Болезни кожи и половые инфекции | Болезни кожи
Крапивница - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Крапивница (urticaria) - группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.Ряд заболеваний и состояний, проявляющихся волдырями, в настоящее время не относят к крапивнице (уртикарии при кожных тестах,наследственный ангиоотек).Шифр по МКБ-10: L50

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15-25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу .Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с хронической крапивницей отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты,ингибиторы антигиотензин превращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц идр.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов,консервантов).

Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта(дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология(сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс.

В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры,трение,изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

  • L50 Крапивница
  • L50.0 - аллергическая,
  • L50.1 - идиопатическая,
  • L50.2 - вызванная воздействием низкой или высокой температуры,
  • L50.3 - дермографическая,
  • L50.4 - вибрационная,
  • L50.5 - холинергическая,
  • L50.6 - контактная,
  • L50.8 - другая,
  • L50.9 - неуточнённая

В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов или подтипов крапивницы. Вместе с тем, выявление причины заболевания необходимо, т.к. ее устранение, в ряде случаев, может привестик излечению заболевания. Крапивницу подразделяют по продолжительности существования и с учетом этиологического фактора на типы и подтипы:

1. Спонтанная*:

  • Острая (до 6 недель);
  • Хроническая (свыше 6 недель).

2. Физическая:

  • крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  • крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  • крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  • солнечная;
  • симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм,дермографическая крапивница);

- вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

3. Другие типы крапивницы:

  • аквагенная
  • холинергическая
  • контактная
  • адренергическая
  • паранеопластическая

*В России используется термин «идиопатическая крапивница»

Отдельно рассматриваются и заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  • Пигментная крапивница (мастоцитоз)
  • Уртикарный васкулит
  • Семейная холодовая крапивница (васкулит)
  • Негистаминэргический ангиоотек
  • Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
  • Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP):
    • Семейный холодовой аутовоспалительный синдром
    • Синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз)
    • Неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID)
  • Синдром Schnitzler's - моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия,гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже - ангиоотек
  • Синдром Gleich's (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) - IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

Спонтанная (идиопатическая) крапивница

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации исопровождаются зудом, реже - жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1-24 часов).

По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.

  • Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов)продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного изпровоцирующих факторов.
  • Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно илипочти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую,характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.
Кольцевидная острая крапивница
Клиническии вариант острой крапивницы в виде кольцеообразных бляшек,местами сливающихся друг с другой.

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение безпрогрессирующего ухудшения.

Ангиоотек

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница).Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена,при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,большей частью ассиметрично.

Важным клиническим симптомом,отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда.Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже -болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом,хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировуюклетчатку - область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже -конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани,трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта.

При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии,обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления.

В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек дисказрительного нерва, а при поражении лабиринта - симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения.

На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли,нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок.Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже - до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстро развивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Крапивница от давления

Известна также как замедленная крапивница вследствие давления.Крапивница от давления характеризуется болезненными инфильтратами, которые появляются через 3-12 часов после давления на кожу. Эта крапивница на лице возникает редко, чаще всего она развивается на ногах после длительной ходьбы, ягодицах после длительного сидения, на плечах и поясе от давления ремнем или лямками, на кистях рук при работе.

Характерным признаком крапивницы от давления является наличие латентного периода, который продолжается около 24 часов перед появлением инфильтратов. Высыпания могут сочетаться с артралгиями, лихорадкой, ознобом и лейкоцитозом. Крапивница от давления может сочетаться с другими видами физической крапивницы.

Тепловая крапивница

Тепловая крапивница - редкая локализованная форма контактной крапивницы; иногда бывает врожденной. Возникает через несколько минут после контакта с теплым воздухом или предметом (43° С); вначале появляется чувство жжения или покалывания кожи, а затем это место становится красным, отечным и уплотненным. Очаги сильно зудят.

Иногда процесс становится генерализованным и может сочетаться с системными проявлениями, такими как нестойкая эритема, слабость, саливация, тошнота, диарея, спазмы в животе, головная боль, одышка, коллапс. Медиатором, по-видимому, является гистамин.

Холодовая крапивница

Развитие холодовой крапивницы связывают с накоплением криоглобулинов, обладающих свойствами антител. Уртикарные высыпания появляются при пребывании на холоде и исчезают в тепле.Холодовая крапивница может быть как приобретенной, так и наследственной. При часто встречающейся приобретенной форме реакция на холодовое воздействие развивается вскоре после соприкосновения с холодом. У таких пациентов весьма высок риск развития отека гортани или даже сосудистого коллапса при воздействии определенных холодовых факторов.

Дермографизм

Дермографизм характеризуется локальным появлением волдырей через несколько секунд или минут после механического раздражения кожи.Дермографизм отмечается у 2-5% населения; может появляться спонтанно после лекарственной крапивницы и существовать в течение нескольких месяцев. Он также может быть связан с приемом некоторых Н2-блокаторов, иногда сочетается с гипо- или гипертиреозом, инфекционными болезнями, сахарным диабетом и менопаузой. Дермографизм может быть причиной локализованного или генерализованного зуда кожи.

При отсроченном дермографизме волдыри появляются через 3-4 часа после трения кожи (немедленная реакция может быть или не быть) и длятся в течение 24-48 часов. Дермографизм, зависящий от охлаждения, представляет собой резкое усиление обычного дермографизма при охлаждении тела.

Холинергическая крапивница

Является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы).Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональноевозбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимний период времени.

Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1-3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить неранее, чем через 24 часа.

Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.

Контактная крапивница

Развивается через 30-60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке,генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные (неаллергические) и иммунные (аллергические) формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистамин высвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистамин высвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта,бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит,отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.Различают четыре стадии этой крапивницы:

  1. Локализованная, без диссеминации волдырей по телу и системных симптомов.
  2. Крапивница в сочетании с ангионевротическим отеком.
  3. Крапивница и астма, иногда наблюдаются риноконъюнктивит, тошнота, рвота, диарея, отек гортани.
  4. Крапивница и анафилаксия.

Аквагенная крапивница

Аквагенная крапивница возникает немедленно или через короткий промежуток времени (до 30 минут) после контакта с водой любой температуры. Клинически характеризуется небольшими зудящими волдырями, окруженными выраженным ободком эритемы (они напоминают волдыри при холинергической крапивнице). Волдыри существуют 30-60 минут. Пот, слюна и даже слезы провоцируют развитие волдырей. Аквагенная крапивница может быть семейной, сочетаться с атопией или холинергической крапивницей.

Представляет собой вариант контактной крапивницы, вызванный компонентом поверхностного липидного слоя кожи.Медиаторами аквагенной крапивницы являются гистамин, ацетилхолин. Появления волдырей можно избежать предварительным смазыванием кожи вазелином непостредственно перед контактом с водой.

Адренергическая крапивница

Характеризуется появлением мелких (1-5 мм в диаметре) красных пятен и волдырей, окруженных узким ободком бледной кожи, возникающих через 10-15 минут после эмоциональных волнений, употребления кофе или шоколада. В сыворотке крови отмечается повышение уровней катехоламинов, норадреналина, дофамина и адреналина,а уровень гистамина и серотонина не изменяется.

Паранеопластическая крапивница

Паранеопластическая крапивница может возникнуть у больных раком, особенно легких, кишечника, прямой кишки, лейкозами и лимфомами. В этих случаях волдыри нередко имеют фигурный характер. У лиц, получавших лучевую терапию, часто развивается пищевая и лекарственная крапивница. Крапивница может наблюдаться при моноклональных гаммапатиях.

Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на характерной клинической картине и данных анамнеза.Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.

Острая крапивница - лабораторные исследования

При острой крапивнице нет необходимости проведения лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоцирующего фактора. В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами,а при тяжелом течении -глюкокортикостероидными препаратами.

