agapovmd.ru официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Мастоцитоз - Европейские рекомендации
А Б В Г Д Е И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Мастоцитоз - это первичное аномальное пролиферативное скопление тучных клеток. Инфильтраты тучных клеток могут присутствовать в любом участке тела, но чаще всего возникают в коже. Вторично могут поражаться, в частности, кости. Шифр по МКБ-10: Q82.2

Точная распространенность мастоцитоза среди населения неизвестна. По одной из оценок, заболеваемость составляет примерно 1 случай на 5000 пациентов. Мастоцитоз может начаться в любом возрасте, но примерно в 65% случаев он начинается в детстве. Не описано предпочтений ни по расовому, ни по половому признаку. Однозначно ответственных генетических факторов не установлено, хотя сообщалось о нескольких семейных случаях.

Наиболее распространенным проявлением мастоцитоза является пигментная крапивница. Недавние успехи в исследовании мастоцитоза способствовали созданию новой классификации, которая основана на мутации C-kit. Мастоцитоз у взрослых имеет персистирующее и прогрессирующее течение, а у детей он часто носит преходящий и ограниченный характер.Мастоцитоз представляет собой гиперпластичный ответ на аномальный стимул и может считаться пролиферативным процессом тучной клетки. Недавние исследования показывают, что заболевание у детей отличается от заболевания взрослых как по клинической картине, так и по патогенезу.Методами молекулярной биологии был определен механизм регулирования роста тучных клеток. Теперь мы лучше понимаем вариации в клиническом течении мастоцитоза. Исследования мастоцитоза фокусируются на мутациях в протоонкогенном рецепторе C-kit. Анализ мутаций C-kit в коже методом ПЦР может определить пациентов, у которых велика вероятность хронического заболевания (мутация C-kit положительная; главным образом у взрослых), в отличие от пациентов, которые имеют преходящую форму мастоцитоза (в основном дети).

Существует 6 различных подвидов мастоцитоза:

  1. пигментная крапивница;
  2. мастоцитома;
  3. диффузный кожный мастоцитоз;
  4. telangiectasia macularis eruptive perstans (TEMP, или телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая);
  5. системный мастоцитоз
  6. лейкемия тучных клеток.
  • Пигментная крапивница (ПК) - самый распространенный вариант мастоцитоза, который встречается в 70% случаев. Очаги обычно возникают в 1-й год жизни или даже могут присутствовать при рождении. Высыпание представляет собой слегка приподнятые над поверхностью кожи пятна, бляшки или узлы коричнево-красного, желтого или телесного цвета. Очаги могут появляться на любом участке тела, высыпание может быть генерализованным. Наибольшая плотность очагов наблюдается на туловище, акральные участки тела не поражаются. Уртикарные обострения бывают довольно часто. Контакт с провоцирующими факторами может вызывать контактную уртикарную реакцию. Признак Дарье (растирание очага) положителен в активных очагах, а у 1/3 пациентов присутствует дермографизм. В первые 2 года везикулы и пузыри могут возникать спонтанно или после растирания очагов.Если очаги ПК впервые появляются в возрасте до 5 лет, заболевание почти всегда ограничено областью кожи. Системное распространение происходит у 10% пациентов с ПК, появившейся после 5-летнего возраста. Кроме кожи наиболее часто поражаются кости, ЖКТ, печень и селезенка. Головная боль, боль в костях, приливы, диарея, обмороки и замедление роста — признаки системного поражения.
  • Вторым по распространенности кожным проявлением мастоцитоза с началом в детском возрасте является одиночная мастоцитома. У взрослых одиночная мастоцитома наблюдается редко. Она состоит из нескольких (но менее 5) отдельных очагов. Встречается в 25% случаев мастоцитоза с началом в детском возрасте. Бессимптомный одиночный очаг можно не заметить или принять за родинку или ювенильную ксантотранулему. Вдобавок, хотя и редко, ксантогранулема и мастоцитома могут сочетаться. Течение заболевания при одиночной мастоцитоме обычно легкое с полным разрешением практически во всех случаях. Большинство мастоцитом исчезают к возрасту полового созревания.
  • Диффузный кожный мастоцитоз - редкое проявление заболевания с началом в раннем возрасте, часто в форме эритродермии новорожденных, причем кожа пациента утолщается и приобретает оранжевый оттенок.
  • ТМЕР (телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая) - еще одно редкое проявление, чаще встречается у взрослых и исключительно редко у детей. Наблюдался мастоцитоз и без аномалий кожи, но это бывает чрезвычайно редко.

Диагноз мастоцитоза часто ставят исходя из анамнеза и видимых кожных очагов. Растирание или травма пораженной кожи вызывают появление волдыря и покраснение кожи (симптом Дарье) более чем у 90% пациентов. Во всех случаях для подтверждения диагноза показана биопсия.

Для подтверждения диагноза можно воспользоваться измерениями уровней высвобождаемых медиаторов (гистамина, проста- гландина D2, триптазы) и их метаболитов (например, N-метил гистамина), хотя ни один из этих тестов не имеет 100% специфичности. Большинство лабораторий измеряют N-метилгистамин в моче (NMH) и триптазу в сыворотке. Нами подтверждено, что показатели NMH в зависимости от возраста были значительно выше в группе детей с активным масто- цитозом, чем в контрольной группе. Была значительная разница, но также и совпадение в показателях NMH в группах детей с диффузным кожным мастоцитозом, активной ПК и активными мастоцитомами. У взрослых совпадений бывает меньше. Мы рекомендуем измерять уровень NMH в моче вначале, на время установления диагноза, а затем повторять измерения при последующем контроле только в тех случаях, где уровни изначально были повышены или развились системные признаки.

Дальнейшие диагностические процедуры с целью исключения системного поражения проводят детям с очень обширными кожными очагами и высокими показателями NMH в моче или высокими уровнями триптазы в сыворотке, а также детям с признаками поражения других органов (включая кровавую рвоту, дегтеобразный стул, сильную боль в костях и гематологические отклонения, такие как анемия, лейкопения или наличие тучных клеток в периферической крови). Диагностическое исследование внутренних органов проводится взрослым при наличии аномалий в функциональных тестах или системных признаков.

Полный анализ мазка периферической крови и биохимический анализ крови проводятся рутинно и повторяются для исключения ассоциированных гематологических заболеваний и системного поражения при мастоцитозе. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз или тромбоцитопения могут указывать на поражение костного мозга. Новые исследования предполагают измерение а-протриптазы, что может явиться еще более чувствительным скрининговым тестом, чем биопсия костного мозга при подозрении на системный мастоцитоз.

Другие инвазивные диагностические процедуры проводятся ограниченно только пациентам со специфическими симптомами, указывающими на системный мастоцитоз. Боль в животе может вызвать необходимость проведения УЗИ брюшной полости, контрастных исследований и/или эндоскопии. Сканирование костей может потребоваться при подозрении на поражение костей. Полезность исследования скелета следует тщательно взвесить, поскольку скелетные очаги могут быть временными, а корреляции между аномалиями скелета и системным поражением обнаружено не было.

Диагностические процедуры (Д) и лечение (Л) мастоцитоза

Диагностические процедуры

Анамнез и физический осмотр

Симптом Дарье

Лабораторные анализы (многократные): общий анализ крови, биохимический анализ крови

Биопсия кожи

Лечение

Объяснение заболевания

Общие рекомендации по воздержанию от либераторое гистамина и анестезии

.

  • Очаги лентиго: коричневые пятна, симптом Дарье отрицательный
  • Веснушки
  • Гистиоцитоз: редко, признак Дарье отрицательный
  • Пятна типа «кофе с молоком»: при нейро-фиброматозе
  • Ювенильная ксантогранулема: красно-желто-коричневые пятна, признак Дарье отрицательный, только у детей
  • Синдром стафилококковой ошпаренной кожи: у новорожденных, только в буллезной форме
  • Врожденное недержание пигмента: новорожденные
  • Редко: детский буллезный дерматоз, буллезный пемфигоид и буллезный эпидермолиз

Общие терапевтические рекомендации Лечение показано только при наличии симптомов и направлено на их облегчение. Более патофизиологический подход к гиперплазии тучных клеток в настоящее время невозможен. ПК обычно протекает доброкачественно. Рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению. В команду врачей должны входить дерматолог, аллерголог, гематолог и специалист-диетолог.

Терапия часто состоит в том, чтобы успокоить и поддержать пациента, а у детей — их родителей. Принципиальный подход к лечению означает устранение всех факторов, о которых известно, что они стимулируют дегрануляцию тучных клеток

  • Этап 1.Антагонисты рецептора Н, (например, гид- роксизин максимально 2 мг/кг в день в 3 приема, цетиризин 10-20 мг в день, детям в возрасте 2—6 лет 5 мг 2 раза в день, старше 6 лет — доза как у взрослых) могут контролировать такие симптомы, как зуд, образование волдырей и приливы.
  • Этап 2.Добавление антагониста рецептора Н2 (например, циметидина 20 мг/кг в день в 3 приема, ранитидина 4 мг/кг в день в 2 йриема) оправдано у детей с гастроинтестинальными симптомами повышенной кислотности или изъязвления. Пациентам с диареей также помогает лечение антагонистом рецептора Н2 с хромо- гликатом натрия (стабилизатором тучных клеток) или без него в дозе 100 мг перорально 4 раза в день. Хромогликат натрия может также оказывать благоприятный эффект на приливы, зуд, кожные симптомы и симптомы со стороны ЦНС.Еще один стабилизатор тучных клеток, кетотифен 1 мг/кг 2 раза в день, уменьшает образование волдырей и зуд у пациентов с ПК, хотя последнее контрольное сравнение с гидроксизином при детском кожном мастоци- тозе не показало преимущества.
  • Этап 3.Местные кортикостероиды (особенно препараты без системных побочных эффектов) под окклюзией приводили к эффективному ответу и даже регрессии очагов. Пациентам со значительной мальабсорбцией может потребоваться системное лечение преднизоном в дозе 1—2 мг/кг в день сначала, с медленным понижением дозы (стрессовая доза = 2 мг/кг ежедневно). Однако здесь существует реальная опасность усиления сопутствующего заболевания костей, которое вызывается тучными клетками в костном мозге. Благоприятное действие при лечении пациентов с рецидивирующими эпизодами приливов и выраженным перепроизводством простагландина D2 оказывают высокие дозы аспирина.Поскольку сам аспирин потенциально высвобождает гистамин, лечение проводят в условиях стационара и никогда не начинают без сопутствующего назначения антагониста рецептора Н,.Ультрафиолетовое облучение Б (УФБ)/УФА в комбинации с пероральным псораленом (ПУВА) могут назначаться подросткам и взрослым при кожных проявлениях, устойчивых кстандартной терапии. Большего эффекта достигают при применении УФА!.
  • Этап 4.Пациенты с мастоцитозом и анафилаксией в анамнезе должны иметь при себе готовую инъекцию эпинефрина (адреналина), например Epi-Реп или Ana-Kit, и должны быть готовы к оказанию себе медицинской помощи.
  • Этап 5. (не дерматологический) В настоящее время лечение пациентов с агрессивным лимфаденопатическим системным заболеванием тучных клеток или истинной лейкемией тучных клеток пока остается неудовлетворительным. У некоторых взрослых эффект давало применение интерферона-а.

Для оценки эффективности лечения необходима балльная система. До сих пор такой системы не было. Поэтому мы разработали балльную систему, которую назвали балльным индексом мастоцитоза (SCORMA).

Клинически значимые стабилизаторы тучных клеток

  • Иммунологические стимулы (IgE)
  • Анзфилотоксины - производные комплемента (СЗА и С5А)
  • Физические стимулы (холод, жара, солнечное облучение, трение)
  • Полимеры (препарат 48/80; декстран)
  • Бактериальные токсины
  • Укусы ос
  • Змеиный яд
  • Яд перепончатокрылых
  • Биологические полипептиды (выделяемые Ascaris, речными раками, медузами и омарами)
  • Лекарства
    • Ацетилсалициловая кислота Спирт
    • Наркотики (например, кодеин, морфин)
    • Прокаин Полимиксин В Амфотерицин В Атропин Тиамин
    • D-тубокурарин
    • Хинин
    • Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод
    • Скополамин
    • Галламин
    • Декаметоний
    • Резерпин

Прогноз

Дети с мастоцитомой или ПК в целом имеют хороший прогноз. Количество очагов после начала заболевания может возрастать, но затем они постепенно разрешаются. Примерно у половины детей с ПК разрешение очагов и симптомов происходит в подростковом возрасте, у остальных наблюдается выраженное снижение симптомных кожных очагов и дермографизма. Частичную регрессию нередко замечают только через 3 года после начала заболевания. Однако у 10% детей с ПК развивается системное поражение, причем первые проявления заболевания у этих детей развились после 5-летнего возраста.

Диффузный кожный маетоцитоз, который возник до 5 лет, имеет такой же хороший прогноз, как мастоцитома и ПК. Дети, у которых диффузный кожный маетоцитоз проявляется раньше буллезных высыпаний, имеют лучшие шансы на постепенное улучшение, чем дети, у которых пузыри были начальным симптомом мастоцитоза. Образование пузырей обычно прекращается к 1-3 годам, а к пубертатному периоду 90% детей освобождается от симптомов.

Все пациенты с симптомами должны избегать факторов, провоцирующих дегенерацию тучных клеток. Клинически значимые дегрануляторы тучных клеток приведены в таблице 1. Наиболее важными стимулами являются поглаживание, расчесы, экстремальные температуры, физическая нагрузка, прием лекарств и пищевых продуктов, высвобождающих гистамин. Необходимость профилактического лечения пациентов с мастоцитозом в случае предстоящей анестезии является предметом дискуссии. У детей с мастоцитозом, которым необходима операция, мы поступаем следующим образом. Обеспечивается тщательный контроль с тем, чтобы избежать применения всех препаратов, высвобождающих гистамин, при наличии лекарственных средств, входящих в число необходимых для проведения реанимации. Пациентов с обширной формой мастоцитоза и системными симптомами госпитализируем за 1 день до хирургического вмешательства. Назначаем преднизон в стрессовой дозе (2 мг/кг в день) и антигистаминные препараты. Перорально даем диазепам в качестве седативного средства, в ходе операции избегаем всех препаратов, высвобождающих гистамин. Эпинефрин должен быть постоянно в наличии.

  1. Czametzki ВМ. A double-blind cross-over study of the effect of ketotilen in urticaria pigmentosa. Dermatolo- gica 1983; 166: 44—7.
  2. Czametzki BM, Behrend H. Urticaria pigmentosa: clinical picture and response to oral disodium cromoglycate. Sr J Dermatol 1981; 105; 563—7.
  3. Fowler JF, Parsley WM, Cotter PG. Familial urticaria pigmentosa. Arch Dermatol 1986; 122: 80-1.
  4. Guzzo C, Lavker R, Roberts J et al. Urticaria pigmentosa: systemic evaluation and successful treatment with topical steroids. Arch Dermatol 1991; 127: 191-6.
  5. Hartmann K, Hertz BM. Mastocytosis: recent advances in defining the disease. Br J Dermatol 2001; 144: 682-95.
  6. Heide R, Middelkamp Hup MA, Mulder PGH, Oranje AP. Clinical scoring of cutaneous mastocytosis. The Mastocytosis Study Group Rotterdam. Acta Derm Venereol 2001.
  7. Kettelhut BV, Berkebile C, Bradley D, Metacalfe DD. A double-blind, placebo-controlled, cross-over trial of ketotifen versus hydroxizine in the treatment of systemic mastocytosis. J Clin Immunol 1989; 83: 866-70.
  8. Kettelhut BV, Metacalfe DD. Pediatric mastocytosis. J invest Dermatol 1991; 96 (Suppl.): 15-18.
  9. LucayaJ, P6rez-Candela V, Celestina A et al. Mastocytosis with skeletal and gastrointestinal involvement in infacy. Two case reports and a review of the literature. Radiology 1979; 131: 363—6.
  10. Oranje AP, Widowati S, Sukardi A et al. Diffuse cutaneous mastocytosis mimicking staphylococcal scalded skin syndrome [report of three cases]. Pediatr Dermatol 1991; 8:147-51.
  11. Parris WCV, Scott HW, Smith BE. Anestetic management of systemic mastocytosis: experience with 42 cases. Anesth Analg 1986; 65: 117S.
  12. Van Gysel D, Oranje AP. Mastocytosis. In: Harper J, Oranje AP, Prose N, eds. Textbook of Pediatric Dermatology, Iм edn. Oxford: Blackwell science, 2000; 600-9.
  13. Van Gysel D, Oranje AP, Vfermeijden I, Lijster J, de Raadt Toorenenbergen van A. Evaluation of urinary N-methylhistamine measurement in patients with mastocytosis. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 556-8.
Прием на сегодня
запись на прием
Новости
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика