agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма) - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма) - воспалительное кожное заболевание, которое вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi и передается клещами (главным образом рода Ixodes). Это антропозооноз, который проявляется мультисистемными поражениями кожи и других органов (суставов, нервов, сердца, глаз и др.).Шифр по МКБ-10: A69.2

Лайм-боррелиоз - самое распространенное из векторных (с участием биологических переносчиков) заболеваний в Европе и США. Его переносчиками являются клещи рода Ixodes, которые передают инфекцию млекопитающим в эндемических районах на северо-американском и европейском континентах. В Европе наиболее эндемическими регионами считаются Австрия, Словения, Швеция и Чехия (заболеваемость может возрастать до 100 случаев на 100 000 населения). BorreUa burgdorferi пока не выявлена у пациентов, имеющих похожие на лайм-боррелиоз симптомы в Австралии, Африке и Южной Америке. Кожные поражения являются наиболее распространенными проявлениями заболевания: они встречаются в 70-80% всех случаев. Среди кожных симптомов превалирует мигрирующая эритема (примерно 85%), затем следуют хронический атрофический акродерматит (10%) и боррелиозная лимфоцитома (5%). Различные кожные симптомы по-разному проявляются в различных возрастных группах: мигрирующая эритема присутствует в основном у пациентов среднего возраста (30-50 лет), боррелиозная лимфоцитома типично наблюдается у детей, а акродерматитом болеют лица пожилого возраста.

Возбудитель Borrelia burgdorferi sensu la to подразделяется на три вида, которые вызывают заболевание у человека: Borrelia burgdorferi , Borrelia afzelii и Borrelia garinii. Штаммы всех трех видов обнаружены у пациентов в Европе, в США выделены только штаммы Borrelia burgdorferi. Разницей в антигенах у этих трех видов объясняется различие в клинических проявлениях заболевания у пациентов с лайм-боррелиозом. Генетический анализ показывает, что наличие штаммов Borrelia garinii OspA серотипа 4 коррелирует с развитием нейроборрелиоза, а штаммов Borrelia afzelii  серотипа 2 тесно связано с развитием хронического атрофического акродерматита.

После укуса клеща боррелии распространяются в коже, вызывая кожные симптомы ранней локализованной стадии заболевания (мигрирующая эритема и боррелиозная лимфоцитома). Иммунный ответ с образованием антител можно обнаружить через 3-4 нед. (класс IgM) и через 4-6 нед. (класс IgG). Гематогенное распространение бактерий происходит в течение недель и месяцев после укуса клеща и проявляется как ранняя диссеминированная стадия заболевания. Переход заболевания в хроническую стадию является предметом проводимых в настоящее время исследований. Изучается вопрос, продолжают ли в этой стадии присутствовать боррелии или хронические симптомы являются результатом иммунного ответа хозяина на возбудитель или даже на тканевые аутоантитела. Т-клеточный иммунитет может быть причиной возникновения и обострения симптомов со стороны сердца и суставов. Т-клеточная иммунопатология может быть результатом антигенной специфичности Т-клеток, активизации специфических подгрупп Т-клеток или способности персистирующих антител возбуждать гиперчувствительные аутореактивные Т-клетки в суставах и сердце. В сыворотке пациентов с хроническим лайм-боррелиозом присутствуют аутореактивные В-лимфоциты, а также существенно повышена концентрация IgA ревматоидного фактора. Производство этих антител может быть результатом аутореактивности В-клеток.

К кожным проявлениям лайм-боррелиоза относятся мигрирующая эритема, боррелиозная лимфоцитома и хронический атрофический акродерматит. Ограниченная склеродермия (морфеа) и ее начальные стадии, а также склеротический и атрофический лишай считаются полиэтиологическими состояниями, при которых боррелии (Borrelia afzelii и Borrelia garinii) обнаруживают в очагах морфеа. Некожные проявления бывают самыми различными :

Клинические проявления лайм-боррелиоза

Ранняя стадия

  • Локализованная инфекция
    • Мигрирующая эритема
    • Боррелиозная лимфоцитома
  • Диссеминированная инфекция
    • Множественные дочерние эритемы
    • Гриппоподобные симптомы
    • Менингит, менингорадикулоневрит
    • Эндокардит, миокардит, перикардит
    • Артрит, тендосиновит
    • Гепатит, кератит, конъюнктивит

Хроническая стадия

  • Акродерматит хронический атрофический
  • Морфеа
  • Лишай склеротический атрофический
  • Хронический энцефалит
  • Энцефаломиелит
  • Полиневрит
  • Хронический артрит

Мигрирующую эритему определяют как красное пятно диаметром более 4 см на месте укуса клеща, которое распространяется по периферии и может достигать нескольких дециметров в диаметре. Известны три основных клинических типа мигрирующей эритемы: а) гомогенная (красное, четко ограниченное пятно без разрешения в центре); б) кольцевидная (красное, четко ограниченное пятно с разрешением в центре) и в) радужная (концентрические кольцевидные пятна). При любом из этих клинических вариантов в центре может наблюдаться красноватое пятнышко - место укуса клеща. Мигрирующая эритема может возникать на любом участке тела, но наиболее часто локализуется на нижних конечностях. У детей к тому же часто поражаются голова и шея.

Боррелиозная лимфоцитома представляет собой голубовато-красную папулу, узел или бляшку диаметром 1—3 см, локализованную на мочке уха. Другими типичными местами являются околососковые кружки, мошонка и нос.

Хронический атрофический акродерматит начинается на стадии воспаления, которая переходит в стадию атрофии. Вначале на тыльной поверхности стопы или кисти появляется синюшно-красное пятно (пятна) или бляшка (бляшки) с нечеткими границами. Места предпочтительной локализации - над выступающими участками костей (нижние конечности, лодыжка, латеральный участок стопы, пальцы ног и колени, верхние конечности, локти и пальцы рук). Очаги обычно распространяются от дистальных участков к проксимальным, включая туловище и лицо. Можно выделить 4 клинических типа очагов: а) эритематозные (синюшно-красные пятна, а в случаях отека - бляшки); б) телеангиэктатиче- ские (телеангиэктазии преимущественно в области красных пятен); в) фиброзные (плотные сине-красные или цвета кожи узлы или тяжи в основном на предплечьях, локтях и мелких суставах кисти) и г) атрофические (участки истонченной морщинистой кожи с выступающими сосудами).

Диагноз лайм-боррелиоза основывается на данных об укусе клеща в анамнезе, характерной клинической картине и подтверждении инфекции Borrelia burgdorferi (за исключением ранних, типичных кожных проявлений заболевания, например, кольцевидной мигрирующей эритемы или боррелиозной лимфоцитами, которая характерно присутствует у детей на мочке уха). У пациентов с хроническим атрофическим акродерматитом необходимо провести гистологическое исследование. Это же касается и пациентов, у которых диагноз с клинической точки зрения остается неясным.

Прямым подтверждением боррелиозной инфекции считается выделение возбудителя (демонстрация живых Borrelia burgdorferi в коже, синовиальной жидкости, миокарде), а также обнаружение их в ткани гистологическим методом модифицированного окрашивания по Dieterle или модифицированным методом Stainer, электронной микроскопией, методами ДНК-гибридизации или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Непрямые методы включают непрямую иммунофлуоресценцию и твердофазный иммуноферментный анализ. Рекомендуется двухступенчатое серологическое тестирование, при котором образец сыворотки с положительным результатом повторно тестируется методом иммуноблотгинга. В Европе иммуно- блоттинг считается дополнительным тестом с акцентом на специфичность, при этом клинический диагноз скорее поддерживается, чем подтверждается. Истинная стандартизация метода иммуноблотгинга для лайм-боррелиоза потребовала бы соглашения по поводу штаммов, используемых для приготовления антигенов. Такой подход был бы невозможен в Европе из-за различных локальных предпочтений генетических видов Borrelia burgdorferi sensu lato, а также гетерогенности в пределах этих видов. Пока ни один из серологических тестов не может считаться «скрининговым» методом.

Гистопатологическая картина очага мигрирующей эритемы включает поверхностный периваскулярный дерматит в виде лимфоцитарного инфильтрата, состоящего из плазматических клеток и лимфоцитов. Боррелиозная лимфоцитома является псевдолимфомой, причем лимфоциты зрелые, без атипичных ядер; могут также присутствовать и плазматические клетки. При хроническом атрофическом акродерматите могут наблюдаться поверхностный периваскулярный или лихеноидный дерматит, лимфоцитарный инфильтрат с плазматическими клетками, атрофия эпидермиса, расширение сосудов в верхних участках кожи и ортогиперкератоз. Позднее наблюдается дегенерация эластичных и коллагеновых волокон, а также железистых придатков.

  • Мигрирующую эритему необходимо отличать от рожи, поверхностной дерматофитии, стойкой лекарственной эритемы, красной волчанки, кольцевидной гранулемы, ограниченной склеродермии и контактного дерматита.
  • Боррелиозная лимфоцитома может напоминать гистиоцитому, келоид, ангиому, саркому Капоши, гранулему лица, кольцевидную гранулему, саркоидоз и красную волчанку. Во всех случаях помогает гистопатологическое исследование. Злокачественную лимфому исключают в процессе иммуногистохимического исследования.
  • Хронический атрофический акродерматит может имитировать недостаточность кровообращения, злокачественные новообразования, ограниченную склеродермию и дерматомиозит. Фиброзные папулы и узлы принимают за ревматические или подагрические узлы.

Общие терапевтические рекомендации

  • После установления диагноза следует как можно скорее начать антибиотикотерапию. Некоторые исследования показывают, что даже соответствующее лечение антибиотиками не всегда уничтожает спирохеты. С одной стороны, лечение диссеминированного лайм- боррелиоза в течение 3 мес. может быть недостаточным. Спирохеты могут оставаться в сыворотке, коже и других тканях и возможны клинические рецидивы. Однако пока не решен вопрос, можно ли изменить прогноз диссеминированного лайм-боррелиоза, продлив начальный курс лечения. С другой стороны, результаты лечения большинства пациентов с диагнозом лайм-боррелиоза при применении противомикробных препаратов отличные.
  • Некожные проявления лайм-боррелиоза описаны после любых схем лечения антибиотиками у 10% пациентов. Не было обнаружено значительных различий в развитии мигрирующей эритемы через 1 год между пациентами с нарушениями иммунной системы и ранее здоровыми лицами.
  • Иммунологический ответ после лечения антибиотиками аннулируется, поэтому уровни противоборрелиозных антител могут служить доказательством эффективности терапии. Кожные проявления исчезают после лечения, однако немедленное исчезновение боррелиозной лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита наблюдается лишь в исключительных случаях. Эти очаги начинают бледнеть, отек уменьшается, однако их разрешение может занять до 6 мес. Дегенеративные изменения при акродерматите необратимы.

Рекомендуемые методы лечения

  • Боррелии чувствительны к 4 группам антибиотиков - пенициллинам, цефалоспоринам (третьего поколения и цефуроксиму аксетилу), тетрациклинам и макролидам. Препаратами выбора для перорального приема при лайм- боррелиозе являются доксициклин и амоксициллин, для парентерального - цефтриаксон, цефотаксим и пенициллин G.
  • Цефтриаксон применяется в первую очередь для лечения пациентов с некожными поражениями (суставов, неврологическими, кардиологическими), а также множественными кожными проявлениями. Если подозревают сопутствующую инфекцию эрлихиоза, препаратом выбора является доксициклин.
  • Доксициклин предпочитают в случае аллергии на пенициллины и цефалоспорины, поскольку эффективность эритромицина ниже.
  • Детям с единичной мигрирующей эритемой назначают фенокси- метилпенициллин и цефуроксима аксетил.
  • Миноциклин вызывает изменение окраски зубов даже у молодых взрослых, а также изменение окраски кожи, ногтей, склер и конъюнктивы.Вертиго, атаксия и головокружение описаны как побочные эффекты при лечении миноциклином. Эти побочные действия являются главным недостатком препарата, особенно для пациентов с неврологическими симптомами, которые характерны и для пациентов с лайм-боррелиозом.

Рекомендуемые методы терапии

  • Неосложненная мигрирующая эритема - прием внутрь доксициклина в дозе 200 мг ежедневно (в 2 приема каждые 12 часов) или амоксициллина в дозе 3 г ежедневно (в 3 приема каждые 8 часов) в течение 15 дней. Если хотя бы в течение 1 дня присутствуют общие признаки или симптомы (субфебрильная температура, недомогание, слабость, артралгии, миалгии, менингизм, конъюнктивит и т.п.), терапию антибиотиками продлевают до 20 дней. В случае аллергии на пенициллины или тетрациклины назначают азитромицин (500 мг ежедневно перорально в течение 10 дней или 15 дней при наличии общих признаков и симптомов).
  • При боррелиозной лимфоцитоме назначают те же схемы антибиотиков, только длительность терапии составляет соответственно от 20 до 25 дней.
  • Пациентам с хроническим атрофическим акродерматитом назначают внутрь те же антибиотики на 25-30 дней, однако при наличии любых некожных проявлений заболевания необходима парентеральная терапия — цефтриаксон 2 г в/в однократно или пенициллин G в/в в дозе 20 млн. ЕД ежедневно (4 дозы по 5 млн ЕД каждые 6 часов) в течение 15 дней, а затем назначают антибиотики перорально (как при начальной стадии) в течение следующих 15 дней.

Особое внимание необходимо уделять беременным женщинам с лайм-боррелиозом. Им назначают тетрациклины, макролиды и/или цефтриаксон, однако назначение антибиотиков зависит от времени укуса клеща. Если укус подозревают в течение I триместра, антибиотики применяются парентерально. Если укус произошел в поздний срок беременности, а у пациентки нет не кожных симптомов и признаков, для лечения достаточно перорального приема антибиотиков.

Профилактика

Профилактика лайм-боррелиоза включает предупреждение укусов клеща, что связано с ограничением активной деятельности на открытом воздухе в эндемичных зонах, применением противоклещевых репеллентов, ношением закрытой одежды и частыми осмотрами кожи с целью раннего обнаружения и правильного удаления клеща. Профилактический прием антибиотиков не уменьшает риск приобретения лайм-боррелиоза. Некоторые авторы рекомендуют применение местного антибиотика после укуса клеща.

Испытания вакцин показали, что единичный рекомбинантный протеин наружной поверхности A (outer surface protein А, или OspA) является безопасным и иммуногенным для человека. Вакцина антигена OspA в Европе неэффективна, поскольку там имеются более гетерогенные виды Borrelia и более разнообразные OspA. В Евразии, в отличие от США, вакцина для лайм-боррелиоза должна быть эффективна против всех подвидов спирохет Borrelia. Определенный защитный иммунитет к инфекции Borrelia, был продемонстрирован на лабораторных животных при применении некоторых других протеинов В. burgdorferi, таких как OspB и OspC.

  1. Aberer Е, Kehldorfer М, Binder В, Schauperl Н. The outcome of Lyme borreliosis in children. Wien Klin Wochenschr 1999; 111 (22—23): 941—4.
  2. Amez M, Radsel-Medvescek A, Pleterski-Rigler D etal. Comparison of cefuroxime axetil and phenoxymethyl penicillin for the treatment of children with solitary erythema migrans. Wien Klin Wochenschr 1999; 111 (22-23); 916-22.
  3. Cuhna BA. Minocycline versus doxycycline in the treatment of Lyme neuroborreliosis. Clin Infect Dis 2000; 30(1): 237-8.
  4. Dotevall L, Hagberg L. Adverse effects of minocycline versus doxycycline in the treatment of Lyme neuroborreliosis. Clin Infect Dis 2000; 30 (2): 410-11.
  5. Gilmore RD Jr, Mbow ML. Conformational nature of the Borrelia burgdorferi B31 outer surface protein C protective epitope. Infect Immun 1999; 67 (10): 5463-9.
  6. Hayney MS, Grunske MM, Boh LE. Lyme disease prevention and vaccine prophylaxis. Ann Pharmacothe 1999; 33:723-9.
  7. Hercogova J, Brzonova I. Lyme disease in central Europe. Curr Opin Infect Dis 2001; 14:133-7.
  8. Maraspin V, Lotric-Furlan S, Cimpermann J et al. Erythema migrans in the immunocompromised host. Wien Klin Wochenschr 1999; i 11 (22-23): 923-32.
  9. Oksi J, Marjamaki M, Nikoskelainen J, Viljanen MK. Borrelia burgdorferi detected by culture and PCR in clinical relapce of disseminated Lyme borreliosis. Ann MedV)W\ 31 (3): 225-32.
  10. Seltzer EG, Gerber MA, Cartter ML et al. Long-term outcomes of persons with Lyme disease. JAMA, 2000; 283 (5): 609-16.
  11. Shadick NA, Phillips CB, Sangha О et al. Musculo-ske- letal and neurologic outcomes in patients with previously treated Lyme disease. Для Intern Med 1999; 131 (12): 919-26.
  12. Stanek G, Breier F, Menzinger G et al. Erythema migrans and serodiagnosis by enzyme immunoassay and immunoblot with three Borrelia species. И7ел Klin Wochenschr 1999; 111 (22-23): 951-6.
  13. Wahbcrg P. Vaccination against Lyme borreliosis. Ann Med 1999; 31: 233-5.
  14. Warshafsky S, Nowakowski J, Nadelman RB etal. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J Gen Intern Med 1996; 11: 329—33,
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика