Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания — генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам.Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения (В) [1].

С учетом клинической картины заболевания выделяют [2]:

Несегментарное витилиго

• генерализованное витилиго;
• акрофациальное витилиго;
• универсальное витилиго;
• смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
• витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
• редкие варианты.

Сегментарное витилиго

• уни-, би- или плюрисегментарное витилиго.

Недетерминированное/неклассифицированное витилиго

• фокальное витилиго;
• витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

В типичных случаях на коже, реже — на слизистых оболочках появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже — гиперпигментациикожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими галоневусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже — на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела).В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом, эритемой и шелушением кожи.

Диагноз витилиго основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания — наличии на коже пятен молочно-белого цвета с четкими контурами и типичной локализацией. При первичном осмотре целесообразно фиксировать вид и расположение белых пятен путем фотографирования.Для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики рекомендуется их осмотр с использованием лампы Вуда.

лабораторные исследования

• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, показатели функции печени и почек);
• исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе;
• для выявления сопутствующей аутоиммунной патологии целесообразноисследование содержания в крови других антител: антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.

Гистологическое исследование биоптатов кожи показано в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.

Для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе другой аутоиммунной патологии, рекомендуется консультация терапевта (педиатра), эндокринолога, оториноларинголога, гинеколога, офтальмолога. По показаниям назначаются консультации других специалистов.

Дифференциальная диагностика витилиго чаще всего проводится с разноцветным лишаем, депигментированным невусом, анемическим невусом, склероатрофическим лихеном, простым лишаем, белым лишаем, каплевидным идиопатическим гипомеланозом, вторичной лейкодермой, развивающейсяпри атопическом дерматите, сифилисе, красной волчанке, лепре, пинте.

Реже витилиго дифференцируют от пьебалдизма, альбинизма, синдрома Фогта — Коянаги — Харады, синдрома Блоха — Сульцбергера, синдрома Варденбурга — Клейна, синдрома Вулфа, гипомеланоза Ито, туберозного склероза, депигментации, индуцированной травмой или химическими веществами.

цели лечения

• остановить прогрессирование заболевания;
• уменьшить активность патологического процесса;
• восстановить пигментацию в очагах витилиго и уменьшить распространенность поражения кожи;
• улучшить качество жизни больных.

общие замечания по терапии

• При ограниченных формах несегментарного витилиго, а также при сегментарном витилиго методом выбора является лечение топическими медикаментозными средствами. В случаях отсутствия эффекта от их применения назначают средневолновую ультрафиолетовую терапию или облучение ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм.
• У больных распространенными формами витилиго методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280—320 нм.
• Больным в возрасте 18 лет и старше в случаях отсутствия эффекта от лечения другими терапевтическими средствами показано проведение ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора.
• Максимально допустимое число процедур фото- и ПУВА-терапии при лечении больных витилиго не установлено. Учитывая данные об увеличениичастоты развития рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапиибольным псориазом, а также теоретически возможном риске канцерогенного действия больших кумулятивных доз средневолнового ультрафиолетового излучения, больным витилиго с I—III фототипами кожи рекомендуетсяпроводить в течение жизни не более 150 процедур ПУВА-терапии и 200 процедур узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм [3].
• Лечение больных универсальной формой витилиго топическими кортикостероидными средствами, топическими ингибиторами кальциневрина и методами фототерапии в большинстве случаев неэффективно.
• Пациента следует информировать о большой продолжительности терапии заболевания, составляющей от 6 месяцев до 1 года и более.

Схемы лечения

Медикаментозная терапия

1. Топические глюкокортикостероидные средства (А) [4, 5]

Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами (А) [4—6].

• Метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций
• алклометезона дипропионат, крем, мазь 1 раз в сутки наружно в виде аппликаций
• бетаметазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций
• клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.

При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым — препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2—3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.

Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4—6 повторных курсов.

В случаях длительного применения топических глюкокортикостероидных препаратов следует учитывать возможность развития местных побочных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, инфекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратовв результате их абсорбции кожей.

2. Топические ингибиторы кальциневрина (А)

При лечении больных ограниченными формами витилиго в случаях отсутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов альтернативным средством являются топические ингибиторы кальциневрина.В нескольких рандомизированных, в том числе плацебо-контролируемых, исследованиях установлена эффективность лечения витилиго как у взрослых, так и у детей 0,1% мазью такролимуса (А) [6—9]. При сравнении результатов терапии витилиго у детей 0,1% мазью такролимуса и препаратами клобетазола пропионата статистически значимых различий не выявлено (А) [6, 9].Получен положительный эффект при лечении детей 0,03% мазью такролимуса (С) [10-12].Показана эффективность лечения витилиго 1% кремом пимекролимуса (А) [13, 14]. Удовлетворительный эффект наблюдается в основном в очагах поражения, локализованных на лице:

• такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций
• такролимус, 0,03% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций
• пимекролимус, 1% крем наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций.

Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более.

Применение топических ингибиторов кальциневрина более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи.Лечение топическими ингибиторами кальциневрина не рекомендуется сочетать с фототерапией или солнечным облучением кожи. Считается, чтопри такой комбинации может повышаться риск развития опухолей кожи.Примечание. В инструкциях по медицинскому применению мази такролимуса и крема пимекролимуса витилиго не включено в показания к применению.

Немедикаментозная терапия

1. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны311 нм (A)

Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго.В рандомизированном исследовании показана эффективность монотерапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процентрепигментации в очагах витилиго составил 42,9%, на контрольных участках — 3,3% (А) [15]. У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по сравнению с ПУВА-терапией (А) [16].Облучения начинают с дозы 0,1—0,25 Дж/см², процедуры проводят с режимом 2—3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5—20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5—20%. На курсназначают от 20 до 100 процедур и более.

2. Широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (син. селективная фототерапия, длина волны 280—320 нм) (С)

Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% площади поражения) в 57,1% случаев (С) [17]. Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению активности течения заболевания (С) [18].Облучения начинают с дозы, равной 0,01—0,025 Дж/см² или составляющей 25—30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2—4 процедуры на 1/4—1/3 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной.Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см². Процедуры проводят с режимом 2—3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

3. Лечение ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм (A)

При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдалась в 85% очагов поражения (A) [19].Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах [20].Минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минимальной эритемной дозе (100 мДж/см²), регистрируемой у больных с I фототипом кожи, в связи с чем облучения начинают с дозы, равной 50—100 мДж/см². При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин начальная доза облучения составляет 50 мДж/см² (0,5 минимальной эритемнойдозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях лечение начинают с разовой дозы 100 мДж/см² (1 минимальная эритемная доза).Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25—100 мДж/см² (0,25—1 минимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженнойэритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. Припоследующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на25—50 мДж/см² (0,25—0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости отналичия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимостипациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

4. Лечение ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм (A)

В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена более высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5 и 6% очагов витилиго (A) [21].При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиолетовым эксимерным лазером статистически значимых различий не выявлено (A) [22].В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05—0,2 Дж/см² (50—70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1—2 процедуры на 0,05—0,1 Дж/см² (на 10—40% минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

5. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора (A)

Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго (A) [16, 23]. Однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количеством побочных эффектов.

• Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовымсветом (длина волны 320—400 нм)
• метоксален 20 мг (2 капсулы) перорально однократно за 2—4 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320— 400 нм).

Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25—50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1—0,5 Дж/см². Процедуры проводят 2—3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10—20%или на 0,2—0,5 Дж/см². При появлении слабо выраженной эритемы дозуоставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения —5 Дж/см².ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15— 25 процедур с интервалом 1—3 месяца, или одного продолжительного курса,включающего 100 процедур и более.Следует учитывать, что данный метод лечения имеет ряд побочных эффектов, ограничивающих его применение: фотосенсибилизация глази кожи, риск развития катаракты и рака кожи. Нередко ПУВА-терапияприводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкогоконтраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

Лечение беременных.Лечение витилиго у беременных не рекомендуется.

Лечение детей.У детей, больных витилиго, первой линией терапии являются топические глюкокортикостероидные препараты.

В связи с отсутствием данных о безопасности и отдаленных последствиях ультрафиолетовой терапии у детей средневолновую ультрафиолетовую терапию и лечение эксимерным светом с длиной волны 308 нм детям младше 12 лет рекомендуется проводить только по строго обоснованнымпоказаниям с учетом соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска.Применение ПУВА-терапии в детском возрасте противопоказано.

требования к результатам лечения

• прекращение появления новых и увеличения существующих очагов поражения;
• отсутствие воспалительных явлений на коже;
• восстановление пигментации в очагах витилиго;
• повышение качества жизни больных.

тактика при отсутствии эффекта от лечения

• При отсутствии эффекта от применения топических глюкокортикостероидных средств рекомендуется назначение топических ингибиторов кальциневрина.
• При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения рекомендуется назначение одного из методов фототерапии или ПУВА-терапии.

профилактика

Больным рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, интенсивного солнечного облучения, травматизации кожи. При солнечной погоде необходимо защищать пораженную кожу от солнечных лучей фотозащитными средствами.

1. Kruger C., Schallreuter K. U. A review of the worldwide prevalence of vitiligoin children/adolescents and adults. Int J dermatol 2012; 51 (10): 1206—1212.

2. Ezzedine K., Lim H. W., Suzuki T. et al. Vitiligo Global Issue Consensus Conference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and relatedissues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res 2012; 25 (3): E1—13.

3. Gawkrodger d. J., Ormerod A. d., Shaw L. et al. Therapy Guidelines andAudit Subcommittee, British Association of dermatologists; Clinical Standards department, Royal College of Physicians of London; Cochrane SkinGroup; Vitiligo Society. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. Br J dermatol 2008; 159 (5): 1051—1076.

4. Njoo M. d., Spuls P. I., Bos J. d. et al. Nonsurgical repigmentation therapies invitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch dermatol 1998; 134 (12): 1532—1540.

5. Whitton M. E., Pinart M., Batchelor J. et al. Interventions for vitiligo. Cochrane database Syst Rev 2010 Jan 20; (1): Cd003263.

6. По N., Pope E., Weinstein M. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical tacrolimus 0.1% vs. clobetasol propionate 0.05%in childhood vitiligo. Br J dermatol 2011; 165 (3): 626—632.

7. Radakovic S., Breier-Maly J., Konschitzky R. Response of vitiligo to once- vs.twice-daily topical tacrolimus: a controlled prospective, randomized, observer-blinded trial. J Eur Acad dermatol Venereol 2009; 23 (8): 951—953.

8. Lubaki L. J., Ghanem G., Vereecken P. et al. Time-kinetic study of repigmentation in vitiligo patients by tacrolimus or pimecrolimus. Arch dermatol Res2010; 302 (2): 131—137.

9. Lepe V., Moncada B., Castanedo-Cazares J. P. et al. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch dermatol 2003; 139 (5): 581—585.

10. Grimes P. E., Soriano T., Dytoc M. T. Topical tacrolimus for repigmentationof vitiligo. J Am Acad Dermatol 2002; 47 (5): 789—791.

11. Kanwar A. J., Dogra S., Parsad D. Topical tacrolimus for treatment of childhood vitiligo in Asians. Clin Exp Dermatol 2004; 29 (6): 589—592.

12. Silverberg N. B., Lin P., Travis L. et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. J Am Acad Dermatol2004; 51 (5): 760—766.

13. Eryilmaz A., Segkin D., Baba M. Pimecrolimus: a new choice in the treatmentof vitiligo? J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23 (11): 1347—1348.

14. Farajzadeh S., Daraei Z., Esfandiarpour I., Hosseini S. H. The efficacy ofpimecrolimus 1% cream combined with microdermabrasion in the treatmentof nonsegmental childhood vitiligo: a randomized placebo-controlled study.Pediatr Dermatol 2009; 26 (3): 286—291.

15. Hamzavi I., Jain H., McLean D. et al. Parametric modeling of narrowbandUV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the VitiligoArea Scoring Index. Arch Dermatol 2004; 140 (6): 677—683.

16. Yones S. S., Palmer R. A., Garibaldinos T. M., Hawk J. L. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vsnarrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol 2007; 143 (5): 578—584.

17. Koster W., Wiskemann A. Phototherapie mit UV-B bei Vitiligo. Z Hautkr1990; 65 (11): 1022—1029.

18. Прошутинская Д. В., Харитонова Н. И., Волнухин В. А. Применениеселективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго. Вестндерматол венерол 2004; 3: 47—49.

19. Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. et al. Topical tacrolimus and the 308-nmexcimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. ArchDermatol 2004; 140 (9): 1065—1069.

20. Ostovari N., Passeron T., Zakaria W. et al. Treatment of vitiligo by 308-nmexcimer laser: an evaluation of variables affecting treatment response. LasersSurg Med 2004; 35 (2): 152—156.

21. Casacci M., Thomas P., Pacifico A. et al. Comparison between 308-nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311—313 nm) inthe treatment of vitiligo — a multicentre controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21 (7): 956—963.

22. Shi Q., Li K., Fu J. et al. Comparison of the 308-nm excimer laser with the308-nm excimer lamp in the treatment of vitiligo — a randomized bilateral comparison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013; 29 (1): 27—33.

23. Sapam R., Agrawal S., Dhali T. K. Systemic PUVA vs. narrowband UVB inthe treatment of vitiligo: a randomized controlled study. Int J Dermatol 2012;51 (9): 1107—1115.