Грибковые инфекции ногтей поражают 15-20% населения в возрасте между 40 и 60 годами.С возрастом заболеваемость увеличивается.Инфекции пожизненные,спонтанной ремиссии не бывает.

Травма от ношения тесной обуви располагает к развитию инфекции.Почти 90% онихомикозов вызываются дерматофитами,причем наиболее распространенным возбудителем являются Т. rubrum и Т. mentagrophytes.Другие виды,такие как Aspergillus,Cephalosporium,Fusarium и Scopulariopsis,которые считаются контаминантами или непатогенными видами,также могут инфицировать ногтевую пластинку.На одном ногте могут присутствовать несколько патогенов.

После возникновения грибковая инфекция персистирует. Она стесняет пациента в плане социальных отношений и вызывает боль,если ногтевая пластинка деформируется.Толстая ногтевая пластинка и находящиеся под ней гиперкератотические массы вызывают дискомфорт при ношении обуви.

Грибковая инфекция ногтей может сопровождаться дерматофитией кистей и стоп или же может быть отдельным явлением. Необходимо осмотреть все кожные покровы и все ногти,для того чтобы исключить другие заболевания,которые могут имитировать онихомикоз.Дерматофиты вызывают 4 различные клинические формы онихомикозов в зависимости от типа инвазии гриба в кожу.

Дистальный подногтевой онихомикоз

При этой форме дерматофиты достигают рогового слоя ногтевого ложа через гипонихий. Для пораженных ногтей характерны подногтевой гиперкератоз,онихолизис и желтая окраска. Дистальный подногтевой онихомикоз поражает ногти на пальцах ног чаще,чем на пальцах рук.Скопление гиперкератотических масс приподнимает ноготь и отделяет его от ногтевого ложа.

Проксимальный подногтевой онихомикоз

Характеризуется примитивной инвазией возбудителя в кератогенную зону ногтевой матрицы через роговой слой проксимального ногтевого валика. Элементы гриба типично расположены в вентральной ногтевой пластинке при минимальной воспалительной реакции. Для пораженного ногтя характерна проксимальная лейконихия,которая с ростом ногтя прогрессирует в дистальном направлении.

Белый поверхностный онихомикоз

При этой форме дерматофиты колонизируют самые поверхностные слои ногтевой пластинки,не проникая в нее. На пораженном ногте присутствуют множественные рыхлые тусклые белые пятнышки,которые легко соскребаются.Ногтевая пластинка не утолщена и остается сцепленной с ногтевым ложем.Чаще всего вызывается Т. mentagrophytes.

Эндоникс-онихомикоз

Характеризуется массивным поражением ногтевой пластинки при отсутствии воспалительных изменений ногтевого ложа. Пораженный ноготь молочно-белого цвета. Ногтевая пластинка прочно прилегает к ногтевому ложу,гиперкератоз ногтевого ложа или онихолизис отсутствуют.

Кандидозный онихомикоз

При кандидозном онихомикозе инфекция ногтевой пластинки,вызванная Candida albicans,наблюдается почти исключительно у пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом - редким заболеванием. В этом случае обычно поражаются все пальцы на руках. Ногтевая пластинка утолщается и становится желто-коричневой.

Существует тенденция называть любой процесс,при котором поражается ногтевая пластинка,грибковой инфекции,однако много других кожных заболевании могут изменять структуру ногтя. Примерно 50% толстых ногтей не инфицированы грибами.

В препарате с гидроксидом калия подногтевую гиперкератотическую массу и ногтевую пластинку исследуют на наличие гифов гриба.

Виды грибов идентифицируют до назначения системного противогрибкового препарата. Посев на культуру проводится для определения наличия дерматофитов - организмов,реагирующих на итраконазол («Румикоз»,«Споранокс»),тербинафин («Фунготербин»,«Ламизил») и флуконазол («Дифлюкан»). Четкие инструкции по контролю пациентов,которые получают тербинафин,итраконазол или флуконазол,отсутствуют. Разумным подходом будет проведение развернутого анализа крови и тестов на функцию печени до лечения и через 6 нед. после него. Лабораторный контроль не требуется пациентам,которым проводится пульс-терапия итраконазолом.

Гистологическое исследование материала ногтя проводится,если анализ с гидроксидом калия и посев на культуру отрицательные,но степень клинического подозрения высока. Результаты гистологического исследования и окраски реактивом Шиффа достаточно надежны для постановки диагноза.

• Псориаз ногтей чаще всего принимают за онихомикоз (оба заболевания могут сосуществовать). Псориатическое заболевание ногтей может быть изолированным явлением без других признаков на коже. Единственная характерная черта псориаза - точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки - не является характерным признаком грибковой инфекции.
• Лейконихия (белые пятна и полосы,которые появляются проксимально и движутся кнаружи с ростом ногтя,вероятно,вызываются незначительной травмой).
• Экзема или привычка покусывать проксимальный ногтевой валик (ногтевая пластинка также становится волнистой и бороздчатой).
• Онихолизис (очень распространен у женщин с длинными ногтями). Вызывается отделением ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Отделившийся ноготь желтого или опалового цвета,что напоминает дерматофитию.

Выбор лечения зависит от клинической формы онихомикоза,количества пораженных ногтей и степени их поражения.

Местная терапия

Для проникновения местного противогрибкового препарата через ногтевую пластинку требуется специальное вещество-носитель,которое способно доставить действующее вещество через ногтевую пластинку.

В настоящее время в большинстве европейских стран имеются следующие системы такой доставки: лаки для ногтей аморолфин 5% и циклопирокс 8%. Лак аморолфин применяется 1 раз в неделю,а циклопирокс наносят ежедневно.Лаки для ногтей эффективны как мототерапия при лечении белого поверхностного онихомикоза и дистального подногтевого онихомикоза,ограниченного дистальной поверхностью ногтя с поражением небольшого числа пальцев. Лечение должно продолжаться 6-12 мес. Лаки для ногтей также применяются при тяжелых онихомикозах в комбинации с системными противогрибковыми препаратами для снижения длительности лечения и повышения степени излеченности.Ежедневное применение лака для ногтей может также препятствовать рецидивам онихомикоза после успешного лечения.

Системная терапия

Дистальный подногтевой онихомикоз,распространившийся на проксимальный ноготь,эндоникс-онихомикоз и проксимальный подногтевой онихомикоз требуют системной терапии. Системное лечение тербинафином или итраконазолом дает микологическую излеченность более чем в 90% случаев инфекций ногтей на пальцах рук и примерно в 80% - на пальцах ног.Степень рецидивов составляет примерно 15-20% через год.Эффективность лечения можно повысить,если назначить одновременно с системным местное лечение лаком для ногтей.

• Тербинафин применяют в дозе 250 мг/день назначается на 6 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах рук и на 12 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах ног или в качестве пульс-терапии в дозе 500 мг в день на 1 нед. в месяц. Тербинафин может дать самую высокую степень излеченности и самую длинную ремиссию. Он неэффективен для некоторых видов Candida.
• Итраконазол назначают как пульс-терапию в дозе 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц. Продолжительность лечения - 2 мес. для ногтей на пальцах рук и 3-4 мес. для ногтей на пальцах ног.
• Данные по эффективности флуконазола при лечении онихомикоза получены недавно,и требуются дополнительные исследования для окончательного определения оптимальных доз и продолжительности лечения. Одобренная доза флуконазола составляет 150 мг 1 раз в неделю,но более высокие дозы (300 мг 1 раз в неделю),вероятно,более эффективны. Лечение должно продолжаться минимум 6 мес.
• Гризеофульвин может быть эффективен в очень высоких дозах,если его применять много месяцев,но другие препараты более эффективны.

Пациентов контролируют через 6 нед. и по окончанию системной терапии. Инфицированную ногтевую пластинку санируют при каждом визите.В большинстве случаев ногти не очищаются через 12 нед. Пациентам следует объяснить,что лекарство остается в ногтевой пластинке в течение месяцев и будет продолжать убивать грибы.

Химическое или хирургическое удаление ногтей может использоваться в комбинации с приемом системных противогрибковых препаратов,чтобы удалить локализованные грибковые массы при тотальном онихомикозе и дерматофитоме.

Последовательное лечение итраконазолом и тербинафином применяли для увеличения степени излеченности. Предлагается схема,состоящая из 2 курсов итраконазола по 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц,а затем 1 или 2 курса тербинафина по 500 мг/день в течение 1 нед. в месяц. Микологическая излеченность оценивается в конце терапии. Оценка клинического ответа при этом требует нескольких месяцев из-за медленного роста ногтя. Рецидивы и реинфекции встречаются нередко (до 20% от числа вылеченных пациентов). Профилактика состоит в регулярном нанесении лаков для ногтей на ранее поражавшиеся ногти и местных противогрибковых препаратов на подошвы и в межпальцевые пространства на ногах.