• Первичная (не сочетанная с другой злокачественной опухолью)
• Вторичная
• сочетанная с аденокарциномами апокриновых или мерокриновых потовых желез (24% случаев)
• сочетанная с подлежащими злокачественными опухолями ЖКТ,мочевых путей и половых органов (12 % случаев)
• Эктопическая

Заболевание наблюдается в возрастных пределах от 50 до 85 лет,примерно в 1,5 раза чаще у женщин,чем у мужчин.Частота составляет 6-7% от всех случаев болезни Педжета.

Этиология и патогенез не ясны.Предполагается,что опухоль происходит непосредственно из апокринных желез или клеток с апокринной дифференцировкой.Существует мнения о возникновении новообразования из:

• плюрипотентных стволовых клеток интраэпидермальной части протоков потовых желез
• клеток герминативной молочной линии (узкое утолщение эктодермы поверх вентральной поверхности эмбриона),распространяющейся от подмышечной до паховой области.

Вторичная форма опухоли развивается в результате прямого распространения других аденокарцином.

Эктопическая (возникающая на участках,лишенных апокриновых желез) форма предположительно образуется в результате трансформации плюрипотентных стволовых клеток в аномальные кератиноциты с апокринными маркерами.

Заболевание начинается с появления одиночного ограниченного эритематозного шелушащегося пятна,которое со временем трансформируется в бляшку с довольно четкими границами,неправильной формы в виде "географической карты",с полициклическими краями,различными размерами и окраской от красной до коричневатой с разными оттенками,иногда с пигментацией. На поверхности наблюдаются шелушение,мацерация,мокнутие,эрозии или изъязвления покрывающиеся серозно-кровянистыми корками,после снятия которых видна влажная,зернистая,слегка кровоточащая поверхность.Иногда на поверхности бляшки отмечаются вегетации или веррукозные разрастания.Большинство больных отмечают зуд разной степени интенсивности или чувство жжения.

По локализации различают

• аногенитальную форму ( в местах скопления апокринных желез) - половой член,мошонка,паховые складки,большие и малые половые губ,клитор,наружное отверстие уретры,перианальная область,промежность.Примерно в 20% случаев аногенитальная форма ассоциируется с подлежащими злокачественными опухолями (аденокарциномами прямой кишки,шейки матки,уретры).
• других участков с апокринновыми и модифицированными потовыми железами (Молля,церуминозных) - подмышечные впадины,пупок,лобок,веки,наружный слуховой проход
• эктопическую форму в местах с отсутствием апокринных желез - лицо,волосистая часть головы,туловище,бедра,ягодицы.

половой член	мошонка	вульва
перианальная область	паховые складки	лобок
подмышечная область	пупок	эктопическая

Течение

После фазы медленного роста процесс стабилизируется и протекает относительно благоприятно в течение многих лет.Для эктопических форм характерно быстрое прогрессирование.

Для постановки диагноза необходимы цитологическое (материал получают с помощью мазка) или морфологическое исследование (материал получают при биопсии).

В свежих элементах определяется акантоз эпидермиса с удлинением и расширением эпидермальных выростов,в старых элементах эпидермис истончен. В эпидермисе обнаруживаются клетки Педжета - крупные неопластические вакуолизированные клетки со светлой цитоплазмой и атипичными ядрами,проявляющими гландулярную дифференцировку,которые могут быть одиночными или встроенными в мелкие гнезда либо пучки,сконцентрированными выше базального слоя.

В некоторых случаях возможно их распространение в эпителий аднексальных структур. Между клетками Педжета и окружающими неопухолевыми клетками часто обнаруживаются щелевидные пространства. На ранних этапах клетки Педжета преобладают в базальном слое эпидермиса,по мере развития процесса они постепенно замещают кератиноциты. Как правило,базальная мембрана сохранена и в дерму опухолевые клетки не проникают.Инвазия в дерму является неблагоприятным прогностическим признаком.

В цитоплазме клеток Педжета выявляется гликоген,нейтральные мукополисахариды и гликозаминогликаны типа сиаломуцина. Некоторые клетки могут содержать меланин,проникающий в них из соседних меланоцитов, сами же клетки Педжета ДОФА-отрицательные.В большинстве случаев клетки экспрессируют АЕ1/АЕЗ,LMWK и СК7. Вариабельная окраска прослеживается на ЕМА,СЕА,GCDFP-15,AR.

• Контактный дерматит
• Монетовидная экзема
• Ограниченный нейродермит
• Склероатрофический лишай
• Красный плоский лишай
• Псориаз кожных складок
• Болезнь Хейли-Хейли
• Кандидоз кожных складок
• Микоз складок
• Эритроплазия Кейра
• Плоскоклеточный рак in situ,
• Поверхностно распространяющаяся меланома (беспигментная)
• Педжетоидную болезнь Боуэна
• Грибовидный микоз

• Оперативное вмешательство по Mohs небольших по площади поражений с обязательным гистологическим контролем пограничной здоровой ткани.
• Лазерная абляция
• Кюретаж
• Лучевая терапия - фотонное излучение с минимальной дозой 50 Gy.
• Химиотерапия (митомицин + эпирубицин,винкристин + цисплатин + 5-флюороурацил,карбоплатин + доцетаксель)
• Фотодинамическая терапия с применением левуленовой кислоты
• Аппликации имиквимода
• Аппликации 5-флюороурацила и блеомицина
• Аппликации радиоактивного изотопа рения-188
• Трастузумаб