Распространенность вируса простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) высока во всех регионах мира. В 1950-х годах у 90% населения старше 30 лет имелись серологические признаки присутствия инфекции ВПГ-1. В последние годы в некоторых западных странах этот показатель снизился до 60-80%,что объясняется улучшением гигиенических условий.
Инфекция имеет два пика: 1-й в возрасте от 6 мес. до 3 лет и 2-й - после достижения половой зрелости в результате орально-оральной или орально-генитальной передачи возбудителей
инфекции.Большинство случаев орофациальной инфекции ВПГ вызываются ВПГ-1,однако в некоторых случаях у сексуально активных лиц и у ВИЧ-положительных пациентов сообщалось об инфекциях,вызванных ВПГ-2.
Вирусы простого герпеса передаются от человека человеку при непосредственном контакте с инфицированными очагами на коже,слизистых оболочках,а также с секреторными выделениями.
Вирусы герпеса являются цитотоксическими,они вызывают некроз инфицированных эпителиальных клеток и воспалительную
инфильтрацию подлежащей соединительной ткани главным образом мононуклеарными клетками.Успех ВПГ в качестве патогена и ключ к его выживанию - это способность вируса оставаться в сенсорных ганглиях (тройничном узле при орофациальном ВПГ) в латентной форме на протяжении жизни организма-хозяина. Внедрение вируса в тело нервной клетки и слияние с ней происходит сразу после аксонного контакта,а нуклеокапсиды проникают в нейронное ядро посредством обратного аксонного потока.
После инфицирования клеток
ВПГ-1 вирус кодирует 80 и более различных генов,большинство из которых находятся в процессе экспрессии во время репликациивируса,что приводит к производству инфекционного вируса и клеточной смерти. В целом репликация включает экспрессию трех классов генов: немедленных ранних ,ранних и поздних . Предполагают,что репликация ВПГ в стадии латентности блокируется на уровне экспрессии ранних генов. Взаимодействие между вирусом и иммунной системой хозяина представляет собой сложный
процесс,в который вовлечены факторы транскрипции,простагландины,гуморальный и клеточный иммунитет.
Первичная инфекция
В большинстве случаев первичной инфекции протекают бессимптомно,а клинические очаги наблюдаются у меньшинства инфицированных лиц. После инкубационного периода (2–14 дней) заболевание проявляется в виде герпетического гингивостоматита или дерматита.
Герпетический гингивостоматит
Наиболее типичным клиническим проявлением первичной инфекции ВПГ-1 служит гингивостоматит у детей и молодых взрослых. Типичными являются также лихорадка в течение 2-7 дней,недомогание,миалгия,неспособность принимать пищу,раздражительность и цервикальная аденопатия. Может присутствовать экссудативный или язвенный фарингит. Множественные изъязвления
появляются в задней части полости рта,очаги на слизистой оболочке полости рта могут персистировать в течение 2-3 нед. Наиболее частым осложнением инфекции является обезвоживание у детей вследствие отказа принимать жидкость через рот,при этом может потребоваться госпитализация.У сексуально активных лиц ВПГ-2 может вызвать первичную инфекцию в форме очагов в полости рта и фарингита,которые ассоциируются с умеренной или сильной болью и системными симптомами,имитирующими бактериальный тонзиллит.
Герпетический дерматит
Обычная локализация высыпаний это окружность рта,особенно красная кайма губ,нос.В более редких случаях сыпь располагается в области щек,висков,век,ушных раковин - такая локализация носит название простой герпес гладиаторов (Gladiatorum Herpes Simplex Virus),так как часто встречается у борцов.Высыпания представляют собой сгруппированные пузырьки полусферической формы,на фоне эритемы и отека. За 1–2 сут до появления сыпи пациенты ощущают жжение,покалывание,зуд
на местах,где в дальнейшем появится
сыпь.Содержимое пузырьков прозрачное,затем мутнеет. Тесно расположенные пузырьки могут сливаться в многокамерный сплошной пузырь. После вскрытия пузырьков образуются эрозии и корочки.
Процесс на коже разрешается в течение 10–14 дней. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3–4 нед.
Атипичные формы герпетического дерматита
- Зостериформный простой герпес характеризуется появлением везикул по ходу того или иного нерва лица,конечности,ягодиц. От опоясывающего лишая эта форма отличается отсутствием боли,иррадиирующей по ходу нерва.
- Абортивная форма встречается на участках кожи с утолщенным роговым слоем на коже ладоней и пальцев рук. Проявляется едва заметными везикуло-папулезными элементами,сопровождается зудом,жжением,болью по ходу нервов.
- Отечная форма встречается на кожных покровах с рыхлой подкожной клетчаткой - веках,губах. Вследствие сильного отека первичные элементы не видны.
- Элефантиазоподобная форма - отечная форма с развитием стойкого лимфостаза в очаге поражения.
- Язвенная форма характеризуется образованием небольших язв на месте обычных герпетических высыпаний. Язвы медленно увеличиваются в размерах и длительное время не эпителизируются. Если они сохраняются более 3 мес,то их относят к СПИД-маркерным заболеваниям.
- Геморрагическая форма характеризуется появлением пузырьков с кровянистым содержимым,сыпь может располагаться на любом участке кожи.
- Геморрагически-некротическая форма протекает с некрозом на месте высыпаний и образованием рубцов.
Осложнения первичной инфекции
Распространенными осложнениями первичной инфекции являются:
- герпетиформная экзема у атопиков;
- кератоконъюнктивит;
- аутоинокуляция;
- диссеминация инфекции ВПГ при других состояниях кожи,таких как болезнь Дарье,грибовидный микоз,вульгарный ихтиоз и врожденная ихтиозиформная эритродермия.
Рецидивирующая инфекция
Исходя из естественной истории ВПГ-1,инфекцию определяют теперь как стойкую хроническую инфекцию сенсорных ганглиев с различной степенью эпителиальной экспрессии. До 40% лиц,инфицированных ВПГ-1,на определенном этапе имеют клинический рецидив. О бессимптомном распространении ВПГ-1 в слюне сообщалось в 1-10% случаев заболевания взрослых.
К факторам,провоцирующим реактивацию вируса,относятся:
- воздействие ультрафиолетового излучения;
- заболевание с лихорадкой;
- стресс;
- предменструальное напряжение;
- хирургические процедуры;
- стоматологические хирургические процедуры;
- дермабразия,включая терапию лазером;
- нейрохирургические вмешательства.
Большинство лиц,у которых развивается рецидивирующая инфекция,имеют продромальную фазу с ощущениями жжения,зуда,онемения и/или боли. Эта фаза происходит в течение 6-12 ч,за ней следуют клинические симптомы. Появляются группы везикул на эритематозном или папулезном основании в месте перехода кожи в слизистые оболочки на губах и на внутренних кератинизированных участках полости рта,таких как десны и твердое нёбо. Фаза изъязвления очень короткая,она сменяется длительной фазой
корок со средней продолжительностью
133 ч. Общее время
заживления - 7-10 дней.
Атипичные формы рецидивирующей герпетической инфекции
Пациенты с иммунодефицитом и инфекцией ВПГ-1 имеют повышенный уровень активизации вируса - 70-80%. У таких пациентов изъязвления развиваются главным образом вокруг рта и внутри полости рта,как на кератинизированных участках,так и на участках,где кератинизация отсутствует.
- Герпетический геометрический глоссит был впервые описан в 1993 г. как характерная картина ВПГ-инфекции языка у пациентов с трансплантацией органов и у ВИЧ-инфицированных.
- Мигрирующая форма при которой во время каждого рецидива сыпь располагается на новых участках.
Осложнения орофациальной рецидивирующей ВПГ-инфекции
- герпетиформная экзема;
- рецидивирующая многоформная экзема;
- нозокомиальное распространение инфекции,включая герпес новорожденных;
- герпетический панариций у стоматологов и других медицинских работников.
Общие терапевтические рекомендации
- У большинства инфицированных лиц не развивается клиническое заболевание,требующее лечения.
- Первичные инфекции с клиническими симптомами у серонегативных детей и взрослых можно лечить приемом внутрь или внутривенным введением противовирусных препаратов.
- Примерно у 20% инфицированных лиц развивается клиническая форма рецидивирующего заболевания,которое лечат местными противовирусными препаратами.
- Большое значение имеет просвещение пациентов по поводу воздержания от орально-оральных и орально-генитальных контактов. Степень распространения генитального герпеса,вызванного вирусом ВПГ-1,в Европе возрастает.
- Солнцезащитные средства могут предупредить эпизоды заболевания у пациентов,реагирующих рецидивами на ультрафиолетовое облучение.
- Пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами можно назначать внутрь супрессивные противовирусные препараты.
- Иммунодефицитные пациенты и атопики должны получать системное лечение. Доза при этом может быть выше,а период лечения - дольше.
- Рецидивирующую многоформную эритему в ассоциации с ВПГ можно ослабить,назначая внутрь супрессивные противовирусные препараты.
Рекомендуемые методы лечения
Первичная инфекция
- Ацикловир внутрь 15 мг/кг 5 раз в день в течение 7 дней (дети)
- Ацикловир внутрь 400 мг 5 раз в день в течение 7 дней
- Валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в день в течении 5 дней
- Фамцикловир внутрь 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней
Эпизодическое лечение рецидивирующего заболевания
Местное эпизодическое лечение
- Ацикловир крем 5 раз в день в течение 5 дней
- Пенцикловир крем каждые 2 часа в течение 5 дней
Системное эпизодическое лечение
- Ацикловир внутрь 400 мг 5 раз в день в течение 5 дней
- Валацикловир внутрь 2 г 2 раза в сутки в течение 1 дня.Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 ч (но не раньше чем через 6 ч) после приема первой дозы.
- Фамцикловир внутрь 1500 мг однократно в течение 1 дня или 750 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня.
Супрессивное лечение
Прием противовирусных препаратов может снизить частоту рецидивов во время лечения на 50-78%. Продолжительность лечения составляет 6-12 месяцев.
- Ацикловира внутрь в дозе 400 мг 2 раза в день
- Валацикловир внутрь в дозе 500 мг 1 раз в сутки
- Фамцикловир внутрь в дозе 250 мг 2 раза в сутки
Супрессивное лечение рекомендуется:
Пациентам с:
- частыми эпизодами рецидивов (> 6 эпизодов в год);
- тяжелыми и длительными эпизодами (включая пациентов-атопиков);
- тяжелыми эпизодами,связанными с ультрафиолетовым облучением;
- простым герпесом в ассоциации с рецидивирующей многоформной эритемой
Пациентам,проходящим:
- химические или абразивные процедуры на лице в косметических целях;
- хирургические процедуры на тройничном узле;
- отдельным категориям медицинских работников в целях снижения потенциала передачи вируса.
Защита от солнца
В двух рандомизированных двойных слепых перекрестных исследованиях установили значительное снижение степени рецидивов при применении солнцезащитных препаратов.