agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Сезари cиндром - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Сезари cиндром (Sezary syndrome) представляет собой Т-клеточную лимфому кожи, характеризующуюся эритродермией, генерализованной лимфаденопатией и наличием циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари).Шифр по МКБ-10:С84.1

СС составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет.

СС начинается с развития эритродермии, которая сопровождается сильным зудом и шелушением. Впоследствии присоединяются ладонно-подошвенный гиперкератоз, алопеция и ониходистрофия. Увеличение периферических лимфатических узлов может происходить за счет дерматопатической лимфаденопатии или вовлечения их в опухолевый процесс. При лабораторных исследованиях обнаруживается поражение периферической крови.

Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL) и Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) выработаны следующие критерии диагностики СС:

  1. отсутствие предшествующего ГМ;
  2. генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающаяне менее 80% поверхности тела с/без шелушения);
  3. наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется припомощи ПЦР или Southern blot);
  4. наличие одного или более следующих признаков:
    1. абсолютное количество клеток Сезари в крови > 1000 клеток/мм3;
    2. повышено содержание Cd3+ или Cd4+ клеток периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 > 10 (определяется при помощипроточной цитометрии);
    3. повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающим отсутствие экспрессии CD7 (> 40%CD4+ CD7- клеток) или CD26 (> 30% CD4+ CD26- клеток).

Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (определение реаранжировки гена Т-клеточного рецептора методом ПЦР) исследования кожи и лимфатических узлов (в случае их увеличения > 1,5 см) являются дополнительными методами диагностики в неясных диагностических ситуациях у пациентов с хронической эритродермией неясной этиологии.

Стадирование и план обследования

Стадирование СС проводится согласно пересмотренной TNM-классификации, предложенной Международным обществом по лимфомам кожи и Европейской организацией по изучению и лечению рака (ISCL-EORTCstaging system) (см. раздел «Грибовидный микоз»). Так как пациенты с ССхарактеризуются эритродермией (Т4) и В2-вовлечением крови, они расцениваются как имеющие IVA или IVB стадию заболевания.

Для пациентов с СС рекомендован следующий план обследования:

  • при наличии узлов - определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
  • идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалиипри физикальном осмотре;
  • определение абсолютного количества клеток Сезари в крови, проточнаяцитометрия (включая CD4+ CD7- и CD4+ CD26-), определение реаранжировки гена ТКР в крови;
  • клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота(маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
  • определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg),гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
  • УЗИ периферических лимфатических узлов;
  • компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полостии малого таза;
  • биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическоеисследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5,CD7, CD8, CD20, CD30, определение реаранжировки гена ТКР);
  • биопсия лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточнаяцитометрия, определение реаранжировки гена ТКР)1;
  • трепанобиопсия костного мозга 2.

Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография.

  1. Выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. Привыявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передаетсядля дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.
  2. Выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепано-биоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами). При выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего веденияи лечения гематоонкологам.

СС необходимо дифференцировать от других видов эритродермических кожных Т-клеточных лимфом и эритродермий другой этиологии:

  1. эритродермическая форма ГМ (Э-ГМ): эритродермическая кожнаяТ-клеточная лимфома, развившаяся на фоне течения ГМ с отсутствием вовлечения крови. При развитии поражения крови и наличии вышеперечисленных диагностических критериев для СС такие случаи рекомендованообозначать как «СС с предшествующим ГМ», или «вторичный СС»;
  2. эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома, другая: случаи, которые не удовлетворяют диагностическим критериям СС и Э-ГМ;
  3. доброкачественные воспалительные дерматозы, характеризующиесяэритродермией и повышением количества клеток Сезари в периферическойкрови (например, актинический ретикулоид или синдром лекарственно-индуцированной псевдолимфомы). Если абсолютное количество клеток Сезари в крови > 1000 клеток/мм3 или коэффициент отношения CD4/CD8 > 10,такие случаи рекомендовано обозначать как «псевдо-СС».

Для дифференциальной диагностики различных видов эритродермических состояний, перечисленных выше, рекомендуется следующий алгоритм.

Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы,синдрома Сезари и доброкачественных эритродермий

ТКР - Т-клеточный рецептор

Э-КТКЛ - эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома

* Анормальный фенотип: повышенная популяция CD4+ клеток в периферической крови; аберрантный фенотип: отсутствие экспрессии CD7 (> 40% CD4+ CD7- клеток) или CD26 (> 30% CD4+ CD26- клеток)

Цели лечения - достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.

Общие замечания по терапии

Различными исследованиями было показано, что факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:

  • возраст пациента;
  • повышение уровня ЛДГ в крови;
  • поражение лимфатических узлов;
  • степень тяжести вовлечения крови.

Выбор вида терапии при СС должен базироваться на определении степени тяжести заболевания (учитываются степень инфильтрации кожи, на-личие/отсутствие кожных узлов, выраженность лимфаденопатии, степень тяжести поражения крови, уровень повышения ЛДГ и лейкоцитов в периферической крови), скорости его прогрессирования и влияния на качествожизни пациента. При назначении терапии рекомендовано соблюдать следующие принципы:

  • по возможности избегать подавления иммунного ответа, назначение иммуномодулирующей терапии является предпочтительным;
  • проведение комбинированной или мультимодальной (например, сочетание системной иммуномодулирующей и наружной) терапии приводитк более эффективным результатам, чем проведение любой монотерапии;
  • своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже при отсутствии клинических признаков инфекционногопроцесса на коже) приводят к улучшению состояния пациента;
  • большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.

Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C, D.

Терапия первой линии

Виды комбинированной терапии, используемые при лечении синдрома Сезари (терапия первой линии)

Комбинация

системной терапии

наружной терапии

IFN-a

ПУВА

Метотрексат

Топические глюкокортикостероидные препараты

ЭКФ

ТОК

IFN-a

ТОК

Комбинация

системной терапии

системной терапии

ЭКФ

IFN-a

ЭКФ

Метотрексат

IFN-a

Метотрексат

  1. Наиболее эффективным методом лечения первой линии на настоящеевремя у пациентов с СС является экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) -сочетание лейкафереза и облучения лейкоцитов, предварительно обработанных фотосенсибилизатором (8-метоксипсораленом), ультрафиолетовымсветом диапазона А (320-400 нм) (C, D).Перед проведением ЭКФ необходимо определить циркулирующий клон Т-лимфоцитов в крови. ЭКФ не показан пациентам с поражением лимфатических узлов и висцеральных органов. Сеансы проводятся один раз в день в течение 2 дней с 4-недельным перерывом. Преимуществами метода ЭКФ являются его хорошая переносимость больными и отсутствие выраженныхпобочных явлений. Для устранения отрицательного воздействия на организм фотоокисленных продуктов в период проведения фотофереза рекомендуется назначение антиоксидантов (токоферола, бета-каротина, селена)[20, 21].
  2. Интерферон-а-2а (IFN-a-2a) 9-18 млн МЕ ежедневно в течение 3 месяцев, затем 3 раза в неделю. При непереносимости высоких доз назначается 3-6 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю (C, D) [14, 20].
  3. Метотрексат < 100 мг в неделю может назначаться как монотерапия приотсутствии возможностей проведения других видов лечения (C, D) [14, 20].

Терапия второй линии

Терапия второй линии применяется при отсутствии ответа на лечение, рефрактерном течении заболевания или его прогрессировании несмотря напроведенное лечение первой линии. Выбор препарата зависит от возрастапациента, степени тяжести поражения крови, общего соматического статусаи предыдущих видов лечения.

  1. Хлорамбуцил в сочетании с системными глюкокортикостероидными препаратами: хлорамбуцил 2-12 мг в сутки + преднизолон 20 мг в сутки. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаков неприемлемойтоксичности (C, D) [20, 23].Основным побочным эффектом является лейкопения, к ранним побочным эффектам относятся миело- и иммуносупрессия, гиперурикемия, к отсроченным - аменорея, инфертильность, интерстициальный фиброз легких, цистит, гепатотоксичность, периферическая нейропатия.
  2. Пегилированный липосомальный доксорубицин 20-30 мг/м2 внутривеннокаждые 2-4 недели (C, D) [20, 24].
  3. Вориностат 400 мг перорально ежедневно. Из побочных эффектоввстречаются тромбоцитопения, анемия, анорексия, тошнота, мышечныеспазмы. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствияпризнаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаковнеприемлемой токсичности (C, D) [15, 20, 25].
  4. Гемцитабин 1200 мг/м2 в 1-й, 8-й и 15-й дни 28-дневного цикла (3-6 курсов) (C, D) [20, 26].Препарат хорошо переносится, из побочных эффектов наблюдаются нейтропения, тромбоцитопения и анемия.
  5. Флударабин 25 мг/м2 каждые 3-4 недели + циклофосфамид 250 мг/м2в сутки (C, D) 3 дня 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев (С, D) [20, 28].
  6. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток можетрассматриваться как потенциально возможный вид лечения у пациентовс СС с агрессивным течением и отсутствием эффекта от стандартных режимов терапии [20].

Адъювантная терапия

Наружные и системные глюкокортикостероидные препараты (10-20 мг преднизолона в сутки) используются в виде поддерживающей терапии у пациентов с СС. При длительном применении их отмена обычно ассоциирована с рецидивом заболевания, побочные эффекты включают атрофию кожи(при длительном наружном применении) и подавление функции надпочечников и/или остеопороз (при распространенной аппликации наружных илидлительном приеме системных глюкокортикостероидных препаратов).

К дополнительным видам терапии относится фототерапия: ПУВА-тера-пия и узковолновое УФО спектра В (311 нм)

Применение лейкафереза улучшает результаты стандартных видов терапии, уменьшает зуд и количество клеток Сезари в крови.

Тотальное облучение кожи (ТОК) в дозе 20-40 Гр рекомендовано комбинировать с другими видами системной терапии или в виде монотерапии с паллиативными целями.

Большое значение в ведении пациентов с СС имеет терапия, направленная на снижение интенсивности зуда и различных нейропатий (ощущений жжения, боли, стягивания кожи, парестезий). Для уменьшения этих ощущений используются увлажняющие кремы и антигистаминные препараты. Известно, что кожа больных СС избыточно колонизирована S. aureus, поэтомуантибиотикотерапия приводит не только к снижению зуда, но и к улучшению течения заболевания. При выраженном зуде рекомендовано назначение габапентина - препарата, используемого для лечения нейропатическихболей. Начинают с дозы 900 мг в сутки в 3 приема и постепенно увеличивают дозу до 3600 мг в сутки. Побочный эффект в виде седации позволяетпациентам нормализовать ночной сон. Для усиления снотворного эффектав ночное время к терапии можно применять 7,5-15 мг миртазапина на ночь.

Критерии эффективности лечения

При СС используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC)

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика