чтобы обеспечить заживление язвы и профилактику рецидивов. Компрессионная терапия. Компрессионная терапия более эффективна,чем любое другое сложное лечение венозных язв. Компрессионная терапия является краеугольным камнем флебологии. Она:
- ослабляет растяжение поверхностных вен;
- может исправить дисфункцию клапанов;
- увеличивает скорость тока крови в поверхностных и глубоких венах;
- улучшает эффективность кровоснабжения икроножной мышцы;
- исправляет аномалии микрососудов;
- уменьшает отек.
Компрессия противопоказана только в том случае,если артериальное давление в области лодыжки ниже 80 мм рт.ст. (однако осторожное применение пассивной компрессии в виде коротких эластичных повязок возможно).Компрессионное лечение проводят с помощью длинных эластичных (для компрессии в положении стоя и в положении лежа) или коротких эластичных повязок (не обеспечивающих компрессии в состоянии покоя,они эффективны только при ходьбе = рабочее давление). Применение валика на язву может избирательно повысить компрессию.
Отличные результаты дают и новые методики,такие как применение четырехслойных повязок.Компрессионные чулки (иногда трудно применять у пожилых пациентов) показаны главным образом в конце лечения и для профилактики рецидивов. Были разработаны новые концепции компрессионных чулок,которыми легче пользоваться,причем они обеспечивают более высокую компрессию в области икр,например такие,как Tubulcus,CircAid,UlcerCare и Venotrain Ulcertec.
Постельный режим. Может быть важным,поскольку зависящий от позы эффект сужения сосудов у пациентов с ХВН понижен или отсутствует. Однако регулярные упражнения,например ходьба с компрессионными повязкой или чулками,являются обязательными. Стимуляция подвижности лодыжки и кровоснабжения икроножной мышцы является важным фактором ускорения заживления язвы.
Риск инфекций. Большинство язв подвергаются колонизации бактериями и дрожжевыми грибами,сапрофитами или патогенами. Только 15% язв являются стерильными. Однако бактериальная колонизация хорошо переносится и не мешает заживлению. Системные или местные антибиотики нужны лишь в исключительных случаях. Местные дезинфицирующие средства,так же как и местные антибиотики,являются цитотоксическими,обладают раздражающим и потенциально сенсибилизирующим действием.Поскольку язва может осложниться столбняком,
нужно контролировать вакцинацию и повторять ее по мере необходимости.
Контроль после заживления. Необходимость такого контроля часто упускают из виду. Хирургическая коррекция (при возможности) или длительная компрессионная терапия являются существенными для предотвращения рецидивов.
Рекомендуемые методы лечения
Существуют общие для всех типов язв голеней правила.
- Компрессия. Исправление венозного рефлюкса и микро- циркуляторной дисфункции путем компрессии является существенным фактором во время лечения и после него. Компрессию осуществляют с помощью коротких или длинных эластичных повязок и компрессионных чулок,как описано выше.
- Санация раны. Санацию проводят либо химическим способом (аутолитическая санация гидроколлоидными повязками,длительное применение фибринолитических ферментов),либо хирургическим путем (с применением ножниц,пинцета,кюретажа или лазера на углекислом газе под местной поверхностной анестезией).
- Вакуумное закрытие. Эта новая методика предназначена для снятия отека и удаления жидкости из экссудативных ран,она стимулирует грануляцию,увеличивает местный кровоток,предотвращает нозокомиальную инфекцию раны и изолирует инфицированные язвы. Пенообразная повязка под окклюзией герметически наносится на рану и соединяется с аспирационным устройством,обеспечивая регулируемое непрерывное или периодическое давление (между 55 и 200 мм рт.ст. ниже давления окружающей среды).Эта методика может привести
к грануляции торпидных венозных язв,декубитальных язв и даже артериальных изъязвлений.
- Кальцификации. Если кальцинаты клинически очевидны или обнаруживаются при рентгенографии,они подлежат хирургическому удалению.
- Регулярная очистка раны. Применение большого количества теплой водопроводной воды (например,в форме ручного душа) обеспечивает элиминацию секреторных выделений и клеточных масс,а также ограничивает бактериальную пролиферацию. Стерильный физиологический раствор,а также дезинфекция раны не являются обязательными,за исключением случаев свежих трансплантатов. При инфицированных язвах (Р-гемолитические стрептококки типа А; в случае лимфангита) может потребоваться антибиотикотерапия (хотя также в
исключительных случаях).
Сульфадиазин серебра или поливидон-йод применяются местно для контроля за бактериальной пролиферацией,хотя не подавляют ее.
- Смена повязки. При экссудативных ранах повязки необходимо довольно часто менять. Несколько позднее предпочтительнее избегать частых смен повязок,поскольку это мешает заживлению и ослабляет вновь образовавшуюся ткань,мешает пациенту и увеличивает стоимость лечения. В проспективном фармакоэкономическом исследовании французских ученых было показано,что уход за язвой составляет 48% расходов на лечение,а стоимость лекарств — 33%.
- Окружающие ткани. С окружающими тканями необходимо обращаться очень аккуратно,чтобы предотвратить воспаление,инфекцию,дерматит и/или увеличение язвы. Защитить кожу вокруг очага можно с помощью цинковой пасты. Обычно достаточно мягкой очистки при смене повязки. Местные кортикостероиды показаны при контактном дерматите или дерматите беременных. У пациентов с язвами голеней важно учитывать высокий риск сенсибилизации. Консерванты,эмульгаторы,антисептики,перуанский бальзам,антибиотики и кортикостероиды
— все они являются потенциальными сенсибилизаторами.
- Повязки. Повязки должны быть подобраны соответственно характеру раны. Тенденция язв голеней к заживлению существенно различается в разных случаях. Недавние язвы могут заживать быстро даже при несоответствующей повязке. Длительно существующие язвы голеней,как правило,весьма устойчивы к лечению. Поэтому язвы голеней и их причину необходимо лечить немедленно и тщательно,поскольку очаги имеют тенденцию к «автономности»,а затем плохо заживают вследствие прогрессирующего фиброза и плохого
кровоснабжения основания язвы.
Местное лечение можно разделить на несколько этапов в зависимости от вида и эволюции раны.
- Избыточная экссудация. Процесс контролируют,применяя влажные повязки,декстраномер,кадексомер-йод,и новые повязки,такие как альгинаты и гидроволокна. Все они обладают также хорошим бактериальным адсорбирующим действием.
- Плохо заживающие язвы. Это состояние может быть следствием недостаточного кровоснабжения. Требуется ангиологиче- ская оценка язвы. Рану можно стимулировать либо скарификацией,либо местной аутогемотерапией,простым,экономичным и высокоэффективным способом лечения. В этом случае необходимо применение гепаринизированной венозной крови (1 мл в смеси с 0,1 мл гепарина 25 000 ME на 4 см2) на язву,которую закрывают гидроколлоидной повязкой,причем процедуру повторяют через день. Эффект
местной гемотерапии связан с поступлением в рану важных факторов роста и цитокинов. Применение факторов роста или новых эквивалентов кожи является дорогой,но эффективной альтернативой.
- Фаза грануляции. Гидроколлоидные повязки весьма эффективны и хорошо переносятся. Окклюзия обеспечивает сохранение влажности раны,воздействует на местный фибринолиз,стимулирует пролиферацию капилляров,повышает концентрацию факторов роста в раневой жидкости и увеличивает скорость реэпителизации. Гидроколлоидные повязки также эффективно облегчают боль. Они достаточно дорогие,зато упрощают процедуру лечения,поскольку их необходимо менять только через 2—7 дней. Повязку аккуратно снимают,чтобы не повредить
окружающую ткань и не нарушить только что сформировавшийся эпителий. Неприятно пахнущий экссудат,скопившийся под повязкой,смывают водопроводной водой,рану высушивают и наносят новую гидроколлоидную
повязку. Более дешевой альтернативой являются марлевые повязки с вазелином. Они не прилипают ко дну язвы и обеспечивают некоторое увлажнение. Эффективность «заживляющих мазей» и местных антибиотиков не была подтверждена в исследованиях с надежными группами контроля. Сенсибилизация к одной или нескольким составляющим таких препаратов является распространенным явлением. Эти средства представляют незначительный интерес и пользоваться ими не рекомендуется.
Хирургическое лечение
Трансплантация кожи.Трансплантация кожи радикально сокращает время до полного заживления. Рана должна быть тщательно подготовлена,иметь хорошую грануляционную ткань. Операции с кусочко- выми и штамповыми трансплантатами проводятся в амбулаторных условиях. При плохо заживающих язвах,обычно после крупной эксцизии фиброзного основания язвы и лигирования подлежащих недостаточных прободающих вен,рекомендуются неполнослойные кожные трансплантаты и полнослойные перфорированные трансплантаты. Кусочковые
трансплантаты
могут эффективно применяться при гипертензивных язвах,даже при плохо подготовленной ране,и способствуют заживлению и устранению боли.Использование культуры кератиноцитов и кожного эквивалента,полученного методом тканевой инженерии
Эти мероприятия активно стимулируют грануляцию раны и могут привести к рубцеванию язвы. Аутокультуры кератиноцитов (полученные из волосяного стержня,а в последнее время из клеток плода) являются очень эффективной и многообещающей альтернативой. Однако эти методики очень дорогие. Рецидивы предупредить нельзя,пока не будет проведено этиологическое лечение,в частности хирургическое. Поскольку многие дерматологи плохо осведомлены в области ангиологии,существует высокий риск выбора сложного и дорогого заместительного
лечения кожи вместо эффективного и простого этиологического лечения.
Показания к хирургическому вмешательству
Эти показания в большой мере недооценивают и дерматологи,и сами хирурги. Помимо санации раны и трансплантации,хирургическое вмешательство рекомендуется каждому пациенту с активной или зажившей язвой для коррекции венозной гипертензии и предотвращения рецидивов. Отдаленные результаты отличные. Операции проводят при спинальной анестезии. Их хорошо переносят даже пожилые пациенты.
Показаны следующие методы.
- Флебэктомия,склеротерапия или склеротерапия (под ультразвуковым контролем) питающей вены в соседней с изъязвлением области — простые амбулаторные методы,эффективные по стоимости. Они приводят к заживлению и могут быть завершены позднее,если это необходимо,путем более радикальной операции с более низким риском инфекции.
- Перевязка и удаление недостаточных большой и малой подкожных вен голеней подавляют рефлюкс и венозную гипертензию. Фотоплетизмография помогает определить воздействие венозного рефлюкса и может предсказать улучшение при хирургическом удалении недостаточных вен. До 60% язв голеней являются следствием изолированной недостаточности поверхностных вен,которая поддается легкой и экономичной коррекции.
- Эндоскопическая диссекция прободающей вены достаточно проста. Она осуществляется посредством 4-сантиметровой инцизии в здоровую кожу в медиальном направлении под колено. Несостоятельные прободающие вены визуализируются посредством эндоскопа и видеокамеры и перевязываются или подвергаются коагуляции.
- Паратибиальная фасциотомия по методу Hach дает отличные результаты при посттромботическом синдроме и при болезненной белой язвенной атрофии. В настоящее время ею завершают диссекцию прободающей вены,а проводят операцию посредством той же инцизии. Фасцию расщепляют до лодыжки длинными ножницами или фасцитомом. Каким образом этот метод действует,еще окончательно не ясно. Однако он наверняка компенсирует хронический компартмент-синдром посредством балансировки
суб- и эпифасциального венозного давления. Фибротическое изменение фасции приводит к жировой дегенерации мышц и затрудняет ее воздействие на ретроградный ток венозной крови. Эти изменения после фасциотомии являются частично обратимыми. Постоперативное улучшение микроциркуляции крови происходит сразу,как это показывают чрескожные измерения рО2.
- Обширная эксцизия язвы и окружающих тканей,включая фасцию,в комбинации,если это необходимо,с эндоскопической диссекцией прободающих вен,удалением подкожных вен и фасциотомией могут быть единственным решением для достижения окончательного излечения в случае торпид- ных длительных язв,которые становятся «автономными». Отдаленные результаты отличные.
- «Бритвенная» эксцизия (тангенциальное иссечение) и пересадка показаны при кольцевидных поверхностных язвах в случае дерматофибросклероза.
Торпидные язвы необходимо тщательно повторно осмотреть,чтобы исключить артериальные нарушения,незамеченный венозный рефлюкс или неверный диагноз,такой как нераспознанная инфекция или опухоль.
Альтернативные и экспериментальные методы лечения
Для лечения язв предлагается много видов терапии. Однако исследований с группами контроля проведено мало. Большинство предлагаемых методов лечения ограничены исключительными случаями или служат пока инструментами исследования,которые могут в будущем усовершенствовать повседневные практические мероприятия.
Системное лечение. Методы системного лечения достаточно противоречивы. Вещества,препятствующие развитию отека (такие как диосмин,рутозиды или добесилат),оказывают определенное воздействие на процесс заживления,как это было показано в нескольких клинических исследованиях. Системные антикоагулянты,гепарин,аспирин,пентоксифиллин и простагландины предлагаются для улучшения микроциркуляции; станозолол — для уменьшения дерматофибросклероза. Однако следует избегать избыточного приема лекарств,поскольку
пожилым пациентам часто жизненно необходимы многие другие препараты. Системные диуретики не применяются при лечении отека при ХВН,но они с пользой назначаются при сердечной недостаточности.
Ручной лимфатический дренаж. Он улучшает лимфатическую микроциркуляцию,которая претерпевает значительные изменения при тяжелой ХВН. Показан только при долговременной терапии торпидных язв голеней.
Биохирургия. Maggot-терапия достаточно эффективна для санации и стимулирования грануляции,хотя она не популярна ни у пациентов,ни у медицинского персонала.
Экспериментальные методы. К ним относятся применение различных факторов роста или колониестимулирующих факторов гранулоцитов-макрофагов,а также лазеров или ультразвуковой стимуляция язвы,гипербарического кислорода и других методов. Необходимы,однако,исследования с группами контроля и серьезная оценка стоимости этих альтернатив.
Перспективы. Они связаны с улучшением оценки и коррекции макро- и микроциркуляторных отклонений (включая более частое применение хирургических методов). Гидроколлоидные повязки,содержащие фибринолитические ферменты или факторы роста,клетки плода или экстракты,а также новые аллотрансплантаты находятся в состоянии разработки. Факторы,ограничивающие их внедрение в практику,имеют преимущественно финансовый характер,несмотря на то,что ХВН и язвы голеней представляют собой важную
проблему общественного здравоохранения.Существующие в настоящее время терапевтические модальности достаточно эффективны. Большинство пациентов,которые страдают язвами голеней,могут быть успешно и окончательно вылечены,если правильно проводить соответствующую терапию.