Формирование рубцовой ткани представляет собой физиологический ответ на повреждение кожных покровов и слизистых оболочек. Однако изменение метаболизма внеклеточного матрикса (дисбаланс между его разрушением и синтезом) может привести к чрезмерному рубцеванию и образованию келоидных и гипертрофических рубцов.

Заживление ран и,следовательно,образование рубцовой ткани включает в себя три отдельных этапа: воспаление (в первые 48-72 ч после повреждения ткани),пролиферация (до 6 недель) и ремоделирование или созревание (в течение 1 года и более) . Длительная или чрезмерно выраженная воспалительная фаза может способствовать усиленному рубцеванию. Согласно результатам современных исследований,у людей с генетической предрасположенностью,первой группой крови,IV-V-VI фототипом кожи образование рубцов может развиваться под действием различных факторов: гипериммуноглобулинемии IgE,изменения гормонального статуса (в период полового созревания,беременности и т.д.) .

Ключевую роль в формировании келоидного рубца играют аномальные фибробласты и трансформирующий фактор роста - β1 . Кроме того,в тканях келоидных рубцов определяется увеличение числа тучных клеток,ассоциированных с повышенным уровнем таких промоторов фиброза,как индуцируемый гипоксией фактор-1α,сосудистый эндотелиальный фактор роста и ингибитор активатора плазминогена-1 .

В развитии гипертрофических рубцов основную роль играет нарушение метаболизма внеклеточного матрикса вновь синтезированной соединительной ткани: гиперпродукция и нарушение процессов ремоделирования межклеточного матрикса с повышенной экспрессией коллагена I и III типов. Кроме того,нарушение системы гемостаза способствует избыточной неоваскуляризации и увеличивает время реэпителизации .

Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований,образование рубцов наблюдается у 1,5-4,5% лиц в общей популяции. Келоидные рубцы выявляются в равной степени у мужчин и женщин,чаще - у лиц молодого возраста. Существует наследственная предрасположенность к развитию келоидных рубцов: генетические исследования указывают на аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью .

Общепринятой классификации не существует.

Различают следующие клинические формы рубцов :

• нормотрофические рубцы;
• атрофические рубцы;
• гипертрофические рубцы:
• линейные гипертрофические рубцы;
• широко распространяющиеся гипертрофические рубцы;
• келоидные рубцы:
• малые келоидные рубцы;
• крупные келоидные рубцы.

Также выделяют стабильные (зрелые) и нестабильные (незрелые) рубцы.

Нормотрофические рубцы

Нормотрофические рубцы по величине и очертаниям соответствуют предшествовавшему дефекту кожного покрова. Окраска вначале красная или розовая,затем цвета нормальной кожи и наконец может быть белой; нередка пигментная каемка. Возможна пигментация всего рубца - от светло-коричневой до темно-бурой. Поверхность рубца обычно гладкая,ровная,лишенная кожного рисунка и волос. Иногда, впрочем,он представляется неровным,бахромчатым,с перемычками и небольшими карманами.Консистенция рубца плотная.

Атрофические рубцы

Атрофические рубцы на ощупь представляются мягкими,их ткань истончена и при сдавливании ее между пальцами собирается в тонкие складки подобно папиросной бумаге.

Келоидные рубцы

Представляют собой четко очерченные плотные узлы или бляшки,от розового до лилового цвета,с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. В отличие от гипертрофических рубцов,они часто сопровождаются болезненностью и гиперестезиями. Покрывающий рубцы тонкий эпидермис нередко изъязвляется,часто наблюдается гиперпигментация. Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после повреждения ткани,а затем могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени. По мере роста по типу псевдоопухоли с деформацией очага они выходят за границы первоначальной раны,спонтанно не регрессируют и имеют тенденцию к рецидивам после эксцизии.Образование келоидных рубцов,в том числе спонтанное,наблюдается в определенных анатомических областях (мочки ушей,грудь,плечи,верхняя часть спины,задняя поверхность шеи,щеки,колени).

Гипертрофические рубцы

Представляют собой узлы куполообразной формы или бляшки различных размеров (от мелких до очень крупных),с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску,в дальнейшем она становится розоватой,белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах - в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и,как правило,сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях,подверженных механическим нагрузкам.

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины,результатах дерматоскопического и гистологического исследований (при необходимости).При проведении комбинированной терапии рекомендуются консультации терапевта,пластического хирурга,травматолога,радиолога.

Келоидный рубец	Гипертрофический рубец
Инфильтрирующий рост за пределы исходного повреждения	Рост в пределах исходного повреждения
Спонтанные или посттравматические	Только посттравматические
Преобладающие анатомические области (мочки ушей,грудь,плечи,верхняя часть спины,задняя поверхность шеи,щеки,колени)	Нет преобладающих анатомических областей (но обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях,подверженных механическим нагрузкам)
Появляются через 3 месяца или позже после повреждения ткани,могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени	Появляются в течение первого месяца после повреждения ткани,могут увеличиваться в размерах в течение 6 месяцев,часто регрессируют в течение 1 года.
Не связаны с контрактурами	Ассоциированы с контрактурами
Зуд и выраженная болезненность	Субъективные ощущения наблюдаются редко
IV фототип кожи и выше	Нет связи с фототипом кожи
Генетическая предрасположенность (аутосомно-доминантное наследование,локализация в хромосомах 2q23 и 7p11)	Нет генетической предрасположенности
Толстые коллагеновые волокна	Тонкие коллагеновые волокна
Отсутствие миофибробластов и α-	Наличие миофибробластов и α-
Коллаген I типа > коллаген III типа	Коллаген I типа < коллаген III типа
Гиперэкспрессия ЦОГ -2	Гиперэкспрессия ЦОГ -1

Общие замечания по терапии

Цели лечения

• стабилизация патологического процесса;
• достижение и поддержание ремиссии;
• повышение качества жизни больных:
• купирование субъективной симптоматики;
• коррекция функциональной недостаточности;
• достижение желаемого косметического результата.

Гипертрофические и келоидные рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется выраженностью субъективных симптомов (например,зуда/боли),функциональной недостаточностью (например,контрактуры / механического раздражения из-за высоты образований),а также эстетическими показателями,которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации .

Ни один из доступных в настоящее время методов терапии рубцов в виде монотерапии не позволяет во всех случаях добиться редукции рубцов или улучшения функционального состояния и / или косметической ситуации. Практически во всех клинических ситуациях требуется сочетание различных методов лечения.

Алгоритмы терапии

*-Коррекция терапии.

** - Часто сочетанное поражение (келоидные и гипертрофические рубцы)

*** - Необходимо последующая профилактическая терапия

Требования к результатам лечения

В зависимости от метода терапии положительная клиническая динамика (уменьшение объема рубца на 30-50%,снижение выраженности субъективных симптомов) может быть достигнута после 3-6 процедур или после 3-6 месяцев лечения.

При отсутствии удовлетворительных результатов лечения после 3-6 процедур / 3-6 месяцев необходима модификация терапии (комбинация с другими методами / смена метода / увеличение дозы).

Медикаментозная терапия

Внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов

• триамцинолона ацетонид 1 мг на 1 см2 (не более 30 мг в сутки у взрослых лиц и 10 мг - у детей) внутриочагово (иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма). Инъекции проводятся 1 раз в 3-4 недели. Общее количество инъекций индивидуально и зависит от выраженности терапевтического ответа и возможных побочных эффектов . Внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида после хирургического иссечения рубца предотвращает рецидив . или
• бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметозона динатрия фосфат (5 мг): 0,2 мл на 1 см2 внутриочаго. Очаг равномерно обкалывают,используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра. Общее количество введенного в течение 1 недели препарата не должно превышать 1 мл.

Немедикаментозная терапия

Криохирургия

• Криохирургия жидким азотом приводит к полной или частичной редукции 60-75% келоидных рубцов после,по меньшей мере,трех сессий. Основными побочными эффектами криохирургии являются гипопигментация,образование пузырей и замедленное заживление .
• Сочетание криохирургии жидким азотом и инъекций глюкокортикостероидных препаратов,имеет синергетический эффект за счет более равномерного распределения препарата в результате межклеточного отека ткани рубца после низкотемпературного воздействия.
• Обработка рубца может проводится методом открытого криораспыления либо контактным методом с использованием криозонда. Длительность экспозиции - не менее 30 секунд; частота применения - 1 раз в 3-4 недели,количество процедур - индивидуально,но не менее 3.

Лазерное воздействие.

1. Лазер на основе диоксида углерода.Обработка рубца СО2 лазером может проводится в тотальном или фракционном режимах. После тотальной абляции келоидного рубца СО2 лазером в качестве монотерапии рецидив наблюдается в 90% случаев,поэтому данный вид лечения не может быть рекомендован в виде монотерапии. Использование фракционных режимов лазерного воздействия позволяет снизить количество рецидивов.
2. Пульсирующий лазер на красителях.Пульсирующий лазер на красителях (PDL) генерирует излучение с длиной волны 585 нм,что соответствует пику поглощения гемоглобина эритроцитов в кровеносных сосудах. Кроме прямого сосудистого воздействия PDL уменьшает индукцию трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) и гиперэкспрессию матриксных металлопротеиназ (MMP) в тканях келоида. В большинстве случаев использование PDL оказывает положительное воздействие на ткань рубца в виде размягчения,уменьшения интенсивности эритемы и высоты стояния.

Хирургическое иссечение.

Хирургическая коррекция рубцовых изменений сопровождается рецидивом в 50-100% случаев,за исключением келоидов мочек ушных раковин,которые рецидивируют значительно реже . Такая ситуация связана с особенностями операционной техники,выбором метода закрытия операционного дефекта,различными вариантами пластики местными тканями.

Лучевая терапия.

Лучевая терапия применяется в качестве монотерапии или дополнения к хирургическому иссечению. Хирургическая коррекция в течение 24 часов после лучевой терапии считается наиболее эффективным подходом для лечения келоидных рубцов,позволяющим значительно снизить число рецидивов . Рекомендуется применение относительно высоких доз лучевой терапии в течение короткого времени экспозиции . К побочным реакциям ионизирующего излучения относят стойкую эритему,шелушение кожи,телеангиэктазии,гипопигментацию и риск канцерогенеза (существует несколько научных сообщений о злокачественной трансформации последовавшей после лучевой терапии рубцов).

Профилактика

Лицам,имеющим в анамнезе случаи образования гипертрофических или келоидных рубцов или тех,кому предстоит операция в зоне повышенного риска их развития,рекомендуется:

1. Для ран с высоким риском развития рубцов,предпочтительно использовать продукты на основе силикона. Силиконовый гель или пластины следует наносить после того,как разрез или рана эпителизируется и продолжать в течение по крайней мере 1 месяца. Для силиконового геля,рекомендовано как минимум 12-часовое ежедневное использование или,если возможно,непрерывное 24-часовое использование с гигиенической обработкой дважды в день. Использование силиконового геля может быть предпочтительным,при обширной площади поражения,при использовании на их в области лица,для лиц,проживающих в жарком и влажном климате.
2. Для пациентов со средней степенью риска развития рубцов возможно использование силиконового геля или пластин (предпочтительно),гипоаллергенной микропористой ленты.
3. Пациентам с низким риском развития рубцов следует рекомендовать соблюдать стандартные гигиенические процедуры. Если пациент выражает озабоченность в связи с возможностью формирования рубца,он может применять силиконовый гель.
4. Дополнительной общей профилактической мерой является исключение воздействия солнечных лучей и использование солнцезащитных кремов с максимальным коэффициентом защиты от солнца (SPF> 50) до созревания рубца.

Как правило,тактика ведения пациентов с рубцами может быть пересмотрена через 4-8 недель после эпителизации с целью определения необходимости дополнительных вмешательств по коррекции рубцов.