доксорубицин,цитарабин и др.). Предполагается,что последние могут оказывать прямое токсическое действие на кератиноциты,влекущее за собой высвобождение ростковых пептидов. Не исключается и феномен гиперчувствительности.

Рецидивный себорейный кератоз

Повторные высыпания себорейного кератоза в местах ранее удаленных различными методами элементов.

Множественный семейный себорейный кератоз

Характеризуется множественными типичными высыпаниями ,преимущественно на лице.Наследуется по аутосомно-доминантному типу.Чаще наблюдается у представителей монголоидной расы.

Штукатурный кератоз

. В патогенезе предполагается роль папилломавирусной инфекция (в части высыпаний идентифицированы HPV типов 9,16,23b,DL322 и 37),а также мутации FGFR3 и PIK3CA .Среди всех форм себорейного кератоза этот вариант встречается не более чем в 2% случаев. Клинически он проявляется появлением множественных (часто > 100 элементов) веррукозных папул,размерами 1—10 мм, серого или рыжевато-коричневого цвета,покрытых гиперкератотическими наслоениями,похожими на штукатурку или крошки гипса,которые довольно легко соскабливаются. Поражаются преимущественно дистальные отделы конечностей (передние поверхности голеней,разгибательная поверхность предплечий,тыл кистей и стоп,область ахиллова сухожилия.

Черный папулезный дерматоз

Себорейных кератоз,развивающийся в основном у женщин негроидной расы в более раннем возрасте,чем классический кератоз. Часто прослеживается семейный характер заболевания.Характеризуется множественными высыпаниями темно-коричневых и (или) черного цвета папул диаметром до 10 мм,часто с гладкой поверхностью,преимущественно на лице и туловище.

Меланоакантома кожи

Пигментированная форма себорейного кератоза. Считается реактивным процессом в результате хронических травмирующих воздействий. Встречается в виде солитарных папул,бляшек или узлов,плотной консистенции,бессимптомных,неправильной круглой или овальной формы,гиперпигментированных. Размеры могут колебаться в широких пределах от 1-3 см до 10-12 см,описываются гигантские варианты,сопровождающиеся болезненностью при пальпации. Преимущественная локализация: голова,туловище,часто наблюдается на губах,веках,половом члене. Множественные меланоакантомы нередко наблюдаются с глобулированной,гиперкератотичной поверхностью.Рост медленный,известен только единичный случай их изъязвления. В отличие от оральной меланоакантомы,кожный вариант очень редко регистрируется у лиц негроидной расы.

Меланоакантома полости рта

Между оральной и кожной меланоакантомой имеется существенное различие. В полости рта опухоль наиболее часто регистрируется у лиц негроидной расы (превалируют женщины молодого и среднего возраста),кожная форма наблюдается почти исключительно у представителей белой расы в более старшем возрасте,но основные клинические параметры остаются те же. Растет быстро и может симулировать фазу радиального роста меланомы,поэтому для исключения последней всегда требуется биопсия. После устранения травмирующих и ирритационных факторов наступает спонтанное разрешение. Клинически напоминает злокачественную меланому.

Синдром Лезера-Трела

Характеризуется внезапным развитием множественных кератом или необычайно быстрым увеличением в размерах и количестве предсуществовавших опухолей,клинически и гистологически идентичных классическому себорейному кератозу без этнических и половых особенностей . Более чем в 40% случаев сопровождается зудом,не свойственным классическому типу. Патогенез этого феномена не установлен. Предполагается роль различных ростковых факторов,высвобождающихся при неоплазиях (иммунореактивного человеческого гормона роста,трансформирующего росткового фактора-a,эпидермального росткового фактора,инсулиноподобного фактора роста). Возможно существование генетической предрасположенности (мутации FGFR3,PIK3CA). Наиболее часто ассоциируется с аденокарциномами желудочно-кишечного тракта (1/3 случаев),с лимфомами и лейкозами (1/5 случаев). Реже выявляются саркомы,рак легкого,простаты,яичников и молочной железы. В 20-38% случаев сочетается с злокачественным черным акантозом. У большинства больных (68,3%) предшествует выявлению основной опухоли,у 9,6% висцеральная неоплазия и синдром развиваются параллельно и у 22,1% синдром формируется на фоне уже диагностированного злокачественного процесса.Спонтанное исчезновение кератоза после удаления опухолей происходит только у половины больных. В других случаях очень редко обнаруживается у беременных,ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных лиц,на фоне некоторых доброкачественных висцеральных опухолей. Для этих случаев предлагают использовать термин - «псевдо синдром Лезера-Трела».Возможно,к этой категории,относятся и случаи эруптивного себорейного кератоза,развивающиеся на фоне или после разрешения эритродермических форм болезни Девержи,псориаза,экземы,лекарственных токсидермий.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений,дерматоскопии,и,в сомнительных случаях,гистологического исследования

Гистологически различают несколько типов себорейного кератоза

• Акантотический,характеризующийся гиперкератозом,пролиферацией базалоидных и выше лежащих клеток,акантозом,папилломатозом и наличием псевдороговых кист.Акантотические тяжи состоят преимущественно из шиповатых клеток,но местами имеются скопления клеток,напоминающих базалоидные.ИГХ - экспрессия СК14 и частично СК15.
• Гиперкератотический (веррукозный) тип проявляется гиперкератозом и папилломатозом с вытянутыми сосочками,напоминающими церковные шпили.Роговой слой местами инвагинирует в эпидермис с образованием псевдокистозных полостей,заполненных роговыми массами.ИГХ - иммунореактивен на СК1,СК10 и филаггрин
• Аденоидный (ретикулярный) тип представлен тонкими анастомозирующими тяжами,состоящих из 1—2 рядов клеток базалоидного типа в верхних отделах дермы. Роговые кисты обнаруживаются только на отдельных участках эпидермиса,иногда значительных размеров,в связи с чем можно говорить об аденоидно-кистозном варианте.ИГХ - экспрессия СК14.
• Клональный тип: выявляются генерализованный гиперкератоз и паракератоз,акантоз,образование мелких,четко ограниченных гнезд из крупных бледных кератиноцитов,отличающихся от окружающих нормальных клеток,с наличием меланоцитов.ИГХ - экспрессия СК14
• Для раздраженного типа характерны акантоз,гиперплазия базалоидных клеток,роговые псевдокисты с пара- и ортокератозом,спонгиоз,экзоцитоз лимфоцитов; воспалительный инфильтрат в дерме без признаков атипии.ИГХ - иммунореактивен на СК14 и СК17

Особые формы

• Штукатурный кератоз: ортогиперкератоз (характерные для ретенционного гиперкератоза «церковные шпили» отсутствуют),акантоз выражен слабо,папилломатоз. Диспластических изменений нет.
• Меланоакантома кожи характеризуется пролиферацией кератиноцитов и меланоцитов. Наблюдаются гиперкератоз,акантоз,выраженный папилломатоз,многочисленные роговые кисты и псевдокисты,крупные дендритические клетки с обилием гранул меланина. Выделяют диффузный вариант,при котором дендритические меланоциты равномерно рассеяны по эпидермису,и клональный,при котором меланоциты и кератиноциты аранжированы в виде мелких гнезд.
• Оральная меланоакантома: умеренный акантоз,спонгиоз,пролиферация меланоцитов в базальном слое,дендритические клетки в акантотическом эпителии интенсивно пигментированы (меланин в прилежащих кератиноцитах отсутствует),обнаруживается подслизистый воспалительный инфильтрат с примесью эозинофилов.ИГХ - экспрессия S-100,НМВ-45 и мелана А

Дерматоскопические признаки

Церебриформная структура	Структура по типу отпечатка пальца
Комедоноподобные отверстия	Милиоподобные кисты
Сосуды по типу шпилек	«Изъеденный молью» край

• начальные стадии плоскоклеточного рака
• базально-клеточный рак может иметь значительное сходство с себорейным кератозом по гистологическим признакам. Однако эти новообразования легко дифференцировать по клиническим проявлениям. Базалиома в отличие от себорейного кератоза чаще имеет гладкую поверхность (за исключением гиперкератотической и язвенной форм),валикообразный край,состоящий нередко из узелков,а кистозные формы имеют плотноэластическую или тестоватую консистенцию. В связи с наличием базалоидных элементов в гистологическом препарате при себорейном кератозе возникает необходимость отличать их от клеток базалиомы. Однако в последней отсутствуют роговые кисты и скопления меланина. Кроме того,акантотические тяжи себорейного кератоза не имеют такого инвазивного роста,как при базалиоме.
• актиническй кератоз
• эккринная порома
• вульгарная бородавка (длительно существующая) может напоминать себорейный кератоз,но в отличие от последнего ее поверхность покрыта сосочковыми гиперкератотическими. разрастаниями и не имеет жирных корок. В гистологической картине при вульгарной бородавке имеется вакуолизация шиповатых и зернистых клеток и отсутствуют роговые кисты и базалоидные клетки,характерные для себорейного кератоза.
• меланома имеет лишь внешнее сходство с себорейным кератозом из-за темной,иногда черной окраски очага поражения. Чаще меланома развивается на фоне предшествовавшего ей пигментого невуса. Последний,как и себорейный кератоз,имеет темно-коричневую окраску,а поверхность бородавчатых форм пигментного невуса,как и себорейного кератоза,испещрена трещинами. Однако пигментный бородавчатый невус в большинстве случаев возникает в детстве,нередко на его поверхности или по периферии растут волосы. При развитии меланомы на фоне предшествующего невуса опухоль быстро растет,в противоположность себорейной кератоме кровоточит,по периферии опухоли могут появиться сателлиты. Гистологически меланома отличается от себорейного кератоза наличием опухолевых гнезд из меланоцитов,в ней нет базалоидных клеток и роговых кист.

Удаление элементов при помощи электрокоагуляции,криотерапии,лазерной и химической коагуляции (Мардил цинк макс,Колломак,Мардил селен,Солкодерм,Веррукацид)

Эффективные методы лечения отсутствуют.С переменным успехом применяются:

• крем тазаротена
• 5% крем имиквимода
• крем с альфа-гидроксикислотами
• мази с мочевиной
• мази и крема с аналогами витамина D (такальцитол,кальципотриол)
• гель диклофенака и добезилата калия
• местное применение раствора 40% перекиси водорода.
• эритинат внутрь

Оральная меланоакантома может подвергнуться самопроизвольному разрешению,но требуется санация полости рта,устранение травмирующих факторов (коррекция протезов)

Прогноз. Приблизительно в 0,6% случаев себорейный кератоз может озлокачествляться. В биоптатах обнаруживают боуэноидную трансформацию,соответствующую плоскоклеточному раку in situ,базальноклеточную и плоскоклеточную карциномы,злокачественную меланому. Сообщалось об ассоциация с трихолеммокарциномой,карциномой сальных желез,кератоакантомой,и диспластическими невусами.