agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Орофациальная герпесвирусная инфекция - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Орофациальная герпесвирусная инфекция (orofacial herpes simplex virus,herpesviral vesicular dermatitis,herpes labialis,герпесвирусный везикулярный дерматит,герпетический гингивостоматит,лабиальный герпес) - инфекционное заболевание,вызванное вирусом простого герпеса с локализацией в области лица,губ и слизистой рта (включая небо,язык,заднюю стенку глотки и десны).Шифр по МКБ-10 : B00.1,B00.2

Распространенность вируса простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) высока во всех регионах мира. В 1950-х годах у 90% населения старше 30 лет имелись серологические признаки присутствия инфекции ВПГ-1. В последние годы в некоторых западных странах этот показатель снизился до 60-80%, что объясняется улучшением гигиенических условий.Инфекция имеет два пика: 1-й в возрасте от 6 мес. до 3 лет и 2-й - после достижения половой зрелости в результате орально-оральной или орально-генитальной передачи возбудителей инфекции.Большинство случаев орофациальной инфекции ВПГ вызываются ВПГ-1, однако в некоторых случаях у сексуально активных лиц и у ВИЧ-положительных пациентов сообщалось об инфекциях, вызванных ВПГ-2. Вирусы простого герпеса передаются от человека человеку при непосредственном контакте с инфицированными очагами на коже, слизистых оболочках, а также с секреторными выделениями.Вирусы герпеса являются цитотоксическими, они вызывают некроз инфицированных эпителиальных клеток и воспалительную инфильтрацию подлежащей соединительной ткани главным образом мононуклеарными клетками.Успех ВПГ в качестве патогена и ключ к его выживанию - это способность вируса оставаться в сенсорных ганглиях (тройничном узле при орофациальном ВПГ) в латентной форме на протяжении жизни организма-хозяина. Внедрение вируса в тело нервной клетки и слияние с ней происходит сразу после аксонного контакта, а нуклеокапсиды проникают в нейронное ядро посредством обратного аксонного потока. После инфицирования клеток ВПГ-1 вирус кодирует 80 и более различных генов, большинство из которых находятся в процессе экспрессии во время репликациивируса, что приводит к производству инфекционного вируса и клеточной смерти. В целом репликация включает экспрессию трех классов генов: немедленных ранних (а), ранних ((3) и поздних (у). Предполагают, что репликация ВПГ в стадии латентности блокируется на уровне экспрессии ранних генов. Взаимодействие между вирусом и иммунной системой хозяина представляет собой сложный процесс, в который вовлечены факторы транскрипции, простагландины, гуморальный и клеточный иммунитет.

Первичная инфекция

В большинстве случаев первичной инфекции протекают бессимптомно, а клинические очаги наблюдаются у меньшинства инфицированных лиц. После инкубационного периода (2–14 дней) заболевание проявляется в виде герпетического гингивостоматита или дерматита.

Герпетический гингивостоматит

Наиболее типичным клиническим проявлением первичной инфекции ВПГ-1 служит гингивостоматит у детей и молодых взрослых. Типичными являются также лихорадка в течение 2-7 дней, недомогание, миалгия, неспособность принимать пищу, раздражительность и цервикальная аденопатия. Может присутствовать экссудативный или язвенный фарингит. Множественные изъязвления появляются в задней части полости рта, очаги на слизистой оболочке полости рта могут персистировать в течение 2-3 нед. Наиболее частым осложнением инфекции является обезвоживание у детей вследствие отказа принимать жидкость через рот, при этом может потребоваться госпитализация.У сексуально активных лиц ВПГ-2 может вызвать первичную инфекцию в форме очагов в полости рта и фарингита, которые ассоциируются с умеренной или сильной болью и системными симптомами, имитирующими бактериальный тонзиллит.

Герпетический дерматит

Обычная локализация высыпаний это окружность рта, особенно красная кайма губ, нос.В более редких случаях сыпь располагается в области щек,висков,век,ушных раковин - такая локализация носит название простой герпес гладиаторов (Gladiatorum Herpes Simplex Virus),так как часто встречается у борцов.Высыпания представляют собой сгруппированные пузырьки полусферической формы, на фоне эритемы и отека. За 1–2 сут до появления сыпи пациенты ощущают жжение, покалывание, зуд на местах, где в дальнейшем появится сыпь.Содержимое пузырьков прозрачное, затем мутнеет. Тесно расположенные пузырьки могут сливаться в многокамерный сплошной пузырь. После вскрытия пузырьков образуются эрозии и корочки. Процесс на коже разрешается в течение 10–14 дней. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3–4 нед.
Атипичные формы герпетического дерматита:

  • Зостериформный простой герпес характеризуется появлением везикул по ходу того или иного нерва лица, конечности, ягодиц. От опоясывающего лишая эта форма отличается отсутствием боли, иррадиирующей по ходу нерва.
  • Абортивная форма встречается на участках кожи с утолщенным роговым слоем на коже ладоней и пальцев рук. Проявляется едва заметными везикуло-папулезными элементами, сопровождается зудом, жжением, болью по ходу нервов.
  • Отечная форма встречается на кожных покровах с рыхлой подкожной клетчаткой - веках, губах. Вследствие сильного отека первичные элементы не видны.
  • Элефантиазоподобная форма - отечная форма с развитием стойкого лимфостаза в очаге поражения.
  • Язвенная форма характеризуется образованием небольших язв на месте обычных герпетических высыпаний. Язвы медленно увеличиваются в размерах и длительное время не эпителизируются. Если они сохраняются более 3 мес, то их относят к СПИД-маркерным заболеваниям.
  • Геморрагическая форма характеризуется появлением пузырьков с кровянистым содержимым, сыпь может располагаться на любом участке кожи.
  • Геморрагически-некротическая форма протекает с некрозом на месте высыпаний и образованием рубцов.

Распространенными осложнениями первичной инфекции являются:

  • герпетиформная экзема у атопиков;
  • кератоконъюнктивит;
  • аутоинокуляция;
  • диссеминация инфекции ВПГ при других состояниях кожи, таких как болезнь Дарье, грибовидный микоз, вульгарный ихтиоз и врожденная ихтиозиформная эритродермия.

Рецидивирующая инфекция

Исходя из естественной истории ВПГ-1, инфекцию определяют теперь как стойкую хроническую инфекцию сенсорных ганглиев с различной степенью эпителиальной экспрессии. До 40% лиц, инфицированных ВПГ-1, на определенном этапе имеют клинический рецидив. О бессимптомном распространении ВПГ-1 в слюне сообщалось в 1-10% случаев заболевания взрослых.

К факторам, провоцирующим реактивацию вируса, относятся:

  • воздействие ультрафиолетового излучения;
  • заболевание с лихорадкой;
  • стресс;
  • предменструальное напряжение;
  • хирургические процедуры;
  • стоматологические хирургические процедуры;
  • дермабразия, включая терапию лазером;
  • нейрохирургические вмешательства.

Большинство лиц, у которых развивается рецидивирующая инфекция, имеют продромальную фазу с ощущениями жжения, зуда, онемения и/или боли. Эта фаза происходит в течение 6-12 ч, за ней следуют клинические симптомы. Появляются группы везикул на эритематозном или папулезном основании в месте перехода кожи в слизистые оболочки на губах и на внутренних кератинизированных участках полости рта, таких как десны и твердое нёбо. Фаза изъязвления очень короткая, она сменяется длительной фазой корок со средней продолжительностью 133 ч. Общее время заживления - 7-10 дней.

Атипичные формы рецидивирующей герпетической инфекции

Пациенты с иммунодефицитом и инфекцией ВПГ-1 имеют повышенный уровень активизации вируса - 70-80%. У таких пациентов изъязвления развиваются главным образом вокруг рта и внутри полости рта, как на кератинизированных участках, так и на участках, где кератинизация отсутствует.

  • Герпетический геометрический глоссит был впервые описан в 1993 г. как характерная картина ВПГ-инфекции языка у пациентов с трансплантацией органов и у ВИЧ-инфицированных.
  • Мигрирующая форма при которой во время каждого рецидива сыпь располагается на новых участках.

Осложнения орофациальной рецидивирующей ВПГ-инфекции:

  • герпетиформная экзема;
  • рецидивирующая многоформная экзема;
  • нозокомиальное распространение инфекции, включая герпес новорожденных;
  • герпетический панариций у стоматологов и других медицинских работников.

Тест на вирусную культуру - золотой стандарт, с помощью которого осуществляется амплификация и типирование вируса. Кроме того, можно определить устойчивость к лекарствам. Другими специфическими пробами служат тесты на определение антигенов, такие тесты дают результаты в течение нескольких часов. При поздних заживающих очагах, атипичном заболевании и субклиническом распространении вируса более чувствительным методом является полимеразная цепная реакция (ВПГ-ПЦР). В ближайшем будущем ВПГ-ПЦР станет рутинным лабораторным тестом, что позволит обеспечить высокую степень определения ВПГ во всех очагах. При отсутствии очагов наилучшим способом определения инфицированных лиц является серологическое тестирование.Характерными чертами при исследовании под микроскопом являются баллонная дистрофия эпидермиса, образование гигантских клеток и наличие внутриядерных вирусных включений.

  • Рецидивирующие афты (афтозный стоматит)
  • Опоясывающий лишай
  • Контактный дерматит
  • Контактный стоматит
  • Герпетическая ангина
  • Многоформная эритема
  • Импетиго
  • Болезнь руки-ноги-рот
  • Стоматит связанный с химиотерапией
  • Синдром Стивенса-Джонсона
  • Пузырчатка
  • Острый некротизирущийся язвенный гингивит

Общие терапевтические рекомендации

  • У большинства инфицированных лиц не развивается клиническое заболевание, требующее лечения.
  • Первичные инфекции с клиническими симптомами у серонегативных детей и взрослых можно лечить приемом внутрь или внутривенным введением противовирусных препаратов.
  • Примерно у 20% инфицированных лиц развивается клиническая форма рецидивирующего заболевания, которое лечат местными противовирусными препаратами.
  • Большое значение имеет просвещение пациентов по поводу воздержания от орально-оральных и орально-генитальных контактов. Степень распространения генитального герпеса, вызванного вирусом ВПГ-1, в Европе возрастает.
  • Солнцезащитные средства могут предупредить эпизоды заболевания у пациентов, реагирующих рецидивами на ультрафиолетовое облучение.
  • Пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами можно назначать внутрь супрессивные противовирусные препараты.
  • Иммунодефицитные пациенты и атопики должны получать системное лечение. Доза при этом может быть выше, а период лечения - дольше.
  • Рецидивирующую многоформную эритему в ассоциации с ВПГ можно ослабить, назначая внутрь супрессивные противовирусные препараты.

Рекомендуемые методы лечения

Первичная инфекция

  • Ацикловир внутрь 15 мг/кг 5 раз в день в течение 7 дней (дети)
  • Ацикловир внутрь 400 мг 5 раз в день в течение 7 дней
  • Валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в день в течении 5 дней
  • Фамцикловир внутрь 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней

Эпизодическое лечение рецидивирующего заболевания

Местное эпизодическое лечение

  • Ацикловир крем 5 раз в день в течение 5 дней
  • Пенцикловир крем каждые 2 часа в течение 5 дней

Системное эпизодическое лечение

  • Ацикловир внутрь 400 мг 5 раз в день в течение 5 дней
  • Валацикловир внутрь 2 г 2 раза в сутки в течение 1 дня.Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 ч (но не раньше чем через 6 ч) после приема первой дозы.
  • Фамцикловир внутрь 1500 мг однократно в течение 1 дня или 750 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня.

Супрессивное лечение

Прием противовирусных препаратов может снизить частоту рецидивов во время лечения на 50-78%. Продолжительность лечения составляет 6-12 месяцев.

  • Ацикловира внутрь в дозе 400 мг 2 раза в день
  • Валацикловир внутрь в дозе 500 мг 1 раз в сутки
  • Фамцикловир внутрь в дозе 250 мг 2 раза в сутки

Супрессивное лечение рекомендуется:

Пациентам с:

  • частыми эпизодами рецидивов (> 6 эпизодов в год);
  • тяжелыми и длительными эпизодами (включая пациентов-атопиков);
  • тяжелыми эпизодами, связанными с ультрафиолетовым облучением;
  • простым герпесом в ассоциации с рецидивирующей многоформной эритемой

Пациентам, проходящим:

  • химические или абразивные процедуры на лице в косметических целях;
  • хирургические процедуры на тройничном узле;
  • отдельным категориям медицинских работников в целях снижения потенциала передачи вируса.

Защита от солнца

В двух рандомизированных двойных слепых перекрестных исследованиях установили значительное снижение степени рецидивов при применении солнцезащитных препаратов.

  1. Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomized double blind placebo controlled trial. ЙЛ/71997; 314: 1800-3.
  2. Doucoulombier H, Cousin J, DeWilde A. La stoma- to-gingivite herpetique de l’enfant: essai a controlle aciclovir versus placebo. Ann Pediatr 1988; 35: 212-16.
  3. Duteil L, Quelle-Roussel C, Loesche C, Wrschoore M. Assesment of the effect of a sunblock stick in the prevention of solar-stimulating ultraviolet light-induced herpes labialis. J Dermatol Treat 1998; 9: 11-14.
  4. Laiskonis A, Thune T, Neldam S et al. Valaciclovir in the treatment of facial herpes simplex virus infection. J Infect Dis 2002; 186 (Suppl. 1): S66-70.
  5. Rooney JF, Bryson Y, Mannix ML et al. Prevention of ultraviolet-light-induced herpes labialis by sunscreen. Lancet 1991; 338: 1419-21.
  6. Rooney JF, Strauss SE, Mannix ML et al. Oral aciclovir to suppress frequently recurrent herpes labialis: a double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Л/егЛ993; 118:268-72.
  7. Sacks SL, Thisted RA, Jones TM etal. Clinical efficasy of topical docosanol 10% cream for herpes simplex labialis: A multicenter placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 220-30.
  8. Spruance SL. Prophylactic chemotherapy with aciclovir for recurrent herpes simplex labialis (review). J Med Virol 1993; 41 (suppl. 1): 27-32.
  9. Spruance SL, Rea TL, Thoming C, Tucker R, Saltzman R, Boon R. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex labialis. JAMA 1997; 277: 1374-9.
  10. Spruance SL, Stewart JCB, Rowe NH et al. Treatment of recurrent herpes simplex labialis with oral aciclovir. J Infect Dis 1990; 161: 85-90.
  11. Wbrral G. Update on herpes labialis: Effects of treating a first attack of herpes labialis, of treating a recurrent attack and of prophylaxis. Clin Evidence 2000 ; 3: 826-30
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика