Результаты эпидемиологических исследований по заболеваемости мелазмой пока не опубликованы. Ограниченность сведений связана также с тем,что многие пациенты предпочитают пользоваться отбеливающими препаратами,продающимися без рецепта,а не консультироваться у дерматолога. Хотя болеют преимущественно женщины,мужчины не являются исключением и составляют примерно 10% больных мелазмой.Поражаются представители всех рас,однако мелазма намного чаще встречается у людей с более темным цветом кожи испанского,восточного и индокитайского происхождения,которые живут в местах с сильным солнечным излучением. У таких лиц,особенно у женщин,мелазма появляется в довольно раннем возрасте. Мелазма часто встречается у лиц с черной кожей.

Точная причина мелазмы неизвестна. Возникновение заболевания приписывают воздействию,солнечного света и генетической предрасположенности.В этиологии и патогенезе этого заболевания предполагают участие многих факторов. Считается,что в патогенезе заболевания определенную роль играют природные и синтетические гормоны эстроген и прогестерон. Это происходит вследствие ассоциации заболевания с беременностью,приемом оральных контрацептивов и опухолями яичников. Обширные исследования эндокринологических параметров у пациенток с мелазмой показали повышение уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и более низкие уровни эстрадиола в сыворотке. Эти аномалии являются свидетельством легкой субклинической дисфункции яичников. Было показано,что гормональный профиль больных мелазмой мужчин также отклоняется от нормы с повышением уровней циркулирующего ЛГ и снижением уровней тестостерона в сыворотке. Хотя механизм воздействия эстрогена на ухудшение мелазмы неизвестен,сообщалось,что меланоциты содержат рецепторы эстрогенов,которые стимулируют гиперактивность этих клеток.

Применение косметических средств с определенными компонентами (оксидированной линолиевой кислотой,салицилатами,консервантами и т.п.) и употребление некоторых лекарств (противосудорожных препаратов и т.п.),а также фотосенсибилизирующих веществ часто рассматриваются в качестве этиологических факторов.

Как упоминалось выше,два наиболее важных причинных фактора заболевания - солнечное излучение и генетическая предрасположенность. Солнечное излучение играет огромную роль. Обострения мелазмы почти неизбежно наблюдаются после бесконтрольного нахождения на солнце,и наоборот,мелазма бледнеет,когда воздействия солнца избегают. Генетические и расовые факторы также доминируют,о чем свидетельствуют семейные случаи заболевания и его более широкая распространенность среди лиц испанского,восточного и китайского происхождения.

Количество гиперпигментированных пятен может варьировать от единичного очага до множества пятен,расположенных обычно симметрично на лбу,щеках,крыльях носа,верхней губе (мелазма в виде усов),подбородке и иногда в области декольте. Мелазма не поражает слизистые оболочки.

В зависимости от локализации очагов различают три клинические формы мелазмы: центрофациальная,назолабиальная и мандибулярная (в области подбородка). Гистологически мелазму классифицируют на три типа: эпидермальную,дермальную и смешанную. Гистологический тип мелазмы определяют с помощью исследования под лампой Вуда.

1. Эпидермальный тип характеризуется интенсивностью цветового контраста между мелазмой и нормальной кожей.
2. При дермальном типе пигментация эпидермиса не усиливается под лампой Вуда,а контраст между очагами и непораженной кожей становится менее очевидным.
3. При смешанном типе под лампой Вуда некоторые участки у одного и того же пациента становятся более очевидными,а другие - менее выраженными.

Эта классификация имеет важное значение для прогнозирования эффективности лечения. Пациенты с эпидермальным типом мелазмы гораздо лучше реагируют на применение депигментирующих препаратов. В случае отложения меланина в дерме устранение пигмента зависит от транспортировки действующего вещества через макрофаги,поэтому пигментация не поддается действию депигментирующих средств.

Диагноз устанавливают клинически. Первоначальная беседа с пациентом должна дать всю значимую информацию (беременность,применение оральных контрацептивов,раса,реакция на воздействие солнечного излучения). Применение лампы Вуда помогает классифицировать мелазму на три описанных выше гистологических типа.

• Поствоспалительная гиперпигментация: локализация высыпаний,воспаление в анамнезе.
• Пигментный косметический дерматит: красновато-коричневая пигментация,сетчатый рисунок.
• Гипертиреоидизм: тесты на функцию щитовидной железы.
• ВИЧ-инфекция: серология.
• Прием гидантоина: анамнез.

Мелазма является косметической проблемой,которая иногда причиняет большие эмоциональные страдания. В настоящее время нет эффективного универсального препарата для лечения мелазмы. Большинство существующих методов могут временно обесцветить мелазму,но состояние обычно рецидивирует. Однако имеются различные терапевтические модальности,которые могут принести значительную пользу. Перед тем как пытаться лечить мелазму,важно учесть те факторы,которые связаны с аномальной пигментацией.

Целью терапии мелазмы должно быть: а) замедление пролиферации меланоцитов; б) замедление формирования меланосом и в) усиление их деградации.

Общие терапевтические рекомендации

• Необходимо избегать воздействия солнца. Следует применять солнцезащитные экраны широкого спектра,поскольку меланоциты в мелазме легко стимулируются не только ультрафиолетом Б (УФ Б),но и УФВ и видимым облучением. Солнцезащитные экраны необходимо наносить ежедневно во время лечения и после его прекращения в течение солнечных месяцев года на протяжении неопределенного периода времени. Загар абсолютно противопоказан,так как нахождение на солнце в течение нескольких минут может уничтожить результат многомесячной терапии.
• Женщины,у которых мелазма развивается во время беременности,должны в это время избегать воздействия солнечного света и применять солнцезащитные экраны широкого спектра ежедневно. Таким пациенткам рекомендуется терпение,поскольку мелазма может побледнеть или спонтанно очиститься в течение нескольких месяцев после беременности.
• Пациентки,которые пользуются оральными контрацептивными средствами,должны прекратить их прием.

Отбеливающие препараты

Гидрохинон (ГХ)

Из многочисленных веществ,которые применялись в разное время для лечения мелазмы,наиболее эффективным является ГХ. Способ действия ГХ в качестве депигментируюшего вещества основывается на следующих свойствах:

1. ГХ замедляет биосинтез меланина,препятствуя конверсии тирозина в меланин;
2. ГХ тормозит образование или усиливает деградацию меланосом либо сочетает эти два эффекта;
3. ГХ тормозит синтез ДНК и РНК меланоцитов.

Эффективность ГХ напрямую связана с концентрацией препарата,составом вещества- основы и химической стабильностью конечного продукта. Концентрации ГХ варьируют от 2% (безрецептурный продукт) до 10%,причем последняя концентрация прописывается ex tempore в торпидных случаях. Такие ex tempore препараты ГХ часто оказывают эффект у пациентов,которые не реагировали на более низкие концентрации. При контролируемом применении и мониторинге побочные эффекты этих препаратов минимальные.Наиболее подходящим веществом-основой для лекарственной формы является либо водно-спиртовой раствор (равные части пропилен гликоля и абсолютного этанола),либо гидрофильная мазь,либо гель,содержащий 10% а-гидроксильных кислот (АГК).Химическая стабильность лекарственных форм ГХ имеет большое значение. ГХ легко окисляется и теряет свою действенность. Поэтому для сохранения стабильности лекарственной формы необходимо использовать антиоксиданты,такие как 0,1 % бисульфат натрия и 0,1 % аскорбиновая кислота.

С учетом желаемой концентрации ГХ,вещества-основы и химической стабильности можно назначить следующий препарат

• ГХЗ-10%;
• В этаноле и пропиленгликоле 1:1 (или на основе крема или геля с 10% АГК).

Аскорбиновая кислота (для профилактики осложнений)

Побочные действия ГХ включают аллергический и контактный дерматиты (более вероятен при применении высоких концентраций),поствоспалительную гиперпигментацию и изменение цвета ногтей. Эти эффекты являются преходящими и проходят при отмене ГХ. Очень редкое осложнение - охроноз (долговременная сине-черная поствоспалительная пигментация кожи) - встречается у представителей негроидной расы.

Комбинация гидрохинона и других веществ

Было показано,что эффект осветления кожи,присущий ГХ,можно усилить,добавляя различные местные вещества,такие как третиноин и кортикостероиды. Была предложена следующая комбинация (формула Klingman и Willis):

• 5% ГХ;
• 0,1% третиноин;
• 0,1% дексаметазон;
• в этаноле и пропиленгликоле 1:1 или в гидрофильной мази.

Третиноин стимулирует клеточный обмен,способствуя быстрой потере пигмента посредством эпидермофореза. Более того,он действует как слабый раздражитель и поэтому облегчает эпидермальную пенетрацию ГХ. Третиноин действует как антиоксидант,препятствуя окислению ГХ. Кортикостероиды могут замедлять синтез меланина,подавляя общую метаболическую активность клетки. К тому же кортикостероиды могут снять раздражение,вызываемое ГХ и/или третиноином. Депигментация начинается в пределах 3 нед. после применения препарата 2 раза в день в течение максимум 5-7 нед. Эту формулу нельзя сохранить посредством антиоксидантов,и поэтому она не должна быть старше 30 дней.

Небольшая модификация формулы Klingman и Willis:

• 4% ГХ;
• 0,05% третиноин;
• 1% гидрокортизона ацетат;
• в этаноле и пропиленгликоле 1:1 или в гидрофильной мази.

В этой формуле третиноин в концентрации 0,05% и гидрокортизон в концентрации 1% применяются вместо дексаметазона. Снижение концентрации третиноина и применение нефторированного стероида направлено на то,чтобы свести к минимуму раздражение,вызываемое третиноином,и устранить местные эффекты стероидов. Эти две формулы следует хранить в бутылочке темного стекла объемом 25 мл с плотной пробкой в холодильнике при температуре 2-3°С.

Еще одно терапевтическое предложение - применять в течение дня последовательно крем 0,05% третиноин,2% ГХ и 1% гидрокортизона ацетат.

Азелаиновая кислота (АЗК)

АЗК - это встречающаяся в природе прямоцепочечная насыщенная дикарбоксильная кислота. Сообщалось,что АЗК действует как конкурентный ингибитор тирозиназы и напрямую препятствует биосинтезу меланйна. АЗК не воздействует на нормальные меланоциты. Крем с АЗК эффективен в лечении мелазмы. Его применяют 2 раза в день,большинство пациентов сообщают о слабом преходящем раздражении и сухости кожи в начале лечения. Различные исследования сообщают о хороших и отличных результатах у 63-80% пациентов с эпидермальной или смешанного типа мелазмой после 6 мес. лечения 20% кремом с АЗК в сочетании с солнцезащитным экраном широкого спектра. Как уже упоминалось,АЗК практически не оказывает воздействия на нормальные меланоциты и ее длительное применение не ассоциируется с охронозом. Поскольку лечение пациентов с применением АЗК требует нескольких месяцев,еще одним терапевтическим вариантом является комбинация АЗК с другими препаратами.

Химический пилинг

Поверхностный и средней глубины химический пилинг применяется для лечения мелазмы у светлокожих людей. Все типы химического пилинга,и особенно трихлоруксусная кислота и АГК в различных концентрациях,применялись как в качестве ионотерапии,так и в комбинации с другими депигментирующими веществами. Подчеркивается,однако,что реакция мелазмы на химический пилинг довольно непредсказуемая: тенденция к изменениям пигментации имеется,но у темнокожих людей мелазма может ухудшиться после химического пилинга в результате поствоспалительной гиперпигментации.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Лазеры

В последние несколько лет мелазму пытались лечить различными видами лазеров,но,к сожалению,без значительного успеха. В то время как при лечении очагов лентиго специальные лазеры для пигментных образований с модуляцией добротности давали отличный результат,их применение при мелазме было неэффективным и часто приводило к гиперпигментации. Применение рубинового лазера с модуляцией добротности вначале дало некоторые положительные результаты,особенно у пациентов со светлым цветом кожи и мелазмой эпидермального типа,однако при прекращении лечения быстро наступал рецидив. Поскольку лечение лазером не лишено побочных действий (гиперпигментация,незначительный рубец,атрофия и др.),роль лазера в лечении мелазмы еще предстоит определить. Обнадеживающие результаты наблюдались при лечении более торпидной мелазмы дермального типа с помощью корректировки поверхности кожи лазером (ИАГ-лазеры: пульсирующие / сканированный СО2 или эрбий) с целью удаления поверхностных участков кожи,включая аномальные меланоциты. У пациентов с торпидной меланомой,которые получали лечение эрбиевым ИАГ-лазером (2940 нм),значительное осветление пигментации наблюдалось через 6 мес. после процедуры,несмотря на возникавшую вначале поствоспалительную гиперпигментацию практически у всех пациентов. Еще один подход к лечению мелазмы дермального типа включает обработку поверхности кожи пульсирующим СО2-лазером,а затем применение лазера на александрите с модуляцией добротности для селективного устранения меланина в дерме.

Койевая кислота

Это метаболический продукт грибов,который тормозит катехолазную активность тирозина. Она применялась в качестве монотерапии в концентрации 2-4%,а также в комбинации с 2% ГХ на основе геля с АГК.

Транексамовая кислота

Препарат также обладает способностью блокировать выработку пигмента с помощью фермента тирозиназы. Он доступен как местно, так и перорально и может быть рассмотрен у пациентов, у которых гидрохинон или другие комбинированные местные препараты не дали результатов. Транексамовую кислоту, также можно использовать для поддерживающей терапии после достижения эффекта от гидрохинона. Транексамовая кислота противопоказана пациентам с тромбозом глубоких вен или принимающим оральные контрацептивы, т.к. препарат повышает свертывание крови.Стандартная доза составляет 250-500 мг 2 раза в день. Местное лечение проводится растворами 2% или 3% концентрации.

Цистеамин

Негидрохиноновый топический космецевтик изготовлен из цистина. 5% крем содержит гидрохлорид цистеамина, ингибирующий синтез меланина.Наносится как маска, которую в дальнейшем необходимо смыть.

Хелиокар (Heliocare)

Пероральный антиоксидант,содержащий в своем составе экстракт листьев папоротника,флебодиум золотистый, желатин, лютеин, ликопин, витамины: Е, D,С; Е171, Е172, Е132, обеспечивает дополнительный уровень защиты от свободных радикалов в солнечном, инфракрасном и видимом свете, которые могут повредить кожу.Принимают по 1 капсуле в день в течении 1-2 месяцев.

Эффективность всех перечисленных выше веществ требует дальнейших исследований.

Подходы к лечению мелазмы можно суммировать следующим образом.

1. Женщинам необходимо прекратить принимать оральные контрацептивы.
2. Беременным женщинам необходимо запастись терпением,поскольку мелазма часто проходит без лечения после родов.
3. Воздействие солнца ухудшает мелазму. Необходимо неопределенно долго ежедневно пользоваться сильным солнцезащитным экраном широкого спектра действия и избегать воздействия солнца.
4. ГХ 2% в качестве монотерапии часто не дает эффекта. Он рекомендуется для поддерживающей терапии.
5. Хорошей степени депигментации добиваются при применении ГХ в концентрации 3-4% на водно-спиртовой основе,на основе 10% геля АГК или крема.
6. ГХ в концентрации 5-1% очень эффективен,но вызывает раздражение.
7. Очень эффективной является комбинация с применением 3-5% ГХ и 0,5% третиноина с кортикостероидами или без них в водноспиртовом лосьоне.
8. Длительное применение фторированных стероидов на лице не рекомендуется из-за возможного развития телеангиэктазий и атрофии кожи.
9. Применение лазеров в настоящее время не принесло успеха,однако в будущем они могут оказаться эффективными.
10. Химический пилинг как монотерапия или в сочетании с другими депигментирующими веществами эффективен в отдельных случаях.