agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Язвы голеней - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Хронической язвой голеней можно считать любую рану, расположенную выше ступни и ниже колена, которая не заживает в течение 6 нед.

Большинство язв голеней (70—90%) вызваны патологией вен (варикозных или постгромбофлеботических), причем многие из них (10-20%) имеют дополнительный артериальный компонент. Нельзя недооценивать также распространенность и значение чисто .артериальных язв, а также изъязвлений иной природы .Общая распространенность венозных язв (открытых или заживших) составляет 1% у взрослых и до 8,5% у пожилых людей (старше 70 лет), причем чаще болеют женщины.Язвы голеней являются большой проблемой общественного здравоохранения, на их лечение уходит примерно 2% бюджета здравоохранения в Великобритании и тратится ежегодно около 1 млн евро в Германии.

Основные причины язв голени

  • Венозная недостаточность,гипертоническая болезнь, ишемия или эмболия артерий, артериовенозные шунты
  • Болезни крови : Нарушения фибринолиза, гиперкоагуляционный статус, тромбоцитемия, полицитемия, сеповидно-клеточная анемия, хроническая гемолитическая анемия
  • Неврологические расстройства: Параплегии, полиомиелит, травмы периферических нервов
  • Травмы : Укусы животных и насекомых, механические, температурные и химические травмы, самострел
  • Инфекции : Эктима, пастереллез, туляремия, болезнь кошачьих царапин, остеомиелит, микобактериальные инфекции (туберкулез, лепра, язва Бурули), тропическая язва, сифилис и другие трепонематозы, глубокие микозы, паразитарные инвазии (лейшманиоз, филяриоз
  • Кожные болезни : Гангренозная пиодермия, липоидный некробиоз, склеродермия, радиационные дерматиты, ознобление, раздражение галогенидами, саркоидоз, пузырчатки, амилоидоз
  • Опухоли : Рак (базально-клеточный, плоскоклеточный, бородавчатый), меланома, саркома Капоши, другие саркомы, лимфомы, метастазы
  • Лекарственные препараты : Гидроксимочевина
  • Разное : Хромосомные аномалии (синдромы Клайнфелтера, Вернера), дефицит пролидазы, ХПН, гиперпаратиреоидизм, кальциноз

Венозные язвы голеней возникают в результате периодического повышения венозного давления, к которому приводит рефлюкс (ретроградный ток крови) поверхностных .и/или глубоких вен. И венозная гипертензия, и рефлюкс являются следствием несостоятельности венозных клапанов и прободающих вен (повреждение в результате посттромбофлебитического синдрома или некомпетентность вследствие венозной дилатации), а также дисфункции мышечно-венозной помпы (которая не может больше обеспечить поддержание вертикального тока крови от ног к сердцу).

Недостаточность кровообращения поверхностных вен является основной причиной венозных язв голеней, она составляет до 60% всех случаев, как было показано в самых последних сериях дуплексных исследований. Этот показатель не следует недооценивать, поскольку минимальное хирургическое вмешательство обеспечивает безусловное заживление язвы.Гипертензия как глубоких, так и поверхностных вен приводит к нарушениям основных процессов микроциркуляции крови, к которым относятся:

  1. Расширение, удлинение и микротромбоз капилляров.
  2. Растяжение эндотелиальных пор венул, что дает возможность молекулам плазмы проникать в интерстициальную жидкость и вызывать периваскулярные отложения фибрина. Повышение онкотического (вызывающего отек или приводящего к отеку) давления способствует последующему развитию отека, лимфатической перегрузке и лимфаденопатии.
  3. Скопление и депонирование лейкоцитов в дистально-медиальной части пораженных голеней у пациентов с хронической венозной недостаточностью (ХВН), закупорка капилляров и высвобождение цитокинов, а также токсических метаболитов.
  4. Фиброз и утолщение поверхностной фасции голени, четко выраженные гистологически, изменение кровоснабжения икроножной мышцы.

Все эти изменения в комплексе нарушают диффузию кислорода и метаболические обменные процессы, что приводит к гипоксии, аноксии и язвам голеней.

Венозная язва типично расположена в области лодыжки или над ней, но может иметь место латеральная и/или другие локализации. Размеры язвы бывают самыми различными. Боль непостоянная, но может быть значительной. Изъязвление может быть покрыто фибриновой пленкой. Его границы хорошо очерчены, а утолщения по краям ассоциируются с хронической эволюцией. В окружающих тканях могут присутствовать связанные с язвой изменения, а именно:

  • пурпура;
  • коричнево-желтая пигментация;
  • дерматит беременных или контактный дерматит;
  • папилломатоз;
  • дерматофибросклероз;
  • белая атрофия кожи.

К осложнениям относятся инфекции (лимфангит, целлюлит), геморрагии и злокачественные новообразования.Без лечения эволюция протекает длительно с отдельными периодами ремиссий и частыми рецидивами.Рецидивы происходят до тех пор, пока не будет достигнута полная коррекция венозной гипертензии.

Этиологический диагноз обязателен

  1. Медицинский анамнез: семейный и личный анамнез варикозных вен, тромбоза глубоких вен (ТГВ), травм и операций, прием лекарств, сопутствующие заболевания, дата и обстоятельства возникновения язвы голени.
  2. Осмотр: варикозные вены, отек, трофические изменения кожи, внешний вид и запах язвы.
  3. Физические параметры: температура кожи, пульс на периферических артериях, варикозные вены или некомпетентные прободающие вены (пробы Шварца и Тренделенбур- га), признаки периферической нейропатии.
  4. Дуплексное (или хотя бы допплеровское) исследование с определением компетентности поверхностных вен (больших и малых подкожных), глубоких вен (бедренных, подколенных, задних большеберцовых) и прободающих вен.
  5. Артериальное давление на уровне лодыжек для контроля артериального кровоснабжения.
  6. В отдельных случаях: плетизмография, ва-рикография, флебография, артериография, радиография костной и мягкой тканей и другие специальные методы исследования.

Причиной изъязвления кожи могут быть многочисленные системные и кожные заболевания .В случае любой атипичной или устойчивой к лечению язвы необходима консультация опытного дерматолога и проведение лабораторных исследований, включая гистологические, бактериологические и/или анализ крови.

Дифференциальный диагноз проводится в основном со следующими заболеваниями.

  1. Артериальные язвы: предпочтительная локализация — на стопе и пальцах ног. Глубокие изъязвления часто покрыты черным струпом, под которым иногда видны сухожилия. Боль непостоянная. Обязательно проведение тщательного исследования артерий, поскольку наилучшим лечением является ангиопластика и реконструкция артерий.
  2. Белая язвенная атрофия очень болезненна и трудно поддается лечению. В большинстве случаев она связана с ХВН, хотя может наблюдаться и при других состояниях. На дорсальной стороне стопы или лодыжке расположены гладкие, цвета слоновой кости, атрофические склеротические бляшки, их поверхность испещрена телеангиэктазиями. Лечением выбора является паратибиальная фасциотомия (см. ниже).
  3. Гипертоническая язва Марторелли (некротический ангиодерматит) очень болезненна. Изъязвления типично расположены на латеральном участке голени и соответствуют инфаркту кожи. Эволюция длительная, заживление происходит медленно. В острой фазе может реагировать на системные стероиды. Протезирование дает быстрое облегчение боли, однако реконструктивные операции обычно нужно повторять несколько раз до заживления. Рецидивы бывают часто.
  4. Опухоли (первичная или малигнизация хронической язвы): биопсия всегда проводится в случаях атипичных и устойчивых к лечению язв.
  5. Васкулиты, инфекции, гангренозная пиодермия и др.

Общие терапевтические рекомендации

Местное лечение венозных и артериальных язв не имеет принципиальных отличий. Общее лечение показано редко. Язву следует регулярно и объективно оценивать с точки зрения клинической картины и размеров.

Следует учесть и лечить сопутствующие заболевания:

  • гипертензию;
  • сердечную недостаточность;
  • диабет;
  • артропатии;
  • отек: коррекция периферического отека особенно важна.

Этиологическое лечение

Его следует проводить в первую очередь. До 60% венозных язв возникают в результате недостаточности больших и малых подкожных вен, которую следует корректировать, чтобы обеспечить заживление язвы и профилактику рецидивов.

Компрессионная терапия.Компрессионная терапия более эффективна, чем любое другое сложное лечение венозных язв. Компрессионная терапия является краеугольным камнем флебологии. Она:

  • ослабляет растяжение поверхностных вен;
  • может исправить дисфункцию клапанов;
  • увеличивает скорость тока крови в поверхностных и глубоких венах;
  • улучшает эффективность кровоснабжения икроножной мышцы;
  • исправляет аномалии микрососудов;
  • уменьшает отек.

Компрессия противопоказана только в том случае, если артериальное давление в области лодыжки ниже 80 мм рт.ст. (однако осторожное применение пассивной компрессии в виде коротких эластичных повязок возможно).Компрессионное лечение проводят с помощью длинных эластичных (для компрессии в положении стоя и в положении лежа) или коротких эластичных повязок (не обеспечивающих компрессии в состоянии покоя, они эффективны только при ходьбе = рабочее давление). Применение валика на язву может избирательно повысить компрессию. Отличные результаты дают и новые методики, такие как применение четырехслойных повязок.Компрессионные чулки (иногда трудно применять у пожилых пациентов) показаны главным образом в конце лечения и для профилактики рецидивов. Были разработаны новые концепции компрессионных чулок, которыми легче пользоваться, причем они обеспечивают более высокую компрессию в области икр, например такие, как Tubulcus, CircAid, UlcerCare и Venotrain Ulcertec.

Постельный режим.Может быть важным, поскольку зависящий от позы эффект сужения сосудов у пациентов с ХВН понижен или отсутствует. Однако регулярные упражнения, например ходьба с компрессионными повязкой или чулками, являются обязательными. Стимуляция подвижности лодыжки и кровоснабжения икроножной мышцы является важным фактором ускорения заживления язвы.

Риск инфекций.Большинство язв подвергаются колонизации бактериями и дрожжевыми грибами, сапрофитами или патогенами. Только 15% язв являются стерильными. Однако бактериальная колонизация хорошо переносится и не мешает заживлению. Системные или местные антибиотики нужны лишь в исключительных случаях. Местные дезинфицирующие средства, так же как и местные антибиотики, являются цитотоксическими, обладают раздражающим и потенциально сенсибилизирующим действием.Поскольку язва может осложниться столбняком, нужно контролировать вакцинацию и повторять ее по мере необходимости.

Контроль после заживления.Необходимость такого контроля часто упускают из виду. Хирургическая коррекция (при возможности) или длительная компрессионная терапия являются существенными для предотвращения рецидивов.

Рекомендуемые методы лечения

Существуют общие для всех типов язв голеней правила.

  • Компрессия.Исправление венозного рефлюкса и микро- циркуляторной дисфункции путем компрессии является существенным фактором во время лечения и после него. Компрессию осуществляют с помощью коротких или длинных эластичных повязок и компрессионных чулок, как описано выше.
  • Санация раны.Санацию проводят либо химическим способом (аутолитическая санация гидроколлоидными повязками, длительное применение фибринолитических ферментов), либо хирургическим путем (с применением ножниц, пинцета, кюретажа или лазера на углекислом газе под местной поверхностной анестезией).
  • Вакуумное закрытие.Эта новая методика предназначена для снятия отека и удаления жидкости из экссудативных ран, она стимулирует грануляцию, увеличивает местный кровоток, предотвращает нозокомиальную инфекцию раны и изолирует инфицированные язвы. Пенообразная повязка под окклюзией герметически наносится на рану и соединяется с аспирационным устройством, обеспечивая регулируемое непрерывное или периодическое давление (между 55 и 200 мм рт.ст. ниже давления окружающей среды).Эта методика может привести к грануляции торпидных венозных язв, декубитальных язв и даже артериальных изъязвлений.
  • Кальцификации.Если кальцинаты клинически очевидны или обнаруживаются при рентгенографии, они подлежат хирургическому удалению.
  • Регулярная очистка раны.Применение большого количества теплой водопроводной воды (например, в форме ручного душа) обеспечивает элиминацию секреторных выделений и клеточных масс, а также ограничивает бактериальную пролиферацию. Стерильный физиологический раствор, а также дезинфекция раны не являются обязательными, за исключением случаев свежих трансплантатов. При инфицированных язвах (Р-гемолитические стрептококки типа А; в случае лимфангита) может потребоваться антибиотикотерапия (хотя также в исключительных случаях). Сульфадиазин серебра или поливидон-йод применяются местно для контроля за бактериальной пролиферацией, хотя не подавляют ее.
  • Смена повязки.При экссудативных ранах повязки необходимо довольно часто менять. Несколько позднее предпочтительнее избегать частых смен повязок, поскольку это мешает заживлению и ослабляет вновь образовавшуюся ткань, мешает пациенту и увеличивает стоимость лечения. В проспективном фармакоэкономическом исследовании французских ученых было показано, что уход за язвой составляет 48% расходов на лечение, а стоимость лекарств — 33%.
  • Окружающие ткани.С окружающими тканями необходимо обращаться очень аккуратно, чтобы предотвратить воспаление, инфекцию, дерматит и/или увеличение язвы. Защитить кожу вокруг очага можно с помощью цинковой пасты. Обычно достаточно мягкой очистки при смене повязки. Местные кортикостероиды показаны при контактном дерматите или дерматите беременных. У пациентов с язвами голеней важно учитывать высокий риск сенсибилизации. Консерванты, эмульгаторы, антисептики, перуанский бальзам, антибиотики и кортикостероиды — все они являются потенциальными сенсибилизаторами.
  • Повязки. Повязки должны быть подобраны соответственно характеру раны. Тенденция язв голеней к заживлению существенно различается в разных случаях. Недавние язвы могут заживать быстро даже при несоответствующей повязке. Длительно существующие язвы голеней, как правило, весьма устойчивы к лечению. Поэтому язвы голеней и их причину необходимо лечить немедленно и тщательно, поскольку очаги имеют тенденцию к «автономности», а затем плохо заживают вследствие прогрессирующего фиброза и плохого кровоснабжения основания язвы.

Местное лечение можно разделить на несколько этапов в зависимости от вида и эволюции раны.

  1. Избыточная экссудация. Процесс контролируют, применяя влажные повязки, дек- страномер, кадексомер-йод, и новые повязки, такие как альгинаты и гидроволокна. Все они обладают также хорошим бактериальным адсорбирующим действием.
  2. Плохо заживающие язвы. Это состояние может быть следствием недостаточного кровоснабжения. Требуется ангиологиче- ская оценка язвы. Рану можно стимулировать либо скарификацией, либо местной аутогемотерапией, простым, экономичным и высокоэффективным способом лечения. В этом случае необходимо применение гепаринизированной венозной крови (1 мл в смеси с 0,1 мл гепарина 25 000 ME на 4 см2) на язву, которую закрывают гидроколлоидной повязкой, причем процедуру повторяют через день. Эффект местной гемотерапии связан с поступлением в рану важных факторов роста и цитокинов. Применение факторов роста или новых эквивалентов кожи является дорогой, но эффективной альтернативой.
  3. Фаза грануляции. Гидроколлоидные повязки весьма эффективны и хорошо переносятся. Окклюзия обеспечивает сохранение влажности раны, воздействует на местный фибринолиз, стимулирует пролиферацию капилляров, повышает концентрацию факторов роста в раневой жидкости и увеличивает скорость реэпителизации. Гидроколлоидные повязки также эффективно облегчают боль. Они достаточно дорогие, зато упрощают процедуру лечения, поскольку их необходимо менять только через 2—7 дней. Повязку аккуратно снимают, чтобы не повредить окружающую ткань и не нарушить только что сформировавшийся эпителий. Неприятно пахнущий экссудат, скопившийся под повязкой, смывают водопроводной водой, рану высушивают и наносят новую гидроколлоидную повязку. Более дешевой альтернативой являются марлевые повязки с вазелином. Они не прилипают ко дну язвы и обеспечивают некоторое увлажнение. Эффективность «заживляющих мазей» и местных антибиотиков не была подтверждена в исследованиях с надежными группами контроля. Сенсибилизация к одной или нескольким составляющим таких препаратов является распространенным явлением. Эти средства представляют незначительный интерес и пользоваться ими не рекомендуется.

Хирургическое лечение

Трансплантация кожи.Трансплантация кожи радикально сокращает время до полного заживления. Рана должна быть тщательно подготовлена, иметь хорошую грануляционную ткань. Операции с кусочко- выми и штамповыми трансплантатами проводятся в амбулаторных условиях. При плохо заживающих язвах, обычно после крупной эксцизии фиброзного основания язвы и лигирования подлежащих недостаточных прободающих вен, рекомендуются неполнослойные кожные трансплантаты и полнослойные перфорированные трансплантаты. Кусочковые трансплантаты могут эффективно применяться при гипертензивных язвах, даже при плохо подготовленной ране, и способствуют заживлению и устранению боли.Использование культуры кератиноцитов и кожного эквивалента, полученного методом тканевой инженерии

Эти мероприятия активно стимулируют грануляцию раны и могут привести к рубцеванию язвы. Аутокультуры кератиноцитов (полученные из волосяного стержня, а в последнее время из клеток плода) являются очень эффективной и многообещающей альтернативой. Однако эти методики очень дорогие. Рецидивы предупредить нельзя, пока не будет проведено этиологическое лечение, в частности хирургическое. Поскольку многие дерматологи плохо осведомлены в области ангиологии, существует высокий риск выбора сложного и дорогого заместительного лечения кожи вместо эффективного и простого этиологического лечения.

Показания к хирургическому вмешательству

Эти показания в большой мере недооценивают и дерматологи, и сами хирурги. Помимо санации раны и трансплантации, хирургическое вмешательство рекомендуется каждому пациенту с активной или зажившей язвой для коррекции венозной гипертензии и предотвращения рецидивов. Отдаленные результаты отличные. Операции проводят при спинальной анестезии. Их хорошо переносят даже пожилые пациенты.

Показаны следующие методы.

  1. Флебэктомия, склеротерапия или склеротерапия (под ультразвуковым контролем) питающей вены в соседней с изъязвлением области — простые амбулаторные методы, эффективные по стоимости. Они приводят к заживлению и могут быть завершены позднее, если это необходимо, путем более радикальной операции с более низким риском инфекции.
  2. Перевязка и удаление недостаточных большой и малой подкожных вен голеней подавляют рефлюкс и венозную гипертензию. Фотоплетизмография помогает определить воздействие венозного рефлюкса и может предсказать улучшение при хирургическом удалении недостаточных вен. До 60% язв голеней являются следствием изолированной недостаточности поверхностных вен, которая поддается легкой и экономичной коррекции.
  3. Эндоскопическая диссекция прободающей вены достаточно проста. Она осуществляется посредством 4-сантиметровой инцизии в здоровую кожу в медиальном направлении под колено. Несостоятельные прободающие вены визуализируются посредством эндоскопа и видеокамеры и перевязываются или подвергаются коагуляции.
  4. Паратибиальная фасциотомия по методу Hach дает отличные результаты при посттромботическом синдроме и при болезненной белой язвенной атрофии. В настоящее время ею завершают диссекцию прободающей вены, а проводят операцию посредством той же инцизии. Фасцию расщепляют до лодыжки длинными ножницами или фасцитомом. Каким образом этот метод действует, еще окончательно не ясно. Однако он наверняка компенсирует хронический компартмент-синдром посредством балансировки суб- и эпифасциального венозного давления. Фибротическое изменение фасции приводит к жировой дегенерации мышц и затрудняет ее воздействие на ретроградный ток венозной крови. Эти изменения после фасциотомии являются частично обратимыми. Постоперативное улучшение микроциркуляции крови происходит сразу, как это показывают чрескожные измерения рО2.
  5. Обширная эксцизия язвы и окружающих тканей, включая фасцию, в комбинации, если это необходимо, с эндоскопической диссекцией прободающих вен, удалением подкожных вен и фасциотомией могут быть единственным решением для достижения окончательного излечения в случае торпид- ных длительных язв, которые становятся «автономными». Отдаленные результаты отличные.
  6. «Бритвенная» эксцизия (тангенциальное иссечение) и пересадка показаны при кольцевидных поверхностных язвах в случае дерматофибросклероза.

Торпидные язвы необходимо тщательно повторно осмотреть, чтобы исключить артериальные нарушения, незамеченный венозный рефлюкс или неверный диагноз, такой как нераспознанная инфекция или опухоль.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Для лечения язв предлагается много видов терапии. Однако исследований с группами контроля проведено мало. Большинство предлагаемых методов лечения ограничены исключительными случаями или служат пока инструментами исследования, которые могут в будущем усовершенствовать повседневные практические мероприятия.

Системное лечение.Методы системного лечения достаточно противоречивы. Вещества, препятствующие развитию отека (такие как диосмин, рутозиды или добесилат), оказывают определенное воздействие на процесс заживления, как это было показано в нескольких клинических исследованиях. Системные антикоагулянты, гепарин, аспирин, пентоксифиллин и простагландины предлагаются для улучшения микроциркуляции; станозолол — для уменьшения дерматофибросклероза. Однако следует избегать избыточного приема лекарств, поскольку пожилым пациентам часто жизненно необходимы многие другие препараты. Системные диуретики не применяются при лечении отека при ХВН, но они с пользой назначаются при сердечной недостаточности.

Ручной лимфатический дренаж.Он улучшает лимфатическую микроциркуляцию, которая претерпевает значительные изменения при тяжелой ХВН. Показан только при долговременной терапии торпидных язв голеней.

Биохирургия.Maggot-терапия достаточно эффективна для санации и стимулирования грануляции, хотя она не популярна ни у пациентов, ни у медицинского персонала.

Экспериментальные методы. К ним относятся применение различных факторов роста или колониестимулирующих факторов гранулоцитов-макрофагов, а также лазеров или ультразвуковой стимуляция язвы, гипербарического кислорода и других методов. Необходимы, однако, исследования с группами контроля и серьезная оценка стоимости этих альтернатив.

Перспективы.Они связаны с улучшением оценки и коррекции макро- и микроциркуляторных отклонений (включая более частое применение хирургических методов). Гидроколлоидные повязки, содержащие фибринолитические ферменты или факторы роста, клетки плода или экстракты, а также новые аллотрансплантаты находятся в состоянии разработки. Факторы, ограничивающие их внедрение в практику, имеют преимущественно финансовый характер, несмотря на то, что ХВН и язвы голеней представляют собой важную проблему общественного здравоохранения.Существующие в настоящее время терапевтические модальности достаточно эффективны. Большинство пациентов, которые страдают язвами голеней, могут быть успешно и окончательно вылечены, если правильно проводить соответствующую терапию.

  1. Bello М, Scriven М, Hartshorne Т, Bell PRF, Naylor AR,London NJM. Role of superficial ulceration in the treatment of venous ulceration. Br J Surg 1999; 86: 755-9.
  2. Gardon-Mollard C, Ramelet AA. Compression Therapy.Paris; Masson, 1999.
  3. Grabs AJ, Wakely MC, Nyamekye I, Ghauri ASK,Poskitt KR. Colour duplex ultrasonography in the rational management of chronic venous leg uncers. Br SurgVMy. 83: 1380-2.
  4. Hafner J, Botonakis I, Burg G. A comparison of multilayer bandage systems during rest, exercise , and over 2 days of wear time. Arch Dermatol 2000; 136: 857—63.
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом.

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика