Монетовидная экзема часто встречается у мужчин. Она обычно проявляется в возрасте между 50 и 70 годами.Патогенез заболевания не ясен; возможна мультифакторная этиология с нарушением функций эпидермиса. Такая дисрегуляция может быть результатом хронического дистрофического сосудистого (например,хронической венозной недостаточности) или субтоксического кумулятивного экзогенного раздражения с обратимыми физико-химическими нарушениями защитной барьерной функции эпидермиса.

Микробные антигены могут быть еще одной возможной причиной сенсибилизации. Заболевания внутренних органов или инфекции (синусит,хронический тонзиллит,хронический бронхит,бронхоэктазы,хронический простатит,хронические инфекции зубов) иногда являются важными резервуарами бактерий и триггерными факторами заболевания.

Современные микробные агенты не причисляются к причинным факторам,однако стойкий и хронический характер монетовидной экземы может быть следствием контактной аллергии на микробные аллергены. Недавно обсуждался и такой аспект монетовидной экземы,как реакция кожи на аэроаллергены окружающей среды. Часто триггерные факторы установить невозможно.

Факторы,обусловливающие возникновение монетовидной экземы

Патогенетический фактор	Эффект
Гипергидроз	Вазомоторная дисфункция Отек рогового слоя
Диссеборея	Нарушение барьерной функции
Эксикация(иссушение)	Нарушение барьерной функции Уменьшение эластичности Повышенная шершавость
Физический стресс (давление,трение,тепло, свет,радиация)	Нарушение барьерной функции Уменьшение эластичности Повышенная шершавость
Химический стресс	Иссушение и обезжиривание рогового слоя
Нарушения микроциркуляции	Отек,нарушения кровообращения,акроцианоз
Невральное раздражение или очаг	Вазомоторная дисфункция
Эндогенное внутреннее нарушение	Диспротеинемия,скопление метаболитов (например,почек,печени)
Сахарный диабет	Нарушения микроциркуляции
Бактериальные очаги	Циркулирующие микробные антигены и метаболиты

Высыпания типично появляются на дистальных отделах конечностей,в частности на тыльной стороне кистей,стоп,предплечий и голеней. При более обширном заболевании поражаются плечи и верхняя часть спины. Заболевание начинается с небольших монетовидных четко ограниченных эритематозных и слегка приподнятых над поверхностью кожи участков,состоящих из папул и везикул. После острой экссудативной фазы везикулы переходят в стадию эрозии. В результате наблюдаются мокнутие,образование корок и шелушение. Отдельные экзематозные очаги достигают 1—5 см в диаметре,но могут сливаться в более обширные высыпания.

Заболевание может иметь локализованный характер,многочисленные очаги могут также быстро распространяться. Дифференциальный диагноз включает псориаз и микоз гладкой кожи. Пациенты страдают от сильного зуда. Ответ на лечение типично плохой,заболевание протекает длительно,с обострениями и ремиссиями в течение месяцев и лет. Степень рецидивов высокая. Слизистые оболочки не поражаются.

• Тщательно собранный анамнез помогает определить триггерные факторы,такие как заболевание внутренних органов,инфекция или прием лекарственных препаратов.
• Анализы крови - общий анализ,СОЭ,стрептолизин - проводятся,чтобы выяснить наличие признаков инфекции.
• Бактериологические мазки необходимы для обнаружения суперинфекции.
• Гистологическое исследование позволяет выявить псориазиформное утолщение эпидермиса (акантоз,гипер- или паракератоз) с экссудативным воспалительным экзоцитозом и спонгиозом. В верхнем слое дермы обнаруживается периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат.
• Поиск основного заболевания.В зависимости от анамнеза проводятся соответствующие обследования и лабораторные анализы для определения провоцирующих факторов.

• Дерматофития: микологическая культура.
• Псориаз: отсутствие везикул; гистопатология.
• Монетовидная атопическая экзема: ранние проявления; атопия; лихенификация.
• Астеатотическая экзема: разгибательные участки,астеатоз.
• Бляшечный парапсориаз (Брока): неэкссудативный (нет корок,нет везикул)
• Контагиозное импетиго: локализованное заболевание; массивная бактериальная (стафило-,стрептококки) суперинфекция.
• Аллергическая контактная экзема: положительный лоскутный тест; характерное распространение.

Диагностические тесты для исключения основных дифференциальных диагнозов

• Микологическое исследование чешуек для исключения дерматофитии.
• Лоскутный тест для исключения аллергической контактной экземы.
• Тест на общий иммуноглобулин Е,радиоаллергосорбентный тест,прик-тест (лоскутный тест на атопию) для исключения атопической экземы.

Общие терапевтические рекомендации

• Необходимо устранить триггерные факторы и основное заболевание. Инфекции лечат антибиотиками,подозрительные провоцирующие факторы и лекарства следует также устранить.
• Необходимо избегать контактов,раздражающих кожу.
• Противовоспалительное и противоэкзематозное лечение (например,глюкокортикоиды,дегти,красители,антисептические препараты и ультрафиолетовое облучение) коррелируют с клинической картиной. В тяжелых и распространенных случаях рекомендуется системное лечение глюкокортикоидами (преднизон 0,5-1,0 мг/кг) и антибиотиками.
• Системные антигистаминные препараты часто необходимы для купирования зуда.

Рекомендуемые методы терапии

К ним относятся:

• местные глюкокортикоиды;
• местные антисептические препараты;
• системные глюкокортикоиды;
• системные антибиотики;
• вяжущие препараты;
• препараты дегтя;
• УФБ-фототерапия (селективная ультрафиолетовая терапия,терапия узкого диапазона УФБ);
• местные ингибиторы кальциневрина.

Лечение в зависимости от стадии заболевания

Острая монетовидная экзема

• Везикулы,экссудация,эрозия,корки

Чтобы избежать обострений,при острой экссудативной стадии не следует применять жирные препараты. Вначале применяют глюкокортикоидный крем (при необходимости фторированный стероид) в комбинации с влажными повязками (растворы с кдиохинолом или КМпО4). Вяжущие красители подсушивают влажную,поверхностно инфицированную экзему и дезинфицируют очаги. В данном случае подходят Sol. pyoctanini (1% водный раствор генцианвиолета) и жидкость Кастеллани.

В тяжелых случаях назначают глюкокортикоиды перорально (например, 40 мг преднизолона ежедневно в течение 2 нед. с постепенным понижением дозы) одновременно с защитными антибиотиками (например,доксициклином или цефалоспорином). Системные антигистаминные препараты (например,диметиндин,гидроксизин) облегчают зуд.

При экземе с суперинфекцией: терапия системными антибиотиками (например,цефалоспоринами)

Подострая или хроническая монетовидная экзема

• Эритема,отек,папулы,серопалулы,чешуйки
• Сухое шелушение,псориазиформное шелушение,лихенификация,инфильтрированные папулы
• Гиперкератотические очаги

Если очаги подсохли,можно выбрать менее мощные стероиды (предникарбат,мометазон) на нежирной основе (лосьон,крем,паста),при необходимости в комбинации с антисептическими веществами,такими как клиохинол. Содержание стероида следует постепенно уменьшать и заменять препаратами без глюкокортикоидов. Смеси дегтя (ихтиол 2-5%,liquor carbonis detergens 3—5%,туменол 3-10% на базе лосьона,цинковой пасты или крема) обладают хорошими противоэкзематозными,противозудными и противомикробными свойствами.Сильно инфильтрированные и устойчивые к терапии очаги можно лечить инъекциями глюкокортикоидов внутрь очага (например,триамцинолоном).Масляные и масляно-дегтярные ванны способствуют терапевтическому эффекту.

Необходимо избегать иссушения кожи мылами,моющими средствами и неправильным уходом.Подострая стадия монетовидной экземы является подходящим моментом для начала УФ-терапии. Следует учитывать фототоксическое действие препаратов дегтя.

УФБ-облучение всего тела.Вначале определяют индивидуальную среднюю эритематозную дозу,чтобы избежать реакций солнечного ожога,а затем проводят облучение всего тела УФБ (УФБ 280-320 нм,SUP 305-325 нм,узкий диапазон УФБ 311 нм) 3-5 раз в течение 3-6 нед. Начальная доза составляет 80% от средней эритематозной дозы,начальную дозу ежедневно увеличивают на 15—30% для поддержания эритематозной реакции. После достижения умеренной эритемы дозу поддерживают на данном уровне. Индивидуальная начальная доза варьирует между 25 и 70 мДж/см2.

Для защиты от повреждения ультрафиолетом - носить защитные очки,мужчинам следует защищать лицо и иполовые органы. УФБ-терапия противопоказана пациентам с повышенной чувствительностью к УФБ.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

• ПУВА-фототерапия.УФА-облучение (320-400 нм) проводят через 2 ч после применения внутрь фотосенсибилизирующего фурокумарина 8-метоксисоралена (0,6—0,8 мг/кг). Начинают с дозы 0,5— 1,0 Дж/смг,которую затем индивидуально регулируют в зависимости от чувствительности пациента. Сеансы облучения проводят 3-4 раза в неделю в течение 3-4 нед.
  При приеме псоралена необходимо носить защищающие от УФА очки в течение 24 ч,чтобы избежать преждевременного образования катаракты. Половые органы у мужчин необходимо закрывать фольгой.
  К возможным побочным действиям относятся солнечный ожог,преждевременное старение кожи,высокий риск базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы,тошнота,нарушения функции печени. Редко встречаются образование пузырей,боль и развитие красной волчанки.Согласно опубликованным результатам,нет явной разницы между SUP или ПУВА. Периоды лечения короче при ПУВА-терапии. УФ-терапия при монетовидной экземе дает более длинные периоды ремиссии при прекращении лечения системными или топическими стероидами, риск рецидивов при этом снижается.
• Бальнеофототерапия.В настоящее время системную ПУВА-терапию заменяют бальнеофототерапией. Однако нет клинических исследований воздействия бальнеофототерапии на монетовидную экзему.
• Ингибиторы кальциневрина.Иммуносупрессивный препарат - циклоспорин А - применяли с определенным успехом при различных дерматологических заболеваниях,таких как атопическая экзема и псориаз. Однако его применение ограничено системными побочными эффектами. Пытались применять и местные формы препарата,но без эффекта.
  Возможно,новые местные препараты такролимус и пимекролимус,которые способны проникать в кожу,могут быть альтернативой для местного применения. В некоторых случаях обнаруживались низкие концентрации в крови,однако системные побочные эффекты пока не наблюдались. Поскольку эти препараты могут подавлять воспаление кожи,они могут быть полезными и при лечении монетовидной экземы. Положительный эффект наблюдался у пациентов с атопической экземой. Для монетовидной экземы необходимы специальные клинические исследования.