agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Саркоидоз - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Саркоидоз - это мультисистемное заболевание, которое гистологически характеризуется наличием гранулем без казеозного некроза, поражающих легкие, кости, сосуды, глаза, периферические лимфатические узлы, печень и почти любой орган. Кожа поражается в 25-50% случаев.Шифр по МКБ-10 : D86.3

Этиология заболевания неизвестна. Данные о наличии ДНК Micobacterium tuberculosis при саркоидозе противоречивы. В некоторых исследованиях они положительны, а в других - отрицательны. Таким образом, роль комплекса Micobacterium tuberculosis и других микобактерий в патогенезе заболевания не выяснена, и противотуберкулезная терапия не показана для случаев без признаков сочетанной туберкулезной инфекции. Образование гранулем вызвано, вероятно, иммунным ответом на неизвестный антиген, который преобразуется макрофагами в Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют несколько противовоспалительных цитокинов, например интерлейкин-2, интерферон-у, хемо- аттрактивный фактор макрофагов, интерлейкин-1 и др., которые также способствуют образованию гранулем и развитию фиброза, особенно в легких. Постоянная стимуляция антигена ответственна за образование производных от макрофагов гигантских клеток. Некоторые Т-хелперные лимфоциты присутствуют в центре гранулем, а Т-супрессорные лимфоциты ОКТ8 находятся большей частью на периферии.Распространенность заболевания различается в разных странах. В Европе она колеблется от 10 до 50/100 000 населения, у женщин она выше, чем у мужчин, заболевание больше всего распространено в северной части континента. В США саркоидоз чаще встречается среди чернокожих пациентов, заболевание у которых обычно протекает тяжело.Иммуногенетическая картина негомогенная. Ассоциация с HLA в разных популяциях различна.

  • Диффузно-инфильтративный саркоид
  • Ознобленная волчанка (lupus pernio)
  • Мелкоузелковый саркоид
  • Язвенный саркоидоз
  • «Рубцовый саркоид»

Саркоидоз кожи

Кожные очаги при саркоидозе бывают специфическими или неспецифическими, а течение заболевания - острым или хроническим. Примерно в 40% случаев обращения к дерматологу поражение внутренних органов отсутствует.

Неспецифические очаги

Узловатая эритема - наиболее частое неспецифическое проявление острого или подострого саркоидоза. Она является реакцией гиперчувствительности на неизвестные вещества и демонстрирует те же признаки, что и узловатая эритема при наличии бактериальных, грибковых и других инфекционных антигенов или антигенов, индуцированных химическим путем. Она может сопровождаться лихорадкой и артралгиями. Узловатая эритема в сочетании с билатеральной лимфаденопатией прикорневых лимфатических узлов и артралгией известна как синдром Лёфгрена (Lofgreri), который, как правило, регрессирует спонтанно. Другие неспецифические очаги - эритематозные, шелушащиеся, лихеноидные - существуют недолго и носят обратимый характер.

Специфические очаги

  • Это пятнистые, папулезные, узловатые, бляшкообразные или подкожные очаги. Наиболее тяжелая форма - это ознобленная волчанка, поражающая нос, щеки и уши и сочетающаяся с поражением легких (инфильтрации и фиброз), а также часто с увеитом, изменениями костей (особенно костей пальцев рук). Пациенты обычно женского пола, течение заболевания хроническое, а очаги стойкие, несмотря на терапию.
  • Симметричные бляшки на лице и конечностях, багрового цвета, возвышающиеся, с телеангиэктазиями на поверхности, называют ангиолюпомами.
  • Узловатые, папулезные, иногда кольцевидные очаги, подкожные узлы и опухоли считаются саркоидозом, если при биопсии обнаруживаются не подвергающиеся казеификации гранулемы.
  • Язвенный саркоидоз в Европе встречается чрезвычайно редко, поражает преимущественно голени главным образом у чернокожих женщин. Дифференциальный диагноз этого состояния и других гранулематозных язвенных заболеваний, таких как сифилис или лепра, может представлять значительные трудности.
  • Рубцовый саркоидоз возникает у предрасположенных лиц после травмы или хирургического вмешательства.

Системные проявления

  • Легкие: характерны ограниченные изменения, уменьшен жизненный объем, двусторонняя лимфаденопатия прикорневых лимфатических узлов в ранней стадии, фиброз в поздних стадиях.
  • Скелетно-мышечная система: артралгия присутствует во всех стадиях, при хроническом заболевании суставы опухшие, чувствительные и болезненные. Множественные кисты на дистальных фалангах, определяемые при рентгенографии, называются кистозным оститом.
  • Глаза: увеит может быть острым и хроническим. Сочетание иридоциклита, гиперфункции паращитовидных желез и паралича лицевого нерва известно как синдром Херфорта (Heerfordt).
  • При хроническом саркоидозе могут поражаться все органы: печень, селезенка, сердце, глотка, нервная система, периферические лимфатические узлы.

Саркоидоз у детей

Саркоидоз нередко встречается у детей разного возраста. Пятнисто-папулезные высыпания на коже, увеит, лимфаденопатия прикорневых лимфатических узлов и артрит - характерные признаки саркоидоза у детей. Изменения в суставах и поражение легких могут быть тяжелыми, стойкими и рецидивирующими.

Течение саркоидоза

Течение саркоидоза зависит от степени системного поражения. Наиболее тяжелые проявления - фиброз легких и поражение глаз. Однако выраженные в различной степени аномалии могут обнаруживаться во всех пораженных органах, а также в нервной и скелетно- мышечной системах.

Единственным значимым исследованием для кожных очагов является биопсия, при которой выявляются неказеифицирующиеся гранулемы при негативном результате на наличие кислотоустойчивых бактерий и отсутствии признаков, характерных для гранулемы инородных тел.

Дополнительные исследования

  • Они включают рентгенографию грудной клетки и пальцев кисти, а также туберкулиновую пробу (обычно анергия к туберкулину и другому стандартному тесту на замедленную гиперчувствительность, однако положительный тест не исключает саркоидоз).
  • Исследование уровня кальция в сыворотке (гиперкальциемия является характерным признаком вследствие повышенной интестинальной абсорбции кальция)
  • Оценка сывороточных уровней ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые повышены при фиброзных процессах, особенно в легких. Этот тест имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку может быть положительным при различных фибротических процессах (в печени, коже и др.). Однако уровни АПФ помогают следить за эффективностью терапии. По нашему опыту, если саркоидоз ограничен исключительно кожей, уровень АПФ часто не повышен. Рутинные лабораторные исследования часто показывают умеренное повышение СОЭ, лейкопению и гипер- гаммаглобулинемию (активация В-клеток).
  • Туберкулез (tuberculosis luposa) отличается наличием лимфоцитов на периферии гранулемы, резко положительной туберкулиновой реакцией, возможным обнаружением Micobac- terium tuberculosis в культуре и бактериальной ДНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
  • Поздний сифилис следует отличать от случаев язвенного саркоидоза; отличие состоит в основном в наличии плазмоклеточных инфильтратов и положительных серологических реакций.
  • Люпоидная розацеа отличается клинической картиной высыпаний и течением.
  • Лимфома отличается системным поражением, гистологической картиной и характерными иммуногистохимическими маркерами.

Общие терапевтические рекомендации

  • Лечение саркоидоза, как правило, проводится в случаях с системным поражением.
  • Для контроля кожных проявлений обычно достаточно местных кортикостероидов с высокой фармакологической активностью.
  • В случаях с исключительно кожными неспецифическими и/или специфическими изменениями, как правило, нет необходимости в терапии, поскольку у большинства пациентов происходит спонтанное разрешение высыпаний. Синдром Лёфгрена и у детей, и у взрослых не является показанием к лечению, поскольку все очаги спонтанно регрессируют в течение нескольких месяцев.
  • Во всех случаях необходимо проводить исследование на системное поражение, что является определяющим для выбора терапии фактором.
  • При саркоидозе кожи лечение начинают, если обнаруживают гиперкальциемию, гипер- кальциурию или какие-либо кардиологические или неврологические симптомы. Нарушение функции легких или рентгенологические изменения грудной клетки без респираторной дисфункции не являются показаниями для системной терапии. Пациентов следует наблюдать в течение 6-12 мес. и проводить терапию в случаях ухудшения.
  • У детей лечение начинают при наличии изменений глаз, тяжелого поражения легких, почек и нервной системы, поскольку течение заболевания у них может быть менее благоприятным, чем у взрослых.
  • У беременных женщин единственно возможным является применение кортикостероидов. Сама беременность не оказывает неблагоприятного воздействия, однако следует контролировать метаболизм кальция на случай возможной гиперкальциемии.

Рекомендуемые методы лечения

Местная кортикостероидная терапия

Лечение следует начинать со слабых местных кортикостероидов, которые применяются главным образом в косметических целях.

  • Местная терапия кортикостероидами с высокой фармакологической активностью рекомендуется в случае специфических папулезных и узловатых очагов, при саркоидозе волосистой части головы и рубцовом саркоидозе (для узловатых очагов под окклюзией).
  • Введение кортикостероидов внутрь очагов (триамцинолон 5-10 мг/мл) назначают 1 раз в месяц для узловатых очагов и подкожных изменений.

Системная кортикостероидная терапия

  • Прием кортикостероидов внутрь является терапией первой линии при саркоидозе с системным поражением.
  • Терапией второго выбора в этих случаях служат метотрексат и синтетические противомалярийные препараты. Только эти три схемы подтвердили свою эффективность при саркоидозе кожи.
  • Системная кортикостероидная терапия рекомендуется только при тяжелых кожных обезображивающих формах (ознобленной волчанке, язвенном саркоидозе), не реагирующих на местное лечение кортикостероидами, при поражениях глаз, болезненном артрите с лихорадкой, тяжелых изменениях в легких, нарушениях функций сердца, печени и ЦНС.
  • Дозы умеренные или низкие: 40 мг/день прогрессивно снижают на 5 мг/нед.; поддерживающая доза 10-15 мг/день. Длительность терапии - несколько месяцев в зависимости от распространенности внекожных поражений и контроля клинических симптомов. Чувствительным маркером активности заболевания является гиперкальциемия и, в случаях поражения легких, уровни сывороточного АПФ, а также многократные тесты на респираторную функцию. Кортикостероиды очень эффективны при контроле гиперкальциемии.

Синтетические противомалярийные препараты

Хлорохин или гидроксихлорохин 250- 500 мг/день в течение нескольких месяцев применяется главным образом при саркоидозе кожи (прогрессивные распространенные очаги при противопоказаниях системной кортикостероидной терапии) или для экономии стероидов. Определенный эффект был продемонстрирован при поражении легких (рецидив после отмены лечения и ремиссия после повторного начала терапии). Противомалярийные препараты могут использоваться совместно с кортикостероидами. Офтальмологический осмотр необходимо проводить многократно (профилактика необратимой ретинопатии).

Иммуносупрессивные лекарства

  • Метотрексат применяется в малых дозах 10- 25 мг/нед. внутримышечно или перорально в течение нескольких месяцев, часто в сочетании с пероральным приемом преднизона. Благоприятный эффект был достигнут при саркоидозе кожи. Показаниями являются агрессивные кожные изменения (например, ознобленная волчанка) с системным поражением. Ограничения для применения метотрексата: гепатотоксичность и возможный риск фиброза печени.
  • Хлорамбуцил (4,0 мг/день), циклофосфамид (2-2,5 мг/кг/день) азатиоприн (100- 200 мг/день) применяются главным образом при заболевании легких в тех случаях, когда не наступает реакция на кортикостероиды. Оценить эффективность трудно.
  • Циклоспорин (в дозах до 6 мг/кг в день) оказывал умеренный преходящий эффект у пациентов с тяжелыми поражениями легких, глаз и нервной системы, в некоторых случаях он был неэффективен.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Следующие лекарственные препараты не прошли проверку в контрольных исследованиях, но в некоторых случаях оказались эффективными.

  • Аллопуринол (100-300 мг/день): сообщалось о благоприятном действии при лечении устойчивого к кортикостероидам кожного саркоидоза с поражением легких. Терапия продолжалась много месяцев, побочные действия были минимальными.
  • Талидомид по схеме 100-200 мг/день в течение 3 нед., затем 50-100 мг/день в течение нескольких недель и 50 мг через день в течение нескольких месяцев оказался эффективным в нескольких случаях обширного кожного саркоидоза с поражением легких, устойчивого к другим видам терапии. Препарат следует применять с большой осторожностью у женщин детородного возраста.
  • Тетрациклины: миноциклин 200 мг/день в течение примерно 12 мес. и доксициклин 200 мг/день в качестве поддерживающей терапии оказывали благоприятный эффект при саркоидозе кожи в исследовании без групп контроля.
  • Трансилат (антигистаминное и антифибротическое действие) оказался эффективным при саркоидозе кожи в дозе 300 мг/день в течение 3 мес.
  1. Bachelez Н, Senet Р, Cadranel J, Kaounkhov A, Duber- tret L. The use of tetracyclines for the treatment of sarcoidosis. Arch Dermatol 2001; 137: 69-73.
  2. Baughman RP. Can tuberculosis cause sarcoidosis? New techniques try to answer an old question. Chest 1998; 114: 626-9.
  3. Carlesimo M, Giustini S, Rossi A, Bonaccorsi P, Calvie- ri S. Treatment of cutaneous and pulmonary sarcoidosis with thalidomide. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 866-9.
  4. Kiernan H, Husain AN, Cagle PT, Garrity ER, Popper HH, Mycobacterial DNA in recurrent sarcoidosis in the transplanted lung: a PCR based study of four cases. Virchows Arch 2000; 436: 365-9.
  5. Li N, Bajoghli A, Kubba A, Bhawan J. Identification of mycobacterial DNA in cutaneous lesions of sarcoidosis. J Cutan Pathol 1999; 26: 271-8.
  6. Lower EE, Baughman RP. Prolonged use of methotrexate for sarcoidosis. Arch Intern Med 1995; 155: 846-51.
  7. Newman L, Rose C, Maier L. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336: 1224-34.
  8. Pfau A, Stolz W, Karrer S, Szeimies RM, Landthaler M. Allopurinol in der Behandlung der kutanen Sarkoi- dose. Hautarzt 1998; 49: 216-18.
  9. Russo G, Millikan LE. Cutaneous sarcoHdosis: diagnosis and treatment. Compr Therapy 1994; 20: 418-21. Sassolas B, Castanet J. Sarcoidose. Ann Dermatol Venereol 1997; 124: 102-11.
  10. York EL, Kovithavons T, Man SF, Rebuck AS, Sproule BJ. Cyclosporine and chronic sarcoidosis. Chest 1990; 98: 1026-9.
  11. Zic JA, Horowitz DH, Arzubiaga C, King LE. Treatment of cutaneous sarcoidosis with chloroquine. Review of the literature. Arch Dermatol 1991; 127: 1034-40.
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика