Патофизиология зуда еще недостаточно раскрыта. Ощущение зуда,вероятно,передается нервными волокнами,которые оканчиваются в спинном мозгу и передают импульсы таламусу,гипоталамусу и,наконец,коре головного мозга. Предполагается,что нервные волокна А-дельта могут также участвовать в этой передаче.Зуд и боль имеют сходные механизмы. Зуд считали мягкой формой боли. Однако имеются экспериментальные данные,которые поддерживают мнение о том,что зуд и боль - это две различные сенсорные модальности.

Гистамин является наиболее глубоко изученным медиатором зуда. Однако определенную роль играют и другие медиаторы. Различные амины,такие как серотонин и адреналин,протеазы,такие как калликреин,нейропептиды,такие как вещество Р,опиоиды,эйкозаноиды,некоторые факторы роста и цитокины также могут быть первичными медиаторами зуда.

Зуд наблюдается практически при всех заболеваниях,которые ассоциируются с воспалением,опухолью или метаболическими аномалиями. В редких случаях он бывает идиопатическим,однако необходимо провести исследование,чтобы исключить любую другую возможную причину,прежде чем приписать зуд идиопатическим причинам. Зуд может быть жгучим,покалывающим,щекочущим,глубоким или поверхностным. Он бывает локализованным или генерализованным.Зуд может присутствовать на любом участке кожи.

Локализованный зуд

Локализованный зуд обычно указывает на специфические местные причины,такие как:

• атопический,контактный или себорейный дерматит;
• фотодерматит;
• экзема;
• псориаз;
• плоский лишай;
• дерматофитоз;
• чесотка;
• педикулез;
• шистоматоз,медузы и анемоны в пресной и соленой воде.

При зуде в анальной области или в области вульвы,в дополнение к местным причинам,может быть вторичным к основному заболеванию. Зуд анальной области может быть вызван:

• геморроем;
• анальными трещинами;
• проктитом вследствие воспалительного заболевания кишечника;
• опухолями.

Зуд вульвы может быть результатом:

• цистита;
• цервицита;
• опухолевого заболевания прямой кишки.

Стойкий зуд анальной области и вульвы может иметь психологическую природу.

Персистирующий зуд вдоль медиальной границы лопаток называется парестической ноталгией и является,вероятно,отдельной сенсорной невропатией.

Генерализованный зуд

Генерализованный зуд - характерная черта многих кожных заболеваний,а также проявление многочисленных системных нарушений. В большинстве случаев этот зуд вызван следующими системными причинами:

• беременностью;
• медикаментозными реакциями: барбитуратами,антибиотиками,контрацептивами,
• псораленом и ультрафиолетом А (ПУВА) и др-;
• паразитарными инвазиями: трихинеллезом,онхоцеркозом,эхинококкозом и др.;
• инфекционными заболеваниями: ветряной оспой,
• розеолой;
• хронической почечной недостаточно- стью/уремический зуд;
• обструкцией желчных путей;
• гематологическими заболеваниями: лейкемиями,
• миелопролиферативными заболеваниями,парапротеинемией/миеломой,синдромом гиперэозинофилии,дефицитом железа;
• эндокринными заболеваниями: гипер- и гипотиреоидизмом,
• диабетом,
• гипер - и гипопаратиреоидизмом;
• неврологическими заболеваниями: нарушениями мозгового кровообращения,рассеянным склерозом,
• неврозом,психозом,травмами периферических нервов,постгерпетической невралгией;
• синдромом Шегрена;
• мастоцитозом;
• ВИЧ-инфекцией;
• злокачественными опухолями внутренних органов;
• аквагенной крапивницей;
• психологическими причинами.

Клинический подход к пациенту с зудом включает тщательное физикальное исследование и подробный анамнез. В некоторых случаях могут помочь лабораторные данные.При физикальном исследовании важно отграничить первичные кожные очаги,указывающие на кожное заболевание,от вторичных очагов,вызванных расчесами. Лимфаденопатия,гепато- или спленомегалия указывают на системное заболевание.

Анамнез зуда играет решающую роль в постановке диагноза. Полезно выяснить:

• является ли зуд локализованным или генерализованным;
• как долго он присутствует;
• острый зуд или хронический;
• есть ли связь с деятельностью пациента (профессией,хобби);
• в какое время проявляется (ночью или нет);
• провоцирующие факторы (вода,физическая нагрузка,домашние животные и т.п.);
• наличие аллергии и/или атопии;
• какие препараты принимались внутрь или наружно;
• какие поездки и путешествия совершал пациент,а также половой анамнез.

Необходимо узнать мнение самого пациента по поводу данного состояния.

Предлагаемый скрининг включает:

• полный анализ крови;
• гематокрит;
• гемоглобин;
• железо в сыворотке;
• СОЭ;
• глюкозу;
• щелочную фосфатазу и билирубин;
• азот мочевины крови и креатинин;
• ТЗ,Т4 и тиреоидстимулирующие гормоны;
• кал на скрытую кровь,яйца глистов и паразитов.

Общие терапевтические рекомендации

• Если поставлен диагноз основного заболевания и проведено лечение,зуд может спонтанно исчезнуть. Отрицательные результаты исследования и отрицательная оценка не обязательно исключают ассоциированное системное заболевание. Для таких пациентов важное значение имеют повторные исследования и повторная оценка состояния.
• Если зуд локализованный,назначается местная терапия. Как правило,терапия расширяется от местной к системной.
• Пациенту необходимо подробно разъяснить диагноз и факторы,влияющие на зуд. Важно прервать цикл «зуд-расчесы»,особенно при таких заболеваниях,как атопический дерматит.
• Следует предотвращать сухость кожи,поскольку это провоцирует зуд. Избыточные водные процедуры и низкая влажность воздуха зимой в отапливаемых помещениях или летом в результате работы кондиционеров высушивают кожу.
• Необходимо принять во внимание также такие факторы,как контакт с шерстью и животными продуктами,употребление алкоголя и другие причины расширения сосудов,такие как горячая пища.

Местное лечение

Эмоленты и охлаждающие препараты

• Всем пациентам с генерализованным или локализованным зудом рекомендуется наносить эмоленты (смягчающие препараты) после ванны или душа. К эмолентам относится широкий спектр препаратов,начиная от вазелина. Лучше посоветовать пациенту попробовать разные эмоленты и выбрать из них более комфортный.
• Местно можно применять лед и холодные компрессы с водой,молоком,жидкостью Бурова или раствором перманганата калия (0,1 г на 1 л воды). При генерализованном зуде назначаются лекарственные ванны. Я рекомендую ванны с овсом или перманганатом калия (6-8 г на полную ванну воды),которые,по моему мнению,очень помогают пациентам,особенно с почечным зудом. Окраску с поверхности ванны можно убрать раствором тиосульфата натрия или столовым уксусом,а окраску ногтей - 3% перекисью водорода. Масла для ванн я рекомендую не так часто,поскольку они делают ванну скользкой и создают возможность травмы. Ванны с дегтем и пищевой содой могут также помочь в облегчении зуда.
• Лосьоны или кремы с содержанием 0,5-2% ментола,0,2-5% камфары,0,2-5% фенола (детям применять с осторожностью,не назначать беременным женщинам),1-2% салициловой кислоты,3-10% дегтя,2-5% резорци- нола,5-10% мочевины,6-20% лактата аммония,молочной кислоты и других а-гидрок- сильных кислот и 5-10% осажденной серы имеют успокаивающее и противозудное действие и могут применяться в комбинации с влажными компрессами или ваннами. Эффективным средством при зуде в интертригиноз- ной и анальной областях я считаю жидкость Кастеллани (0,5% ментола и 5% салициловой кислоты в 70% спирте).

Кортикостероиды

• Назначаются топические стероиды только при локализованном зуде и в случаях,если его причиной является дерматоз,при котором применение кортикостероидов оправдано. Необходимо начинать с кортикостероидов со слабой фармакологической активностью у детей,а также на лице,половых органах и интертригинозных зонах у взрослых. На другие участки тела можно назначать препарат с сильным фармакологическим действием в течение 1-2 нед.,а затем переходить на препарат умеренного действия.
• Хроническое применение местных кортикостероидов можно сочетать с назначением 0,0025-0,005% третиноина или 12% лактата аммония для противодействия атопии,к которой может привести постоянное применение стероидов.
• Кортикостероидные кремы или лосьоны можно добавлять к эмолентам или препаратам,содержащим другие противозудные вещества. Следует,однако,отметить,что сила кортикостероида не ослабляется,если его растворяют различными другими препаратами,и что стабильность молекулы кортикостероида может быть нарушена при смешивании с другими веществами.

Антигистаминные препараты,анестетики

• Применение местных антигистаминных препаратов ограничено из-за их относительной неэффективности,а также риска аллергической сенсибилизации. Ожидается,что в новых препаратах эти недостатки будут устранены.
• Доксепин,трициклический препарат в 5% креме,значительно уменьшает зуд у пациентов с атопическим дерматитом,простым хроническим лишаем,монетовидной экземой и контактным дерматитом.
• Местные анестетики не обеспечивают эффективного устранения зуда и могут вызывать аллергические реакции. ЭМЛА,анестетик с медленным началом действия,который содержит 2,5% лидокаина (лигнокаина) и 2,5% при- локаина,прамоксин или крем с капсаицином эффективны при локализованном зуде,как,например,при узловатом пруриго,парестетиче- ской ноталгии или гемодиализном зуде. При анальном зуде эффект может давать капсаицин,растворенный в местных кортикостероидах.
• Недавно созданный препарат жидкого аспирина значительно уменьшает зуд по сравнению с плацебо. Мазь такролимуса является нестероидным местным иммуномодулятором,который представляется безопасным и эффективным при длительном лечении атопического дерматита у детей.

Системная терапия

Антигистаминные,трициклические антидепрессанты

• Антигистаминные препараты относятся к наиболее широко применяемым в мире лекарствам. Они могут быть полезны при зудящих дерматозах,которые непосредственно зависят от высвобождения гистамина,таких как крапивница. Эти вещества можно разделить на классические седативные блокаторы гистамина и более современные,неседативные блокирующие гистамин вещества,а также трициклические антидепрессанты.
• В целом из традиционных Н,-антигиста-минных препаратов вещества класса этаноламинов,включая дифенидрамин,обладают более сильным седативным действием,чем вещества из класса пиперазинов,такие как гидроксизин и ципроэптадин. Антигистаминные препараты нового поколения обладают дополнительным действием,которое позволяет им блокировать высвобождение различных воспалительных медиаторов тучных клеток,не оказывая при этом большего седативного действия,чем плацебо. Из данных антигистамин- ных средств цетиризин и акривастин с большей вероятностью приведут к седативному эффекту,чем лоратадин и фексофенадин. Новые антигистаминные препараты также обладают более длительным действием,чем классические Н1-блокаторы.
• Астемизол и терфенадин уже давно не применяются из-за тяжелых побочных эффектов,которые могут быть вызваны их назначением. Старые препараты,хлорфенирамин,трипеленамин и дифенидрамин,безопасны при беременности. Гидроксизин,ципроэптадин и триполидин нуждаются в дальнейшей оценке. Бромофенирамин является тератогенным. Действие современных неседативных препаратов во время беременности изучено недостаточно.
• Обычно назначается однин из антигистаминных препаратов нового поколения для приема утром,чтобы избежать седативного эффекта. Если этими препаратами неудается адекватно контролировать зуд,добавляется гидроксизин для приема на ночь. Гидроксизин представляется более эффективным в подавлении зуда,чем другие седативные антигистаминные средства. Однако можно попробовать несколько антигистаминных препаратов и различные комбинации,поскольку часто пациенты по-разному реагируют на них.
• Ципрогептадин является антагонистом серотонина и применялся при истинной полицитемии и холинергической крапивнице. Кетотифен с успехом применялся при мастоцитозе. И наконец,добавление антагониста Н2,циметидина или рантидина,может помочь в некоторых случаях генерализованного зуда.

Кортикостероиды

Стероиды назначаются редко и их применение ограничено случаями,когда дерматоз или другое заболевание оправдывает их применение. Я обычно начинаю с дозы,эквивалентной 20-40 мг преднизона в день,пока зуд не уменьшится,а затем понижаю дозу на 25% каждые 3 дня. Антигистаминные средства можно также назначать одновременно.

Фототерапия

Фототерапия посредством УФБ,УФА,комбинаций УФБ и УФА и ПУВА успешно применялась для лечения генерализованного зуда. Пациенты обычно реагируют через 7 сеансов субэритемогенных доз. Если ответа на терапию не наблюдается через 15 сеансов,терапию прекращают.Эту схему лечения первично применяют при почечном зуде,связанном с билиарным циррозом,атопическим дерматитом,нарушениями фоточувствительности,плоским лишаем и аквагенной крапивницей. Однако она также применялась и при ряде других зудящих состояний. Идиопатический зуд более устойчив к лечению,чем симптоматический.Следует отметить,что сама ПУВА-терапия может вызывать зуд на ранних стадиях лечения.

Другие лекарства с противозудным эффектом

• Холестирамин,назначаемый внутрь в дозе 4 г 1-3 раза в день,способствует уменьшению зуда,вызванного почечной недостаточностью,холестазом и истинной полицитемией.
• Фенобарбитал (3-4 мг/кг в день per os),рифампин (10 мг/кг в день),прием внутрь гидроксиэтил- рутозидов и ондансетрона,антагониста рецептора серотонина,способны уменьшать холестатический зуд.
• Эритропоэтин и ондансетрон могут быть полезны пациентам с уремией при гемодиализе.
• Транквилизаторы,такие как галоперидол,алпразолам,буспирон и другие нейротропные и психотропные средства,такие как пимозид и габапентин,назначались для лечения зуда с различными результатами.
• Антагонисты опиатов,налоксон,налтрексон,налмефен,налбуфин и дроперидол в инъекциях и перорально,оказывали эффект при холестазе,атопическом дерматите и крапивнице.
• Циклоспорин эффективно контролирует тяжелый зуд,вызванный псориазом,пруриго и дерматитом любого типа.
• Производные аскомицина,новый класс веществ с иммуномодулирующими свойствами,которые могут проникать только в поврежденную кожу,применялись для лечения воспалительных кожных заболеваний,в частности атопического дерматита.
• Предполагается связь между кожными заболеваниями и инфекцией Helicobacter pylori. В недавнем исследовании показана целесообразность проверки пациентов с генерализованным зудом на наличие инфекции Н. pylori и устранения инфекции у тех пациентов,результат исследования которых оказался положительным.
• Аспирин с успехом назначали пациентам с истинной полицитемией,а кромалин - перорально пациентам с системным мастоцитозом и болезнью Ходжкина.
• Обнадеживающие результаты при генерализованном зуде были получены при приеме талидомида.
• Резенфер- токсин,сверхмощный аналог капсаицина,проходит сейчас испытания в качестве системного лечения генерализованного зуда.
• Внутривенное введение пропофола,нового гипнотика,применяемого в анестезиологии,оказалось эффективным в облегчении как моторных,так и сенсорных компонентов зуда.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Стимуляция теплом,вибрацией,чрескожная электростимуляция нервов,акупунктура и электроакупунктура способствовали ослаблению зуда как в клинических,так и в экспериментальных условиях.Плазмаферез и частичный внешний отвод желчи также применялись и оказались эффективными в определенных экстремальных ситуациях.