В качестве пускового механизма в возникновении панникулитов рассматривают различные инфекции,травмы,лекарственную непереносимость. Например,стероидный вариант,наблюдаемый у детей через 1–2 нед после прекращения глюкокортикоидной терапии. Холодовой панникулит появляется после воздействия низких температур,а искусственный развивается от введения различных препаратов. Эозинофильный панникулит считают проявлением неспецифической реакции при ряде кожных и системных заболеваний (при укусах насекомых,инъекциях). Кристаллический панникулит обусловлен отложением микрокальцинатов при гиперкальциемии,гиперурикемии.Большое значение в патогенезе спонтанного панникулита отводят нарушениям процессов перекисного окисления липидов. Антигены разрушенных клеток стимулируют продукцию антител,приводя к нарушению иммунного гомеостаза.

Панникулиты искусственно подразделяют на кожные и висцеральные,предлагая для них различные названия: панникулит Вебера–Крисчена для кожного варианта (при отсутствии лихорадки - спонтанный панникулит Ротманна-Макаи),системная болезнь Вебера-Крисчена,или системный узловатый панникулит.

М35.6. Рецидивирующий панникулит Вебера–Крисчена.

М54.0. Панникулит,поражающий шейный отдел и позвоночник.

М79.3. Панникулит неуточненный.

Клиническая картина спонтанного панникулита напоминает начало острого инфекционного заболевания или так называемую сывороточную болезнь. Инкубационный период отсутствует,заболевание начинается с недомогания,головной боли,иногда боли в мышцах,суставах и сопровождается лихорадкой различной выраженности (температура тела 37–40 °C). Заболевание протекает приступообразно с ремиссиями разной продолжительности.

Основными клиническими проявлениями панникулитов являются узлы,залегающие в подкожной жировой клетчатке. Узлы могут локализоваться на разной глубине и практически на любом участке кожного покрова. Однако у большинства больных узлы располагаются на нижних и верхних конечностях,ягодицах,реже - на груди и молочных железах,животе,кистях,лобке,щеках. Они редко бывают единичными,чаще имеют диссеминированный,множественный характер. Узлы располагаются изолированно,иногда сливаясь в конгломераты различного размера и образуя на поверхности обширные опухолевидные очаги с неровной,бугристой поверхностью и расплывчатыми границами. Узлы обычно не вскрываются,при рассасывании на их месте остаются участки атрофии.В некоторых случаях на поверхности единичных узлов или конгломератов появляется флюктуация,узлы вскрываются,выделяя желтоватую пенистую массу.Различают три варианта кожных проявлений спонтанного панникулита:

1. узловатый;
2. бляшечный;
3. инфильтративный.

При узловатой форме единичные и множественные узлы от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре располагаются изолированно друг от друга,не сливаются,имеют четкие границы. Окраска элементов варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой в зависимости от глубины расположения в подкожной клетчатке.

При бляшечной форме отдельные узлы,сливаясь в конгломераты различного размера,занимают иногда всю поверхность голени,бедра,плеча,что может приводить к отеку и выраженной болезненности вследствие сдавления сосудисто-нервных пучков. Поверхность таких бляшек-конгломератов бугристая,границы их расплывчаты,консистенция плотноэластическая,доходящая иногда до склеродермоподобной. Цвет конгломератов от розового до синюшно-багрового.

При инфильтративной форме панникулита на поверхности отдельных узлов или конгломератов появляется флюктуация,цвет очагов становится ярко-красным или багровым. Очаги принимают вид опухолевидных инфильтратов,но в отличие от последних при вскрытии отделяют желтоватую пенистую массу. Больным часто выставляют диагноз «абсцесс» или «флегмона»,хотя при вскрытии очагов обычного гнойного содержимого не получают. Длительность заболевания колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет. Она не определяет характера течения болезни и не может служить дифференциально-диагностическим и прогностическим критерием.

Выделяют следующие формы болезни:

• хроническую;
• подострую;  
• острую.

При хронической форме спонтанного панникулита независимо от остроты начала заболевания дальнейшее его течение имеет благоприятный для жизни характер. Общее состояние больных обычно не нарушено,а возможные рецидивы,наблюдаемые через различные промежутки времени,не отличаются по тяжести от предыдущих. При хроническом течении ремиссии продолжаются долго. Несмотря на отсутствие изменений во внутренних органах,у большинства больных при обследовании обнаруживают различные отклонения в биохимических показателях крови,отражающих функциональное состояние печени.

Подострое течение характеризуется выраженными общими симптомами,заключающимися в длительной гектической лихорадке,нарастающей слабости,изменениях в общем (лейкопения,увеличение СОЭ) и биохимическом анализах крови,указывающих на участие печени в патологическом процессе. Количество кожных высыпаний с каждым рецидивом у некоторых больных уменьшается (в терминальной стадии они могут исчезнуть),а у других больных - увеличивается.

Для диагностики панникулитов ведущее значение отводится тщательному изучению анамнеза и обследованию пациента. При постановке диагноза панникулита необходимо учитывать локализацию высыпаний,связь с возможными инъекциями лекарственных препаратов,инфекцией или травмой. Большую помощь оказывают лабораторные исследования,например,культуральная диагностика (для исключения стрептококкового фарингита при узловатой эритеме),определение концентрации антинуклеарных антител (для исключения люпус-панникулита),α1-антитрипсина (для выявления панникулита,вызванного дефицитом ингибитора протеиназ). Решающее значение имеют биопсия кожи и иммуногистологическое исследование,которые показаны при пролиферативных заболеваниях. Рентгеновский микроанализ применяют при травматическом панникулите для определения инородных тел.

Гистологическая картина панникулита представлена инфильтрацией гиподермы воспалительными или неопластическими клетками. Эпидермис и дерма в патологический процесс обычно не вовлекаются. Основные изменения отмечаются в подкожной жировой клетчатке в виде очагового неспецифического гранулематозного воспаления с замещением жировой ткани соединительной.Септальные панникулиты характеризуются воспалительными изменениями в основном в соединительнотканных перегородках между жировыми дольками,лобулярные панникулиты - преимущественным поражением непосредственно самих жировых долек.

В диагностике спонтанного панникулита необходимо учитывать клиническую картину - наличие узлов в подкожной клетчатке,локализующихся преимущественно в местах,богатых жировой тканью (бедра,ягодицы,живот,поясничная область,щеки,молочные железы),динамику течения дерматоза (рецидивирующий характер),нарушение общего состояния (лихорадка,артралгии,миалгии),отклонения в биохимических анализах крови,а также гистопатологические данные (обнаружение «пенистых клеток»).

При лечении больных учитывают клиническую разновидность спонтанного панникулита,характер течения дерматоза и общее состояние.

При узловатой и бляшечной формах с хроническим течением назначают курсовой прием витаминов-антиоксидантов: аскорбиновой кислоты в дозе 1–2 г/сут,витамина Е 10–14 мг/сут,аевита по 1 капсуле 2 раза в день,а также поливитаминов (вектрум,витрум,пиковит).

При узловатой,бляшечной и инфильтративной формах спонтанного панникулита с подострым течением назначают антибиотики (преимущественно тетрациклинового ряда),глюкокортикоиды в суточной дозе 30–40 мг до получения терапевтического эффекта,обычно наступающего через 10–12 дней,с последующим постепенным снижением дозы.

При единичных узлах эффективно внутриочаговое введение глюкокортикоидов,например,бетаметазона (дипроспана),так как при их введении в подкожную клетчатку можно не опасаться развития атрофии,появляющейся при подкожных инъекциях. Первые 2–4 обкалывания рекомендуют делать ежедневно в противоположные зоны очага,разделив дозу ампулированного препарата пополам,затем интервалы между инъекциями постепенно увеличивают до 3–5–7 дней. Всего проводят 3–7 инъекций. Курсовую дозу глюкокортикоидов при этом методе лечения значительно уменьшают по сравнению с приемом внутрь. На узлы накладывают повязки с ихтаммолом (ихтиолом),нестероидными противовоспалительными мазями,например,с индометацином,2–3 раза в сутки или под окклюзионную повязку 1 раз в сутки,возможно проведение фонофореза.

Наибольшие трудности вызывает лечение спонтанного панникулита с острым течением. В этих случаях дозу глюкокортикоидов увеличивают (преднизолон 90–120 мг/сут). В качестве дезинтоксикационных средств применяют гемодез,декстран,раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида.

Если у больных спонтанным панникулитом выявляют поражение печени,протекающее по типу жировой инфильтрации,целесообразно с самого начала в комплексное лечение включать метионин,фолиевую кислоту,кальция пантотенат,тиоктовую кислоту.

Профилактика

Профилактика включает санацию очагов хронической инфекции,предупреждение травм,в том числе инъекционных,ушибов и простудных заболеваний. Больным с панникулитами следует избегать длительного пребывания на солнце,по возможности ограничить метеовлияния (ветер,холод). После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением дерматолога и терапевта. Рекомендуют курсовой прием ангиопротекторов,например,танакан,антистакс,кальция добезилат,витаминов: аскорутин,аевит,компливит, а также соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов.