agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Лимфоматоидный папулез - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Лимфоматоидный папулез (lymphomatoid papulosis) - хроническое, рецидивирующее лимфопролиферативное заболевание кожи, которое характеризуется повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов с гистологическими признаками злокачественной лимфомы.Код по МКБ-10: D23.9

ЛиП может возникать во всех возрастных категориях,средний возраст дебюта заболевания для ЛиП 35-45 лет. Соотношение заболевших ЛиП мужчин и женщин составляет 1,5:1

ЛиП характеризуется повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов. Количество высыпаний может варьировать от единичных до нескольких десятков (иногда сотен), характерен эволюционный полиморфизм элементов. Наиболее частая локализация -кожа туловища и проксимальных отделов конечностей. Описаны случаи появления высыпаний на ладонях и подошвах, лице, волосистой части головы и в аногенитальной области.

Клиническая картина обычно представлена быстрорастущими бессимптомными папулами красного или синюшно-красного цвета до 2 см в диаметре, которые существуют от трех недель до нескольких месяцев, затем разрешаются бесследно или изъязвляются, оставляя после себя гиперпигментные пятна или атрофические рубчики.

В большинстве случаев ЛиП характеризуется хроническим доброкачественным течением без влияния на выживаемость, однако пациенты с ЛиП имеют высокий риск развития вторичных кожных или нодальных лимфопролиферативных заболеваний, включая грибовидный микоз (ГМ), кожную илинодальную анапластическую крупноклеточную лимфому и лимфому Ходжкина. Эти ЛиП-ассоциированные лимфомы развиваются в 4-25% случаев у пациентов с ЛиП и могут предшествовать, возникать одновременно или после начала ЛиП, что необходимо учитывать в процессе установления диагноза.

На настоящий момент остается неразрешенным вопрос, могут ли при ЛиП поражаться лимфатические узлы и висцеральные органы. Возникновение CD30+ лимфопролиферативного процесса в лимфатических узлахи висцеральных органах рекомендовано расценивать как ассоциированнуюс ЛиП вторичную анапластическую крупноклеточную лимфому.

Диагноз устанавливается на основании комплексной оценки характерной клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи.

Клиническое обследование пациента имеет большое значение в диагностике ЛиП, так как дает возможность не только заподозрить ЛиП, но и определить оптимальный элемент кожной сыпи для получения биоптата кожи.

Клинические критерии:

  • рецидивирующие высыпания самопроизвольно разрешающихся сгруппированных или диссеминированных папулезных элементов (под самопроизвольным разрешением понимается спонтанная регрессия каждогоиндивидуального элемента в течение недель или месяцев, независимо отпоявления новых высыпаний);
  • в случае одновременного развития ЛиП и ГМ клиническая картина ЛиПбудет сопровождаться появлением пятен, бляшек и узлов (в зависимостиот стадии ГМ).

Для гистологического исследования рекомендовано выполнять полное удаление наиболее выраженного узелкового элемента (при ЛиП) или инцизи-онную биопсию узла (при АКЛК).

Гистологические признаки ЛиП вариабельны и зависят от стадии развития элемента.

Выделяют 4 гистологических подтипа ЛиП. Необходимо учитывать, что разные подтипы могут наблюдаться у одного и того же пациента одновременно в разных высыпаниях:

  1. ЛиП типа А (наиболее часто встречающийся): дермальный очаговый «клинообразный» инфильтрат, состоящий из отдельных или сгруппированныхCd30+ опухолевых клеток с примесью многочисленных малых лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов;
  2. ЛиП типа В: эпидермотропный инфильтрат, состоящий из атипичныхCD30+ или CD30- лимфоидных клеток малых и средних размеров с це-ребриформными ядрами (гистологическая картина напоминает ГМ);
  3. ЛиП типа С: сливающиеся поля CD30+ крупных атипичных лимфоидных клеток, примесь воспалительного инфильтрата незначительна;
  4. ЛиП типа D: эпидермотропный инфильтрат, состоящий из атипичныхCD8+ и CD30+ лимфоидных клеток малых и средних размеров (гистологическая картина напоминает первичную кожную агрессивную эпидер-мотропную CD8+ цитотоксическую Т-клеточную лимфому).

Иммуногистохимические критерии:

  • в большинстве случаев CD30+ опухолевые клетки экспрессируют CD4,реже может наблюдаться CD8+ или CD56+ фенотипы;
  • Т-клеточно-ассоциированные антигены (CD45RO) экспрессируютсяс вариабельной потерей пан-Т-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD5).

Стадирование проводится согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для лимфом кожи, отличных от ГМ/синдрома Сезари (ISCL-EORTC staging system for cutaneous lymphomas other than MF/SS).

Кожа

  • Т1 Одиночный элемент кожной сыпи:
  • Т - кожный элемент < 5 см в диаметре
  • Т1b - кожный элемент > 5 см в диаметре
  • Т2 Очаговое поражение кожи: множественные высыпания, ограниченные 1 зоной или двумя рядом расположенными зонами*
  • Т - все высыпания располагаются в зоне < 15 см в диаметре
  • Т2b - все высыпания располагаются в зоне > 15 см и < 30 см в диаметре
  • T2c - все высыпания располагаются в зоне > 30 см в диаметре
  • Т3 Генерализованное поражение кожи:
  • T3a - множественные высыпания, занимающие не рядом расположенные зоны
  • Т3b- множественные высыпания, занимающие > 3 зоны

Лимфатические узлы

  • N0 Нет увеличения периферических и центральных лимфатических узлов, их биопсия не требуется
  • N1 Поражение 1 группы периферических лимфатических узлов, дренирующих область настоящих или предшествующих кожных высыпаний
  • N2 Поражение 2 или более групп периферических лимфатических узлов или поражение любых периферических лимфатических узлов, не дренирующихобласть настоящих или предшествующих кожных высыпаний
  • N3 Поражение центральных лимфатических узлов

Внутренние органы

  • M0 Нет вовлечения внутренних органов
  • M1 Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением)

План обследования пациентов включает:

1. Сбор анамнеза:

  • рецидивирующие высыпания самопроизвольно разрешающихся сгруппированных или диссеминированных папулезных элементов;
  • предшествующие или сопутствующие лимфопролиферативные заболевания (болезнь Ходжкина, нодальная анапластическая крупноклеточнаялимфома, ГМ);
  • В-симптомы (повышение температуры > 38°, проливные ночные поты,потеря веса более 10% за последние 6 месяцев).

2. Физикальный осмотр:

  • количество и размер высыпаний (наличие пятен и бляшек указывает навозможную ассоциацию с ГМ);
  • идентификацию пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии.

3. Лабораторные исследования:клинический и биохимический анализы крови (включая ЛДГ).

4. Радиологическое обследование: рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полостии малого таза или компьютерную томографию (для пациентов с отсутствием увеличенных л/у, гепатоспленомегалии и В-симптомов);

5. Биопсию кожи: гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование,включающее следующие маркеры: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20,CD30, ALK-1, EMA, CLA, CD56, TIA-1, granzim B, perforin).

6. Биопсию лимфатических узлов: при увеличении > 1,5 см в диаметреи/или с плотной неравномерной консистенцией1.

1 Выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. Привыявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передаетсядля дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.

ЛиП необходимо дифференцировать с папуло-некротическим васкулитом, острым и вариолиформным питириазом (болезнью Мухи - Габерма-на), узловатым пруриго.

Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C, D. Проведенные исследования эффективности разных видов лечения ЛиП показали, что на настоящий момент не существует терапии, способнойизменить течение заболевания или предотвратить возникновение ЛиП-ассоциированных вторичных лимфом, поэтому тактика воздержания от активных терапевтических воздействий является предпочтительной.

Учитывая прекрасный прогноз ЛиП и высокую частоту рецидивов, практически после любого вида терапии большинству пациентов предлагается тактика «наблюдай и жди».

Схемы лечения

Для лечения пациентов с многочисленными и диссеминированными высыпаниями с наилучшими результатами применяются ПУВА-терапия и лечение низкими дозами метотрексата(5-30 мг в неделю с 1-4-недельными перерывами) (C, D) [29, 30]. Оба вида терапии вызывают снижение количества и быстрое разрешение высыпаний у большинства пациентов, но полная ремиссия достигается редко, после прекращения лечения (или снижения дозы) быстро возникают рецидивы.Из-за склонности ЛиП к рецидивированию может потребоваться поддерживающая терапия для контроля течения заболевания. При этом необходимо учитывать, что длительное применение ПУВА-терапии может привестик повышенному риску возникновения рака кожи, метотрексата - к развитию фиброза печени.
У пациентов с узелковыми высыпаниями > 2 см в диаметре, не разрешающимися в течение нескольких месяцев, может выполняться хирургическое удаление элементов или локальная лучевая терапия как альтернативный подход вместо тактики «наблюдай и жди» (C, D) [29].

Длительное персистирование узелковых высыпаний > 2 см в диаметре при отсутствии их самостоятельного разрешения требует проведения повторной биопсии кожи для исключения вторичной анапластической крупноклеточной лимфомы [29].

Критерии эффективности лечения

ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC) были предложены следующие критерии ответа на лечение

1. Кожа

  • Полная ремиссия (ПР): 100% разрешения высыпаний.
  • Частичная ремиссия (ЧР): 50-99% разрешения высыпаний от исходного
  • уровня, отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2 см в диаметре.
  • Стабилизация заболевания: от менее 50% увеличения до менее 50% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2 см в диаметре.
  • Утрата ответа: увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР.
  • Прогрессирование заболевания: появление новых более крупных и персистирующих узелковых высыпаний > 2 см в диаметре или внекожное распространение заболевания.
  • Рецидив: появление кожных высыпаний у пациентов в полной ремиссии.
2. Лимфатические узлы
  • ПР: все лимфатические узлы <1,5 см в наибольшем диаметре (длинная ось) или гистологически негативные, также лимфатические узлы, которыена момент постановки диагноза были менее 1,5 см в наибольшем диаметреи при этом гистологически позитивны, должны уменьшится до 1 см илибыть гистологически негативными.
  • ЧР: кумулятивное снижение 50% и более СПР (сумма произведений максимального продольного размера х максимальный поперечный размер каждого пораженного лимфатического узла) и отсутствие новых лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре по длинной оси или > 1 см по короткой оси.
  • Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для ПР и ЧР и прогрессирования заболевания.
  • Прогрессирование заболевания: повышение 50% и более СПР от исходных лимфатических узлов, или новый лимфатический узел > 1,5 см в диаметрепо длинной оси или > 1 см по короткой оси, или отсутствие ответа: увеличение СПР > 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР.
  • Рецидив: появление новых гистологически доказанных лимфатических узлов > 1,5 см в наибольшем диаметре у пациентов в ПР.
3. Висцеральные органы
  • ПР: отсутствие увеличения органа при физикальном осмотре и отсутствие патологических изменений при томографии.
  • ЧР: 50% и более регрессии очагов печени, селезенки или других изначально пораженных органов при возможности измерить объем поражения (СПР), отсутствие увеличения органа в размерах и вовлечения новых органов.
  • Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для ПР, ЧР и прогрессирования заболевания.
  • Прогрессирование заболевания: более 50% увеличения органа в размере, или поражение нового органа, или отсутствие ответа: увеличение СПР болеечем на 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР.
  • Рецидив: вовлечение нового органа у пациентов в ПР.
рецидивы и последующее наблюдение

Пациенты с ЛиП должны быть под наблюдением в течение всей жизни из-за риска развития у них вторичных лимфопролиферативных заболеваний (4-25% случаев) даже через несколько десятилетий после начала ЛиПи при отсутствии кожных высыпаний ЛиП. Рекомендованы ежегодные осмотры с проведением рентгенографии грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания
Проконсультируйтесь с врачом

18+

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика