Опубликованные данные показывают наличие лентиго-меланоза у лиц старше 40 лет,средний возраст заболевания составляет 65 лет.Негры и азиаты,в том числе уроженцы Юго-Восточной Азии,болеют редко. Самая высокая заболеваемость — среди белых со светочувствительностью кожи I,II и III типов. Частота с возрастом растет и достигает пика в 7-й и 8-й декадах жизни.Описательная эпидемиология предполагает,что заболевание возникает вследствие хронического кумулятивного воздействия солнца. Очаги появляются на открытых солнцу участках преимущественно у людей с белым цветом кожи. Микроскопия показывает солнечный эластоз и атрофию эпидермиса.

Лентиго-меланоз типично представляет собой одиночный очаг в виде гиперпигментированного пятна на наиболее подверженных воздействию солнца участках кожи,таких как щеки,нос,лоб и уши. Коричнево-черная окраска сочетается с четко очерченным краем неправильной формы. Поверхность его гладкая,кожный рисунок сохраняется,но становится более грубым. Характерна неравномерная окраска очага,разные участки его могут иметь коричневую,серую,синюшную,черную окраску при усиленной пигментации по периферии. Размер пятна в пределах 2-6 см,а при длительном существовании - до 10 см и более.

Очаг обычно одиночный,наиболее часто располагающийся на открытых участках (лицо,тыл кистей,реже — на предплечьях). Инфильтрация в зоне пигментации отсутствует,но кожа менее эластичная В зонах гиперпигментации могут наблюдаться участки побледнения как клинический признак регрессии. Лентиго-меланоз медленно увеличивается в размерах в течение многих лет,поскольку часто симптомы отсутствуют. Его диаметр при постановке диагноза может составлять от 1 до нескольких сантиметров. Если в пределах очага имеются узлы или он утолщен и пальпируется,этот очаг не является лентиго-меланозом,а может быть злокачественным меланомным либо поверхностно распространяющейся меланомой.

Диагноз базируется на сопоставлении клинических и гистологических данных. Гистологическое исследование является определяющим во всех случаях,когда подозревается данный диагноз,поскольку заболевание имеет статус преинвазивной меланомы (МЛМ),а точный клинический диагноз затруднен. Некоторые авторы дискутируют применение инцизионной биопсии для разграничения ЛМ и МЛМ,однако на практике биопсия проводится и помогает при дифференциальной диагностике. Этот подход поддерживает и одно из исследований, которое показало,что клиническая оценка + однократная инцизионная биопсия достаточны для установления диагноза и точного определения статуса предмеланомы. В последующем все очаги подвергались полной эксцизии.

Гистологически характеризуется пролиферацией атипичных дендритических,часто веретенообразной формы меланоцитов,содержащих цитоплазматические вакуоли и неправильной формы,гиперхромные,часто угловатые ядра. Эти клетки образуют палисадный узор и захватывают эпителий придатков кожи. Пигментация может иметь место на всю толщину эпидермиса,включая роговой слой. Верхние слои дермы демонстрируют выраженный солнечный эластоз,присутствует атрофия эпидермиса. Оценить состояние границ очага при эксцизии на наличие остаточных и атипичных меланоцитов достаточно трудно; недавно в качестве ценного вспомогательного метода стали применять иммуногипирование НМВ-45.

• Старческая кератома - цвет может быть таким же темным,но опухоль представлена только папулами или бляшками с характерной бородавчатой поверхностью,на которой видны мелкие углубления и роговые кисты; при поскабливании возникает шелушение.
• Старческое лентиго - подобно злокачественному лентиго,представляет собой пятно,но не бывает таким неравномерно и интенсивно окрашенным; черный и темно-коричневый цвета нехарактерны.

Общие терапевтические рекомендации

• Из анализа литературы вытекает,что наименьшую степень рецидивов дает микрографическая хирургия по Мохсу,хотя число исследований ограничено,а серии пациентов немногочисленные.
• К другим методам лечения,которые имеют примерно такую же частоту рецидивов 7-10%,относятся традиционная хирургия,криохирургия и лучевая терапия. Несмотря на недостатки криохирургии и лучевой терапии,нет существенной разницы по степени рецидивов при сравнении этих трех методов. Поэтому все три модальности можно рекомендовать в равной степени в качестве первичного лечения ЛМ,если врач имеет соответствующую подготовку. При деструктивных терапевтических методиках чрезвычайно важным является тщательный последующий контроль,поскольку полная гистологическая оценка очага не представляется возможной. Применение деструктивных методик особенно показано пожилым и немощным пациентам,которые не соглашаются на хирургическое вмешательство или которым оно не подходит.
• Не следует проводить лечение без предварительного гистологического подтверждения,поскольку дифференциальный диагноз включает как доброкачественные очаги,например себорейный кератоз,солнечное лентиго,так и злокачественные изменения,такие как МЛМ или поверхностно распространяющаяся меланома.

Рекомендуемые методы лечения

Оперативное лечение

Хирургическая эксцизия повсеместно считается наиболее надежным методом адекватного удаления . Большинство хирургов и дерматологов утверждают,что лечением выбора при является обширная эксцизия,поскольку деструктивные методики проводятся вслепую,без предоставления биоптата для полного диагноза и гистологической базы в целях адекватного лечения. В поддержку этого мнения называется степень излечения - 91% и выше. Было показано,что из каждых 85 пигментированных пятен с диагнозом ЛМ до лечения у 45 имелись очаги МЛМ. Эти исследования используют,чтобы показать необходимость хирургического лечения и получения полного биоптата для установления гистологического диагноза. Другие исследования показывают,однако,что однократная инцизионная биопсия является адекватным методом для получения репрезентативного биоптата,если предполагается применение неоперативных методов лечения.Хирургическое лечение заболевания осуществляется уже много лет. Для последующего признания метода эксцизии с широкими границами в качестве постоянного первичного метода лечения необходимо большее количество пациентов для проспективного исследования с группой сравнения и длительным последующим контролем.

Микрографическая хирургия по Мохсу Преимущество микрографической хирургии по Мохсу над традиционной хирургией и деструктивными методами состоит в почти 100% оценке границ опухоли,определении распространения заболевания за клиническую границу очага и максимальном сохранении тканей. Последнее особенно важно,поскольку большинство очагов расположены в области головы и шеи. Основным недостатком является трудность в разграничении нормальных и аномальных меланоцитов в замороженных срезах. Для преодоления этой трудности применяют быстрые перманентные срезы и моноклональные антитела НМВ-45. Основная проблема при применении НМВ-45 - отсутствие чувствительности в обнаружении клеток меланомы.Из обзора литературы следует,что микрографическая хирургия по Мохсу является логически оправданным хирургическим методом лечения и ЛМ,и МЛМ. Наиболее вероятным источником прогрессирования в метастазы является наличие сателлитных очагов аномальных меланоцитов в отдалении от микроскопической границы очага. Необходимо провести серии исследований с большим числом пациентов для оценки этого метода лечения как в случае первичных,так и рецидивирующих очагов. При использовании этого метода следует учесть как техническую,так и финансовую его составляющие,а также общее состояние здоровья пациента. Исследования с длительным последующим контролем также могли бы ответить на вопрос (при наличии многих рецидивов),является ли ЛМ/МЛМ патологическим дефектом поля. В таком случае это стало бы показанием для применения неоперативных методов.

Неоперативные методы

Криохирургия

Криохирургия давно применяется при лечении ЛМ,и в некоторых случаях ранней стадии МЛМ,как альтернатива хирургической эксцизии. В стандартных учебниках дерматологии она рекомендуется пожилым и немощным пациентам,которым не подходят оперативные методы.Известно,что меланоциты погибают при температуре от -4° до 0°С. Это не столь низкие температуры,какие требуются для гибели плоских клеток эпителия.Методика криохирургии различается в разных клиниках. Однако считается необходимым проводить агрессивное лечение с применением двойного цикла замораживания-оттаивания с границей в 1 мм при температурах от -40 до - 50°С у основания очага. Имеется много сообщений об эффективности криохирургии при лечении ЛМ,а также и об отсутствии успеха,причем частота рецидивов составляет от 0 до 50%.

Общее количество пациентов во всех сообщениях о применении криохирургии при ЛМ за последние 15 лет составило 169,из них в 16 случаях наблюдались рецидивы,таким образом,частота рецидивов составила 9,5%. Было замечено,что рецидивы,если они вообще имеют место,происходят в первые 3 года после лечения. К наиболее распространенным побочным эффектам относятся гипопигментация,атрофия,гипертрофические рубцы и поствоспалительная преходящая периферическая гиперпигментация. Может иметь место реактивная лентигинозная гиперпигментация. В этом случае необходима биопсия для исключения рецидивов,если пигментация персистирует дольше 2-3 мес. после лечения.

Обзор литературы по криохирургии показывает,что проблемой при оценке значимости криохирургии часто является отсутствие стандартизации в лечении как в пределах отдельных групп пациентов (время заморозки зависит от размеров очага),так и между различными медицинскими центрами. Кроме того,в этих исследованиях,так же как и в исследованиях по хирургическим методам,недостаточно большое количество пациентов.

Основным аргументом против криохирургии является отсутствие гистологического подтверждения излечения. Однако исследования с последующим контролем показывают,что по степени рецидивов криохирургия не уступает показателям традиционной хирургии (за исключением случаев МЛМ).

Важно подчеркнуть,что холод является мощным стимулом опосредуемого лимфоцитами иммунитета. Поэтому возможно,что криохирургия уменьшает систематизацию опухоли по сравнению с другими методами лечения,если имеет место МЛМ.

Лучевая терапия

Лучевая терапия рекомендуется,в частности,пожилым пациентам,а также при наличии очагов в трудных для хирургии зонах. В Европе для лечения часто применяется методика Miescher или ее варианты. Она включает:

1. применение рентгеновской трубки с берил- лиевым окошком,генерирующей 12 кВ: 15 мА;
2. расстояние до цели на коже - 20 см;
3. 50% доза достигается в коже на глубине 1-1,3 мм;
4. доза составляет 20 Гр на сеанс при 5 сеансах с интервалами 3-4 дня;
5. в поле облучения включен пограничный участок здоровой кожи шириной 5 мм.

Основным недостатком этого метода лечения является быстрое ослабевание излучения и ограниченная глубина проникновения рентгеновских лучей. Мы считаем,что лучевая терапия является целиком приемлемым методом лечения ,если ее проводят опытные специалисты. Опыт требуется и при последующем контроле состояния раны и ожидаемой степени гиперпигментации для отграничения этих состояний от рецидивов заболевания.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота является конкурентным,зависящим от концентрации,ингибитором различных оксидоредуктаз. Была показана ее эффективность в лечении мелазмы и поствоспалительной меланодермии. Воздействие азелаиновой кислоты на гиперфункцию и аномальную пролиферацию меланоцитов обеспечивается за счет обратимой блокировки тирозиназы и ингибиции митохондриальных ферментов.На этом основании 20% азелаиновая кислота в форме крема и 15-35% азелаиновая кислота в форме мази применялись рядом исследователей для лечения на протяжении от нескольких месяцев до 1 года. Однако результаты в различных исследованиях были разными.Это объясняется главным образом применением различных составов и концентраций азелаиновой кислоты,различной продолжительностью лечения,а также выбором очагов,которые ранее лечили другими методами,или наличием очагов МЛМ,которые не были диагностированы при биопсии до лечения.В литературе имеются сообщения о 81 пациенте,получавшем лечение азелаиновой кислотой. Из них у 58 наблюдалось полное разрешение очагов,у 17 пациентов улучшения не было,у 3 улучшение было частичным, у 2 очаги развились в МЛМ,и 1 пациент не прошел последующий контроль.

Дальнейшая модификация молекулярной структуры азелаиновой кислоты может улучшить результаты лечения. Рецидивы в начале лечения и относительно длительное время до полного разрешения очагов требуют очень тщательного последующего контроля,чтобы исключить развитие очагов в МЛМ. Мы считаем,что частота рецидивов 22% слишком высока,а время ответа на лечение слишком длительное,чтобы это метод рассматривать как основной выбор для лечения ЛМ.

5-фторурацил (5-ФУ)

О местном применении 5-ФУ для лечения ЛМ сообщалось в 1975 г. Однако нет явных свидетельств о существенной пользе 5-ФУ для лечения ,поэтому он не рекомендуется в качестве терапевтической опции при этом заболевании.

Лазерные методы

Использовались аргоновый лазер,сине-зеленый световой лазер с 80% выходом (отдачей) при длине волны 488 и 514,4 нм,которая поглощается гемоглобином и меланином и очень слабо - тканями,не содержащими хромофор. В литературе сообщается только о 3 пациентах,поэтому невозможно сделать адекватное заключение об эффективности этой схемы лечения. В настоящее время отсутствуют сообщения о долговременном последующем контроле ЛМ и МЛМ,для лечения которых применяли лазер,поэтому невозможно сравнить этот метод лечения с другими модальностями.

Лазер на углекислом газе испускает инфракрасный свет с длиной волны 10 600 нм. Эта световая энергии поглощается водой и преобразуется в тепло. Корега применял этот лазер у 4 пациентов с ЛМ. Последующий контроль проводился в среднем в течение 15 мес.,при этом рецидивы отсутствовали. Однако,как и в случае аргонового лазера,хотя эти результаты и являются многообещающими,исследование проводилось только у 4 пациентов и последующий контроль был кратковременным.

Местный третиноин

Было показано,что ретиноиды блокируют пролиферацию и приводят к дифференциации культивированных клеток меланомы мышей. Местные ретиноиды испытывались при инвазивной меланоме,диспластических невусах и лентиго-меланозе. Этот метод не рекомендуется для повседневной клинической практики.

Прогноз.Трансформация в злокачественную меланому отмечается у 25-30% больных (в некоторых работах приводится цифра до 50%). Очаги в преинва- зивной форме могут существовать от 1,5 до 30 лет. Причины малигнизации не установлены