Хроническая крапивница - лабораторные исследования

Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания:

  • Обязательное диагностическое обследование:
    • клинический анализ крови
    • исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.
  • Расширенное диагностическое обследование:
    • тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4,ТТГ, антитиреоидные антитела)
    • при подозрении на индуцируемую крапивницу проводится ряд диагностических тестов, а в ряде случаев - расширенное диагностическое обследование .
    • показана консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований.
    • при подозрении на мастоцитоз проводят исследование для определения триптазы.
    • для исключения диффузных болезней соединительной ткани исследуют антинуклеарные антитела и другие показатели.
    • биопсия кожи проводится с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом,мастоцитозом и другими заболеваниями.

Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.

Физическая крапивница

  • Холодовая крапивница
    • Обязательное диагностическое обследование
      • холодовой провокационный тест
      • определение порога чувствительности* (кубик льда, холод,холодный ветер)
    • Расширенное диагностическое обследование
      • клинический анализ крови
      • СОЭ/СРБ
      • криопротеины для исключения других заболеваний,особенно инфекционных
  • Замедленная крапивница от давления
    • Обязательное диагностическое обследование
      • тест с давлением (давление на кожу предметом весом 6,8 кг (15 фунтов) в течение 20 минут с последующим контролем через 4-8 часов).
      • определение порога чувствительности
  • Тепловая крапивница
    • Обязательное диагностическое обследование
      • тепловой провокационый тест
      • определение порога чувствительности*(теплая вода)
  • Солнечная крапивница
    • Обязательное диагностическое обследование
      • УФ и видимый свет разной длины волныи
      • определение порога чувствительности
    • Расширенное диагностическое обследование
      • исключить другие фотодерматозы
  • Симптоматический дермографизм
    • Обязательное диагностическое обследование
      • вызвать дермографизм
      • определение порога чувствительности
    • Расширенное диагностическое обследование
      • клинический анализ крови
      • СОЭ/СРБ
  • Вибрационная крапивница
    • Обязательное диагностическое обследование
      • провокационный тест, например, с лабораторным вибратором

Аквагенная крапивница

  • Обязательное диагностическое обследование
    • влажная одежда или
    • водный компресс(температура 35°С) на 20 мин

Холинергическая крапивница

  • Обязательное диагностическое обследование
    • физическая нагрузка
    • горячая ванна

Контактная крапивница

  • Обязательное диагностическое обследование
    • скарификационные пробы
    • аппликационные тесты

Примечание:  * необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.

Дерматоскопия

Бесструктурные области,ретикулярная сеть из линейных извилистых сосудов.Пурпуры и гиперпигментации нет (в отличии от уртикарного васкулита).
  • Папулезная крапивница
    • беспорядочно разбросанные, длительно сохраняющиеся бляшки, часто с углублением в центре;
    • локализация не меняется неделями
    • склонность к рецидивированию на том же самом месте
    • часто встречаются везикулы и расчесы
  • Уртикарный васкулит
    • характерны чувство жжения или боль
    • высыпания сохраняются более 24 ч,
    • нередко наблюдается геморрагическая сыпь и остаточная гиперпигментация
    • может встречаться при аутоиммунных заболеваниях, гепатитах, дефиците компонентов комплемента, артритах
  • Герпетиформный дерматит Дюринга
    • полиморфные зудящие высыпания
    • отечные папулы, напоминающие волдыри,
    • пузыри и пузырьки
    • эозинофилия
    • гиперчувствительность к препаратам йода
  • Центробежная эритема Дарье
    • розовые отечные пятна, увеличивающиеся на несколько миллиметров в сутки и превращающиеся в кольцевидные элементы
  • Укусы насекомых (комары, блохи, клопы, при укусах которых возникают уртикарные высыпания)
  • Уртикарная стадия буллезного пемфигоида
  • Красновато-коричневые пятна и папулы, превращающиеся в волдыри после механического раздражения,указывают на пигментную крапивницу.
  • Синдром Wells - отечные папулы могут напоминать уртикарные элементы.
  • Многоформная экссудативная эритема
    • при крапивнице высыпания изменяют форму или исчезают в течение нескольких часов, тогда как при многоформной экссудативной эритеме высыпания сохраняются в течение всего заболевания (7-14 дней)
    • при многоформной экссудативной эритеме центральная часть высыпаний темнее периферической; в центре часто появляется пузырь или корка
    • в отличие от крапивницы высыпания при многоформной экссудативной эритеме располагаются в основном на лице и конечностях, тогда как кожа туловища поражена значительно меньше
  • Геморрагический васкулит
    • высыпания обусловлены васкулитом, поэтому они длительно сохраняются и со временем становятся фиолетовыми
    • высыпания обычно расположены на нижней половине туловища и ногах
    • характерны боль в животе, артралгия, артриты
  • Сывороточная болезнь
    • обычно наблюдаются гигантские, нередко фиолетовые бляшки
    • характерны лихорадка, артралгия, артриты
    • часто наблюдается отечность суставов
    • амбулаторные пациенты могут отказываться от ходьбы
  • Полиморфный ангиит (артериолит Рюитера, трехсимптомный синдром Гужеро-Дюперра), в клиническую картину которого входит крапивница
    • зуд не выражен
    • уртикарии стойкие
    • обычно присутствуют другие морфологические элементы - геморрагические пятна, узелки, узлы, бляшки

Общие замечания по терапии

Цели лечения

  • регресс высыпаний;
  • отсутствие рецидивов.

Диета.

  • В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания .Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24-48 часов.
  • У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Фармакологические препараты.

  • Неседативные Н1-гистаминоблокаторы 2 поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице.
  • Назначение Н1-гистаминоблокаторов 1 поколения в настоящее время ограничено из-за их низкой эффективности и риска побочных эффектов(седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев.
  • Не рекомендуется лечение острой крапивницы глюкокортикостероидными препаратами. Показаниями к применению глюкококртикостероидных средств системного действия являются:отсутствие эффекта при терапии блокаторами Н1- рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек.
  • Не рекомендуется использовать, ввиду очень низкой доказанности эффективности: блокаторы Н2-рецепторов (как монотерапия так и в комбинации с Н1-гистаминоблокаторами), монтелукаст, зафирлукаст,транексамовую кислоту, кромогликат натрия, топические ГКС, колхицин,индометацин, нифедипин.

Показания к госпитализации в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.в отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции

Требования к результатам лечения

  • прекращение появления свежих высыпаний;
  • полное разрешение существующих высыпаний;
  • отсутствие субъективных проявлений заболевания.

Профилактика

Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения.Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения [8]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

Острая крапивница

  1. Исключить воздействие триггерных факторов.
  2. Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:
    1. лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;
    2. при отсутствии эффекта - лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;
    3. неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

Хроническая крапивница

  1. Исключение воздействияфакторов,вызывающих обострение заболевания (по возможности).
  2. Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1-2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания.Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.
  3. Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение симптомов заболевания .

Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.

Первая линия терапии:

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения

Симптомы сохраняются в течение 2-х недель

Вторая линия терапии:

Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*

Симптомы сохраняются в течение 1-4 недель

Третья линия терапии:

Омализумаб

Короткий (максимум 10-14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание - тяжесть обострения

* требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.

Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения эффективны у 40-60% пациентов с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. При отсутствии эффекта от лечения ими в течение 2 недель возможно 4-х кратное увеличение дозы препаратов. Увеличение дозы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов позволяет ограничить назначение глюкокортикостероидных препаратов и, таким образом, избежать побочных эффектов терапии и стероидорезистентности .

Особенности лечения отдельных форм крапивницы

  • Холодовая крапивница. Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут применяться антигистаминные препараты 2 поколения(рупатадин). Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны.
  • Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.
  • Солнечная крапивница. Эффективны антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах(индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA+UVB).
  • Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.
  • Холинергическая крапивница. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов1-го и 2-го поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин и радобелин/фенобарбитал/эрготамин.
  • Контактная крапивница. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. Допустимо превентивное назначение H1 гистаминоблокаторов 2го поколения в случаях возможного контакта с триггерными факторами(например, укусы насекомых). Могут назначаться топические глюкокортикостероидные препараты. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.
  • Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средства не всегда эффективны.
  • Ангионевротический отек.При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпинефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин.
  • Адренергическая крапивница.Избегать контакта с провоцирующими факторами,перорально пропранолол.Неспецифическая терапия, включая транквилизаторы и антигистаминные препараты.

Схемы лечения

1. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения

  • лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • фексофенадин 180 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • эбастин 10-20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний
  • рупатадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний.

2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения

  • дифенгидрамин 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7-10 дней
  • клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней хлоропирамин 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней
  • ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней

3. Глюкокортикостероидные препараты

  • бетаметазон 1-2 мл внутримышечно с интервалом 7-10 суток, 1-2 введения
  • дексаметазон 4-16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение(кроме лечения ангионевротического отека)
  • дексаметазон 1,5-4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125-0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены
  • преднизолон 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека)
  • преднизолон 10-30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5-5 мг 1 раз в неделю до полной отмены.

4. Адреномиметики

При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл)подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяютчерез 10-20 минут до 3 раз .

5. Омализумаб

Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше.Рекомендуемая доза препарата при хронической идиопатической крапивнице составляет 300 мг подкожно каждые 4 недели. Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.

Лечение ангиоотека (отека Квинке)

  • эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1-0,5 мл внутривенно или внутримышечно,или подкожно однократно;
  • хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин 1-2 мл внутривенно или внутримышечно однократно;
  • преднизолон 60-100 мг внутривенно или внутримышечно или дексаметазон 8-16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения;
  • аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно.

Сопутствующие методы лечения

В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.

1. Анксиолитики (транквилизаторы) при холинергической крапивнице:

  • гидроксизин 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7-10 дней
  • белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2-3 раза в сутки в течение 1 месяца
  • радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки- не менее 1 месяца.

2. Антидепрессанты в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги.

  • амитриптилин 25-50 мг перорально 1 раз в сутки- не менее 1 месяца.

3. Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом,анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты.

Открытые рекомендации

  • Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с Н1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице .
  • Имеются немногочисленные исследования, показывающие эффективность при хронической крапивнице аутоиммунного генеза плазмафереза.
  • В последних согласительных документах по терапии крапивницы рекомендуются также блокаторы лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторы 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен,дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст. Однако данная терапия имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях (C-D) [26-29, 34-43].

Лечение беременных и в период лактации

При ведении беременных и кормящих следует придерживаться правил, аналогичных таковым при ведении детей. Важно избегать использованиял юбого системного препарата при беременности, особенно - в первом триместре, однако следует обеспечить максимально эффективное лечение.Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств.Назначение Н1-гистаминовых блокаторов 2-го поколения во время беременности следует только в случае необходимости, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. В первом триместре следует избегать приема препаратов.

В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных.

К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин, лоратадин) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин,рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин. Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин и цетиризин [45].

Лечение в период лактации. Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина и цетиризина.

Лечение детей

У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания.Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребленияпищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов. Для детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц. Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов:

  • лоратадин: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг - 5мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг - 10 мг 1 раз в сутки;
  • левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет -5 мг в сутки;
  • цетиризин: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) - по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения.В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3-5 дней) .

Цитируемая литература
Дополнительно по этой теме на сайте
Солнечная крапивница
Папулезная крапивница
Уртикарные дерматозы (urticarial dermatoses)
Ангиоотек (ангионевротический отек)

Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом

18+

AgapovMD.ru © 2012 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова С.А.
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903) 406-40-89,+7(928) 121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика