Гангренозная пиодермия встречается редко, поражаются в равной степени и мужчины,и женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 25-54 года. Хотя и редко,заболевание может встречаться у детей.

Точные этиология и патогенез большей частью неизвестны,но предполагают,что заболевание представляет собой проявление измененной иммунологической реактивности,о чем свидетельствуют многочисленные гуморальные и клеточно-опосредуемые нарушения,которые наблюдаются в связи с гангренозной пиодермией.

Патогенетический ответ,проявляющийся возникновением очагов заболевания в местах травмы,представляет собой измененный и неконтролируемый воспалительный процесс,который наблюдается у пациентов с нарушениями иммунной реактивности.Гангренозная пиодермия - это нейтрофильный дерматоз,гистологическим признаком которого является интенсивный дермальный нейтрофильный инфильтрат без первичного васкулита.

Клинически гангренозная пиодермия разделяется на четыре формы.

• язвенная
• пустулезная
• буллезная
• вегетативная (поверхностная гранулематозная пиодермия)

Язвенная гангренозная пиодермия

	Симптомы
Начало	Быстрое
Течение	Наполненные гноем пузыри,которые вскрываются, образуя язвы,обычно увеличивающиеся после травмы
Симптомы	Очень болезненные
Сочетанное системное заболевание	Воспалительные заболевания кишечника и моноклональная гаммапатия
Очаги	Пустулы с красным ободком и язвы с подрытыми фиолетовыми краями
Локализация	Нижние конечности и туловище
Количество	Один очаг или множественные

Пустулезная гангренозная пиодермия

	Симптомы
Начало	Быстрое
Течение	Наполненные гноем пузыри,которые не вскрываются
Симптомы	Очень болезненные
Сочетанное системное заболевание	Воспалительные заболевания кишечника
Очаги	Пустулы с красным ободком без язв
Локализация	Разгибательные поверхности конечностей и туловище
Количество	Множественные очаги

Буллезная гангренозная пиодермия

	Симптомы
Начало	Быстрое
Течение	Крупные поверхностные пузыри,которые не изъязвляются
Симптомы	Очень болезненные
Сочетанное системное заболевание	Гематологические злокачественные заболевания (50%)
Очаги	Поверхностная язва с пузырем у края
Локализация	Разгибательные поверхности верхних конечностей
Количество	Одиночный очаг

Вегетативная гангренозная пиодерия

	Симптомы
Начало	Медленное
Течение	Изъязвленные очаги с приподнятым краем
Симптомы	Обычно безболезненные
Сочетанное системное заболевание	Отсутствует
Очаги	Поверхностная язва с вегетирующей границей
Локализация	Туловище
Количество	Одиночный очаг

Системные заболевания,которые могут ассоциироваться с гангренозной пиодермией

Особенно важно исключить различные инфекции,которые имитируют болезнь,поскольку они могут ухудшиться,если начинают иммуносупрессивную терапию по поводу предположительного диагноза гангренозной пиодермии

• Воспалительное заболевание кишечника. Гангренозная пиодермия наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой (1,5-5%) и может предшествовать,протекать одновременно с этими заболеваниями или следовать за ним. Заболевание имеет обычно язвенную или пустулезную форму.
• Артрит. 37% случаев язвенной формы связаны с артритом. Это обычно серонегативный моноартрит крупных суставови реже,артриты при воспалительных заболеваниях кишечника,ревматоидный артрит,синдром Фелти,остеоартрит и сакроилеит.
• Иммунологическое заболевание: врожденная и приобретенная гипогаммаглобулинемия,избирательная недостаточность IgA,синдром гипоиммуноглобулинемии Е,иммуносупрессия.
• Моноклональная гаммапатия. Наблюдается в 10% случаев,обычно при язвенной форме. Обычно связана с секрецией IgA.
• Злокачественное заболевание. Наблюдается в 7% случаев, обычно при буллезной форме. Наиболее часто гангренозная пиодермия ассоциируется с гематологическими злокачественными процессами - лейкемией (острой миелоидной лейкемией,хронической миелоидной лейкемией),множественной IgA-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема,истинной красной полицитемией и другими (миелофиброзом,ходжкинской и неходжкинской лимфомами,кожной Т-клеточной лимфомой),а также с солидными опухолями (редко) - карциноидом, раком кишечника,мочевого пузыря,простаты,молочной железы,бронхов или яичников.
• Другие заболевания: хронический активный гепатит,заболевание щитовидной железы и,возможно,его лечение пропил- тиоурацилом,аутоиммунная гемолитическая анемия,хроническое обструктивное заболевание легких,гнойный гидраденит,конглобатное акне,саркоидоз,атрофический гастрит,сахарный диабет,системная красная волчанка (СКВ) и болезнь Такаясу.

Диагноз основывается главным образом на клинических признаках,поскольку патогномоничные гистопатологические характеристики и специфические серологические и гематологические маркеры отсутствуют.Диагноз является диагнозом исключения,и большинство исследований проводится,чтобы исключить другие состояния,которые могут клинически напоминать гаргренозную пиодермию.

Гистологическое исследование

Ведущим гистологическим признаком является наличие нейтрофильных дермальных абсцессов в сочетании с другими характеристиками,которые зависят от клинического типа заболевания:

• изъязвлением эпидермиса,фолликулярным / перифолликулярным и лимфоцитарным васкулитом на периферии при язвенной форме;
• субкорнеальными пустулами и субэпидермальным отеком при пустулезной форме;
• субэпидермальным пузырем при буллезной форме;
• псевдоэпителиоматозной гиперплазией,синусными пучками и палисадной гранулематозной реакцией при вегетативной форме.

Исключение имитирующих заболеваний

Исследования для исключения состояний,имитирующих заболевание,включают:

• биопсию кожи с окрашиванием препаратов гематоксилином и эозином,культуральное исследование микроорганизмов (бактерий,грибов и микобактерий),а также прямую иммунофлуоресценцию для исключения васкулита;
• анализы крови: йодид и бромид; кальций и фосфат; антитела люпусного антикоагулянта/антикардиолипина; антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (С и перинуклеарное антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (Р-АНЦА)); серологическое исследование на сифилис.

Диагностика ассоциированных заболеваний

Исследования для диагностики ассоциированного системного заболевания включают:

• гастроинтестинальные исследования: бариевая клизма,проктосигмоидоскопия/колоноскопия;
• гематологические тесты: полный анализ крови,электрофорез сывороточного белка;белок Бенс-Джонса в моче; биопсия костного мозга; компьютерная томография грудной клетки/ брюшной полости/ малого таза и биопсия лимфатического узла;
• другие тесты: рентгенологическое исследование суставов,ревматоидный фактор,антинуклеарное антитело; у-глобулин и ВИЧ.

Ряд состояний клинически имитируют заболевание и тем самым значительно осложняют установление диагноза. Дифференциальный диагноз гангренозной пиодермии включает:

• Инфекционные: бактерии туберкулезные и атипичные микобактерии,третичный гуммозный сифилис,синергическая гангрена,бластомикозоподобная пиодермия
• Глубокие грибковые инфекции,амебиаз
• Вирусные инфекции - хроническая инфекция вирусом ветряной оспы у пациентов с иммунодефицитом
• Неинфекционные

• системный васкулит
• антифосфолипидный синдром
• некротизирующий арахнидизм (укус паука)

• Опухоли

• первичные злокачественные опухоли кожи
• метастазы

• Лекарства / токсины

• галогенодерматоз - йодиды или бромиды
• колониестимулирующий фактор гранулоцитов (G-CSF)
• изотретиноин

• Травма - включая механические дерматозы
• Кальцифилаксия

Общие терапевтические рекомендации

• Гангренозная пиодермия - редкое состояние,и,следовательно,ни одна из рекомендованных терапевтических модальностей не изучалась в крупных рандомизированных испытаниях с плацебо-контролем. Большинство свидетельств эффективности этих терапевтических препаратов основывается на ограниченных нерандомизированных исследованиях и отдельных сообщениях.
• Очень важно лечить основное системное заболевание,поскольку большинство из них являются серьезными и требуют лечения. Кроме того,лечение любого ассоциированного внутреннего заболевания кишечника приводит к разрешению очагов поражения.

Уход за раной

Базовой целью ухода за раной является создание идеальных условий для содействия ее реэпителизации и закрытию,а специфическая терапия применяется для контроля воспаления,которое приводит к изъязвлению. Проводятся следующие мероприятия.

• Профилактика и лечение вторичных раневых инфекций,а именно: ежедневная очистка раны стерильными солевыми и антисептическими растворами,. герметичные гидроколлоидные повязки,которые защищают рану и обеспечивают кислотную среду,препятствующую росту микробов,постоянное наблюдение за раной для исключения инфекции путем взятия культуры жидкости с поверхности раны и немедленное применение местных и системных антибиотиков при первом признаке инфекции.
• Санация дна раны: агрессивная хирургическая санация противопоказана из-за патергической реакции. Поэтому необходима мягкая санация,которую обычно проводят влажными солевыми компрессами,0,5% нитратом серебра,жидкостью Бурова,раствором перманганата калия,а также с помощью гидромассажа,гидроколлоидных повязок или гидроактивных гелей.
• Содействие реэпителизапии и закрытию раны: кроме предохранения раны от инфекции,можно также попытаться стимулировать реэпителизацию раны,повышая уровни факторов роста на ее поверхности. Этого можно добиться с помощью герметичных гидроколлоидных повязок,которые концентрируют факторы роста на поверхности раны,а также выращенных в культуре аутотрансплантатов кератиноцитов и расщепленного кожного трансплантата при одновременной специфической иммунотерапии и,кроме того,применением местных препаратов с факторами роста.
  В недавнем исследовании сообщалось,что использование полученной с помощью методов биотехнологии кожи в качестве вспомогательного мероприятия в ходе иммуносупрессивной терапии циклоспорином ускоряло заживление и уменьшало боль в случае быстро расширяющейся язвы голени. В течение 2 нед. язва зажила на 30-40%,а 100% реэпителизация была достигнута за 6 нед.

Купирование боли

Очаги при гангренозной пиодермии очень болезненные и,хотя специфическая терапия ослабляет боль,чаще все-таки нужны немедленные мероприятия по купированию боли. К ним обычно относятся поэтапное применение анальгетиков (парацетамола,нестероидных противовоспалительных препаратов,опиоидов и их комбинаций),а также специфическая гипербарическая оксигенация и,возможно,ципрогептадин.

Рекомендуемые методы терапии

Поскольку ГП является иммунологическим расстройством,специфическая терапия выключает главным образом вещества,которые подавляют или модулируют иммунную систему. Рекомендуются кортикостероиды,вещества,ингибирующие активность нейтрофилов,иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.

• Кортикостероиды.Кортикостероиды действуют благодаря своим противовоспалительным и иммуносупрессивным свойствам,но одно из исследований предполагает,что кортикостероиды при этом заболевании могут восстанавливать функцию моноцитов. Кортикостероиды назначаются различными способами,все эти способы можно использовать при всех формах.
• Агенты,ингибирующие функцию нейтрофилов.Антинейтрофильные препараты оказывают благотворное действие ,исходя из того факта,что заболевание преимущественно характеризуется нейтрофильным дермальным инфильтратом. Основным показанием для этих препаратов является их применение для экономии стероидов или дополнительно к стероиду,когда последний дает лишь частичный ответ,а также при неагрессивном распространенном заболевании и при неэффективности местной терапии.
• Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы.Механизм действия этих препаратов связан с коррекцией или изменением иммунологических дефектов,присущих заболеванию. Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы назначаются в качестве вспомогательной или альтернативной терапии,когда системные кортикостероиды оказываются неэффективными,или в качестве терапии первой линии вместе с системными стероидами при агрессивном заболевании.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

• Хромогликат натрия.Этот препарат помогает,если его применять в форме 1-4% раствора 3 раза в день в качестве монотерапии локального заболевания либо в качестве вспомогательной терапии при распространенном заболевании.
• Талидомид.Препарат назначают в дозе 150-400 мг/день. Основные побочные действия - тератогенность и невропатия.
• Йодид калия.Йодид калия назначают в дозе 300 мг 2 или 3 раза в день. Основные побочные действия - металлический привкус во рту,артралгия,иногда возможно возникновение нейтрофильного дерматоза.
• Замещение плазмы.Замещение плазмы проводят 3 раза в неделю,общее число процедур - 4-27. Основными побочными эффектами являются нарушение жидкостного и электролитического баланса,тенденция к кровотечениям и инфекции.
• Внутривенный иммуноглобулин G.Внутривенный иммуноглобулин G назначают в дозе 0,4 г/день в течение 5 дней,а затем через 2 нед. в дозе 0,1 г/день в течение 2 дней. Основные побочные действия - высокая стоимость лечения,головная боль и повышенная частота инфекций.
• 5-аминосалициловая кислота.Препарат эффективен при местном ежедневном применении на очаги поражения в форме 10% крема. Механизм действия сводится,вероятно,к супрессии подвижности лейкоцитов и цитотоксичности.
• Никотиновая камедь.Эффект ремиссии замечают при дозе 6 г/день.
• Азотистый иприт.Эффективен при применении в виде 20% раствора.
• Цитозина арабинозид и даунорубицин
• Микофенолата мофетил
• Лечение китайскими травами.Применяют внутрь мультигликозид Tripterygium wiifordii.

Хирургия

Пациентам с нестабильным состоянием и многочисленными,не поддающимися лечению медицинскими проблемами может быть показано хирургическое лечение ГП из-за наличия сопутствующих,угрожающих жизни заболеваний. В современной литературе указывается,что хирургическое лечение ГП может быть адекватным и при других особых обстоятельствах. Хирургическое лечение,включая ампутацию,может играть определенную роль в терапии ГП. Однако необходимы дальнейшие исследования для точного определения обстоятельств и индивидуальных факторов,которые являются адекватными показаниями для такой хирургии.