Болезни кожи и половые инфекции | Болезни кожи
Ксантомы - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Термином ксантома (xanthoma) обозначают кожные очаги с различной клинической картиной,для которых характерно постоянное наличие ксантомных,или пенистых,клеток. Шифр по МКБ-10: E78.2

Ксантомные клетки представляют собой преимущественно макрофаги,которые содержат суданофильный материал - капельки липидов,образующие крупные или небольшие скопления. Разные типы ксантом различаются по характеру скопления ксантомных клеток,наличием примеси клеток других типов и химическим составом внутриклеточных липидных капелек. В большинстве случаев ксантомы возникают вследствие гиперлипидемии,либо первичной (в результате генетической предрасположенности к нарушению метаболизма липидов),либо вторичной (вследствие различных заболеваний,непосредственно не связанных с метаболизмом липидов).

Точные механизмы,которые отвечают за образование ксантом,пока не совсем известны. Выдвигались различные гипотезы по поводу механизмов,которые могут приводить к образованию подобных кожных очагов. К ним относили местное воспаление,травму тканей,а также рецепторы ацетилового липопротеина низкой плотности (ЛНП) на макрофагах кожи и повышение образования липидов in situ. Поскольку дерматологи первыми встречаются с этими кожными проявлениями,необходимо убедиться в прогностическом значении каждого типа ксантом, чтобы в последующем рекомендовать соответствующее лечение. Следует подчеркнуть что наряду с ксантелазмой полагали,что и остальные виды ксантом встречаются у лиц с нормальным уровнем холестерола. Однако в большинстве случаев после тщательного контроля с подробным анализом липидов и липопротеинов были выявлены серьезные аномалии метаболизма. Семейный анамнез также должен быть принят во внимание со всей серьезностью. К тому же наличие ксантелазмы у пациентов с нормальным уровнем холестерола не исключает риск атеросклероза.

Типы гиперлипидемий

Тип Холестерин Триглицериды Липопротеины % Атерогенность
I Повышен Повышены
или в норме
↑хиломикроны < 1% Нет
IIa Повышен В норме ↑ЛПНП 10 % Высокая
IIb Повышен Повышены ↑ЛПНП и
ЛПОНП
40 % Высокая
III Повышен Повышены ↑ЛППП <1 % Высокая
IV Чаще в норме Повышены ↑ЛПОНП 45 % Умеренная
V Повышен Повышены ↑хиломикроны
и ЛПОНП
5% Низкая

Клиническая классификация ксантом

  • Плоская ксантома
    • ксантелазма
    • ладонная плоская ксантома
    • диффузная плоская ксантома
  • Туберозная ксантома
  • Сухожильные ксантомы
  • Эруптивные ксантомы
  • Веррукозная ксантома
  • Периневраальная ксантома

Классификация наследственных гиперлипопротеидемий

  • Семейная гиперхолестеринемия - (IIа)
  • Семейная дисбеталипопротеидемия (III)
  • Семейная смешанная гиперлипопротеидемия (IIа,IIb,IV)
  • Семейная гипертриглицеридемия (IV,V)
  • Семейная недостаточность липопротеидлипазы - (I)

Ксантомы при наследственных гиперлипопротеидемиях

  • Ксантелазмы
    • Нормальный уровень липидов
    • Семейная гиперхолестеринемия
    • Семейная дисбеталипопротеидемия
  • Сухожильные ксантомы
    • Семейная гиперхолестеринемия
  • Бугорчатые (туберозные) ксантомы
    • Семейная дисбеталипопротеидемия
    • Семейная гипертриглицеридемия с фенотипом IV.
    • Семейная гиперхолестеринемия,гомозиготная форма
  • Эруптивные ксантомы
    • Семейная дисбеталипопротеидемия
    • Семейная гипертриглицеридемия с фенотипами IV V
    • Семейная недостаточность липопротеидлипазы
  • Плоские ксантомы на ладонях,ксантохромия
    • Семейная дисбеталипопротеидемия

Ксантелазма

Развивается чаще у лиц пожилого возраста,особенно у женщин,на веках и в периорбитальной области в виде плоских,слегка элевирующих мягких узелков или бляшек округлой,овальной или вытянутой формы,диаметром от 2—3 до 10 мм и более,соломенно-желтого цвета,с ровной или морщинистой поверхностью,не вызывающих субъективных ощущений.

Около 50 % больных с ксантелазмами имеют нормальный уровень плазменных липидов,у остальных обычно бывает повышенным содержание холестерина (это особенно характерно для больных молодого возраста). Сопутствующим признаком у многих является arcus cornealis. Это изменение роговицы может развиться у пожилых лиц (arcus senilis) при нормальном уровне липидов.

Основные причины:

  • Локализованное заболевание
  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипопротеинемия типа II (семейная)
    • Гиперлипопротеинемия типа III (семейная)
    • Смешанная гиперлипидемия (типа IV)
  • Фенотипы аполипопротеина Е
  • Хронический билиарный цирроз печени)
  • Сухожильно-мозговой ксантоматоз

Ладонная плоская ксантома

Известна также как xanthoma striatum palmare.Характеризуется появлением желто-оранжевых плоских или слегка выпуклых полос в складках ладоней и пальцев с четкими границами,пятнами и плоские папулы такого же цвета диаметром 4-6 мм,локализованных только в области ладоней.

Заболевание проявляется после 30 лет. Наследуется как аутосомно-рецессивно (чаще),так и аутосомно-доминантно (реже).Ассоциируется с ранним атеросклерозом периферических сосудов,ишемической болезнью сердца,заболеваниями печени,сахарным диабетом,нередко с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Основные причины:

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипидемия типа III
    • Гомозиготы семейной гиперлипидемии
  • Вторичная гиперлипидемия
    • Диабетический ксантоматоз
    • Хронический билиарный цирроз (билиарный ксантоматоз)
    • Длительный холестаз
    • Моноклональная гаммапатия

Генерализованная (диффузная) плоская ксантома

Известна также как xanthoma planum.Представлена плоскими мягкими бляшками овоидной или полосовидной формы,желтого цвета,более заметно возвышающимися над уровнем кожи,чем ксантелазмы. Они могут быть ограниченными,но при постепенном,очень медленном прогрессировании распространяются по коже лица,шеи,верхних отделов туловища,верхних конечностей,складок.

Возникает либо без видимых причин при нормолипидемии (нормальном уровне липидов в крови),,либо у больных с множественной миеломой (иногда задолго до ее клинического проявления),парапротеинемией,а также при приобретенном дефиците ингибитора С1-эстеразы, ГЛП I—III типа.

Основные причины:

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Первичная гиперлипидемия типа III
  • Вторичная гиперлипидемия
  • Моноклональная гаммапатия в связи с:
    • миеломой (по типу III)
    • макроглобулинемией
    • лимфомой,лейкемией,
    • ревматоидным артритом
  • IgA гаммапатия с гиполипидемией

Туберозная ксантома

Известна также как опухолевидная ксантома.Проявление гиперхолестеринемического ксантоматоза.Начинается с появления мелких мягких желтого,красного или телесного цвета папул,располагающихся на разгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов,плечах,ягодицах. Со временем они трансформируются в крупные (до 1-5 см) узлы с более плотной консистенцией,вследствие прорастания их фиброзной тканью,желтой,оранжевой или бордовой окраски,часто сливающиеся в массивные конгломераты. Некоторые элементы бывают окружены красновато-синюшной каймой.

Выявляют повышенный уровень холестерина в плазме без изменений соотношения свободной и связанной с эфиром фракций (бывают случаи и нормохолестеринемии),реже — триглицеридов. У больных отмечается крайне высокая частота атеросклероза сосудов. Описаны случаи сочетания с несахарным диабетом и исходом ксантом в келоидные рубцы.Могут поражаться слизистые оболочки. Отмечается раннее поражение кровеносных сосудов,суставов и костей. Часто в процесс вовлекаются печень и селезенка.

Основные причины:

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипопротеинемия типа II(семейная)
    • Гиперлипопротеинемия типа III (семейная)
  • Вторичная гиперлипидемия
    • Гипотиреоидизм
    • Хронический билиарный цирроз
    • Нефротический синдром
  • Моноклональная гаммапатия
  • Сухожильно-мозговой ксантоматоз

Сухожильная ксантома

В классическом варианте сухожильные ксантомы представляют собой плотные гладкие,глубоко расположенные и медленно растущие опухолевидные образования в сухожилиях разгибателей кистей,в коленных и ахилловых сухожилиях. В последнем случае появляется боль и болезненность при пальпации из-за воспалительной реакции. Кожа над ксантомами не изменена и с ними не спаяна.Фактором, предрасполагающим к их образованию,считаются травмы.
  • Основные причины:
    • Первичная системная гиперлипидемия
      • Гиперлипопротеинемия типа II (семейная)
    • Фенотипы аполипопротеина Е
    • Вторичная гиперлипидемия с длительным холестазом
    • Сухожильно-мозговой ксантоматоз

Эруптивная ксантома

Известна также как множественная узелковая ксантома.Появляется исключительно в связи с повышенным уровнем триглицеридов в плазме,часто при вторичной гипертриглицеридемии,вызванной неконтролируемым сахарным диабетом. Высыпания появляются внезапно,обычно группами и,в отличие от других форм ксантоматоза,могут сопровождаться зудом.

Узелки мелкие (1-4 мм в диаметре),мягкие,плоские или (чаще) полушаровидной формы,желтоватого или желтовато-оранжевого цвета с эритематозным гало вокруг них. Наиболее часто они локализуются над участками,подвергающимися давлению,и на разгибательной поверхности конечностей (область суставов,ягодицы),иногда повсеместно,в том числе на слизистых оболочках. Описаны перифолликулярные и фолликулярные ксантомы с кистозными изменениям.Выраженная триглицеридемия может приводить к появлению на ретинальных артериях и венах белых или кремовых отложений (lipemia retinalis).

Основные причины:

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипопротеинемия типа I (семейный дефицит липопротеинлипазы)
    • Гиперлипидемия типа III
    • Гиперлипидемия типа IV (семейная гипертриглицеридемия)
    • Гиперглицеридемия типа V
  • Вторичная гиперлипидемия
    • Диабетический ксантоматоз
    • Алкоголизм
    • Эстрогены и контрацептивы
    • Ретиноиды
    • Гипертиреоидизм
    • Нефротический синдром

Периневральная ксантома

Редкий вариант ксантом,который проявляется небольшими болезненными плотными,слегка возвышающимися бляшками красного цвета по ходу нервов (чаще на стопах).

Верруциформная ксантома

Рассматривается как реактивный процесс. Опухолевидные образования с веррукозной поверхностью,как правило,локализуются на слизистой оболочке рта,реже на гениталиях. Есть сообщения о связи ксантомы с линейным эпидермальным невусом и некоторыми другими генодерматозами.

Диабетический ксантоматоз

Ксантоматоз у больных сахарным диабетом развивается в результате нарушения жирового обмена и выявляется у 1 из 1000 больных сахарным диабетом,чаще у мужчин.Ксантомы локализуются преимущественно на коже разгибательной поверхности конечностей в виде множественных узелковых элементов полушаровидной формы,желто-оранжевого цвета с узкой полоской гиперемии по периферии, плотноэластической консистенции.

Билиарный ксантоматоз

Известен также как biliary hypercholesterolemic xanthomatosis.Наиболее часто возникает первичном биллиарном циррозе печени,реже при при гепатохолециститах и характеризуется более яркой желтой окраской ксантом.

Первичный билиарный цирроз хроническое,медленно прогрессирующее,деструктивно-воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы,приводящее к развитию длительного холестаза,а в поздних стадиях – к формированию цирроза. Уменьшение числа внутрипеченочных желчных протоков способствует задержке желчных кислот,холестерина,билирубина,меди и других веществ,в норме секретируемых или экскретируемых в желчь,что приводит к нарушению липидного обмена, в частности к гиперлипопротеинемии,которая,в свою очередь,является причиной ксантоматоза кожи.

Лимфостатический ксантоматоз

Характеризуется возникновением локализованных сгруппированных ксантом при первичной лимфедеме конечностей.

Диссеминированная ксантома

Известна также как синдром Монтгомери (Montgomery syndrome),xanthoma disseminatum .Одни авторы относят заболевание к нормолипидемическим ксантоматозам,другие — ко II классу нелангергансклеточных гистиоцитозов.Высыпания в виде красно-коричневых папул размером 2-10 мм в диаметре,быстро эволюционирующих до более крупных желто-коричневых сливных элементов,сходных по внешним параметрам с эруптивными ксантомами. Они обычно группируются и локализуются на проксимальных отделах конечностей,сгибах,туловище и лице. У взрослых в области сгибов могут образоваться темно-коричневые (цвета красного дерева) бляшки.

Часто вовлекаются слизистые оболочки рта,гортани,трахеи,конъюнктива,роговица,склера. Расположение высыпаний в дыхательных путях может приводить к охриплости голоса,одышке. Примерно у 30-50% больных выявляют транзиторный несахарный диабет. В детском возрасте может быть задержка роста. У ряда больных в костях обнаруживают остеолитические очаги,могут поражаться мышцы,легкие,печень. У больных зрелого возраста может быть моноклональная гаммапатия или костномозговая дискразия. Нарушений липидного обмена не выявляют.

Прогноз хороший. Заболевание разрешается самопроизвольно,ксантомы подвергаются инволюции с образованием рубцов. Однако известны случаи летального исхода в результате обструкции ксантомами дыхательных путей,развития ксантоматозных опухолей в тканях мозга.

Папулезная ксантома

Папулезная ксантома - это нормолипемический гистиоцитоз,не связанный с клетками Лангерганса.Наблюдается в возрасте от 13 до 57 лет с с соотношением мужчин и женщин.Клинически проявляется одиночной или множественными папулами желтовато-красного или желтовато-коричневого цвета на коже лица,туловища и конечностей.У взрослых может поражается слизистая оболочка.

У детей болезнь проходит самопроизвольно,оставляя анетодерму,похожую на рубцы,но у взрослых болезнь может прогрессировать.Системных поражений нет.Уровни липидов в сыворотке крови всегда находятся в пределах нормы,хотя качественные отклонения в липопротеинах могут присутствовать.Гистологически характеризуется плотным распределением пенистых макрофагов,с вкраплениями многочисленных гигантских клеток Тутона.

Болезнь Бюргера-Грютца

Известна также как семейный гиперлипопротеиноз,Burger-Grutz syndrome,Familial Lipoprotein Lipase Deficiency,familial chylomicronemia.Семейная патология обмена жиров,проявляющаяся ксантоматозом,неврологической и сердечно-сосудистой симптоматикой.

Характерны множественные туберозные ксантомы в области локтевых и коленных суставов и эруптивные ксантомы на туловище,веках,ладонях и подошвах.Кожа приобретает желтоватый,золотистый оттенок. Заболевание сопровождается гепатоспленомегалией,лихорадкой,поражением нервной и сердечно-сосудистой системы.

Различают 6 типов семейного гиперлипопротеиноза: липопротеиноз в результате дефицита липазы (ген 8р22); гипербета- липопротеиноз (ген 19qB2); липидоз с низкой плотностью липопротеинов (ген 19ql3,2); липидоз с повышенным содержанием липопротеинов оченьнизкой плотности (ген llq23); липидоз,сочетающийся с повышенным содержанием триглицеридов и сахара (ген llq23) и комбинированный липидоз,характеризующийся повышенным содержанием триглицеридов и холестерола. Наследование патологического гена может быть аутосом- но-доминантным (2,3,4 и 6-й типы) или аутосомно-рецессивным (1-й и 5-й типы).

Синдром Франсуа

Известен также как François' syndrome,дерматохондрокорнеальная дистрофия,dermochondrocorneal dystrophy. Особая разновидность нормолипидемического ксантоматоза с аутосомно-доминантным типом наследования. Синдром является проявлением липоидоза с поражением кожи,костей,роговицы. Характеризуется узлами желтоватого цвета (ксантомы),локализующимися на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей,вокруг суставов,на ягодицах и других участках туловища,нарушением процессов окостенения эпифизов мелких костей и дистрофией роговицы. Печень и селезенка не увеличены.

Ситостеролемия

Известна также как фитостеролемия,p-sitosterolemia.Патология обмена липидов,проявляющаяся сухожильными и туберозными ксантомами и склонностью к преждевременному коронарному атеросклерозу. Ксантомы в области сухожилий,ушных раковин,разгибательной группы мышц и сухожилий констатируются с раннего детства. В области локтей они носят туберозный характер.

В крови резко увеличен уровень бета-ситостерола,но уровень холестерина в норме.Предполагается нарушение всасывания бета-ситостерола в кишечнике. Наследование патологического гена аутосомно-рецессивное.

Ксантоматоз церебросухожильный

Известен также как xanthomatosis ceribrotendinosus,сухожильно-мозговой ксантоматоз.Нормолипидемический ксантоматоз,проявляющийся ксантомами в области сухожилий,легких и центральной нервной системы.Патология аутосомно-рецессивная,характеризующаяся повышенным синтезом желчных кислот,нарушением метаболизма холестерина и его отложением в различных органах.

Заболевание начинается с общей симптоматики. В раннем детстве развивается умственная отсталость,прогрессирующая с каждым годом. В 12-15 лет присоединяется атаксия,спастические параличи и катаракта. Позднее ксантомы появляются в области ахилловых и других сухожилий. Нередко развивается ранний атеросклероз.

Уровень холестерина в крови не изменен,тогда как холестанол значительно повышен. Прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятен,больные погибают до 20 лет.

При гистологическом исследовании в верхних отделах дермы обнаруживают скопления пенистых клеток,располагающихся диффузно или в виде широких тяжей. Ксантомные клетки заполнены липидами,обычно имеют одно ядро,но встречаются и многоядерные,типа клеток инородного тела (клеток Тутона). Скопления клеток разделяются прослойками волокнистой соединительной ткани. В длительно существующих элементах преобладают фибробласты и новообразованные коллагеновые волокна. При периневральной ксантоме отмечаются концентрические скопления пенистых клеток вокруг кожных нервов. Возможна умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация при любом из типов ксантом.

Ксантелазма

Ладонная ксантома

Плоская ксантома

Сухожильная ксантома

Туберозная ксантома

Эруптивная ксантома

Хирургические процедуры

Местное лечение

Местные модальности применялись главным образом при ксантелазме. Микрографическая хирургия по Мохсу в случае .атипичных фиброзных ксантом,а также удаление крупных периорбитальных ксантом с применением методов блефаропластики слизисто-кожными полнослойными лоскутами на сосудистой ножке для закрытия дефекта применялись с хорошими косметическими результатами. Кроме того,сообщалось о хирургической эксцизии кожных контрактур,вызванных диссеминированной ксантомой,с применением расщепленного трансплантата. Ксантелазма,если она стабильная и изолирована,может быть разрушена прижиганием либо многократным нанесением (3-4 раза в течение нескольких недель) 35% трихлоруксусной кислоты. В последнее время с успехом применялись различные виды лазеров. Лазер на углекислом газе,а также аргоновый лазер и лазер на углекислом газе с ультрапульсацией применялись под местной анестезией с некоторым риском рубцевания и пигментации. Более обнадеживающие результаты дает пульсирующий лазер на красках и пульсирующий эрбиевый ИАГ- лазер,при этом анестезия не нужна,а косметические результаты отличные. Однако основной проблемой остается повышенный уровень местных рецидивов. Поэтому в большинстве случаев при лечении кожных ксантом необходима соответствующая диета,прием лекарственных препаратов и/или другие терапевтические модальности.

Общий хирургический подход

Если есть указания на быстро прогрессирующий коронарный атеросклероз,рекомендуется агрессивное применение артериальных трансплантатов в сочетании с интенсивной медикаментозной терапией,а в некоторых случаях с ЛНП-аферезом. Пациенты,получившие такую терапию,имеют хороший длительный результат лечения,несмотря на тяжелую гиперлипидемию.

Портокавальный анастомоз также давал хорошие результаты в некоторых случаях гомозиготной семейной гиперлипидемии. Хотя точный механизм постоперационного снижения холестерола и ЛНП остается неясным,следует отметить,что эти изменения ассоциировались с повышением концентраций плазменного глюкагона и желчных кислот.

Диета

Этот терапевтический подход является достаточно эффективным,если его начинают на ранних этапах жизни. Было показано,что диетотерапия у 2-7-летних детей,гетерозиготных к семейной гиперлипидемии,оказалась средством повсеместного снижения общих и ЛПН-уровней холестерола. Диета должна

включать продукты,богатые полиненасыщен- ными жирными кислотами,и исключать липидсодержащие холестеролы. Оливковое масло и обогащенная бобовыми пища (средиземноморский тип диеты) составляют альтернативу длительной гипохолестероловой диете. Однако некоторым детям иногда требуется добавление лекарства для достижения удовлетворительного уровня липидов. Взрослые с гиперхолестеринемией также должны следовать такой диете,но она не является единственным терапевтическим мероприятием. Опробовали много различных типов диет для достижения оптимального метаболического баланса,и было показано,что диета с высоким содержанием малокалорийных углеводов и низким содержанием жиров (90,5% олигосахаридов глюкозы,1,3% растительного масла и 8,2% кристаллических аминокислот) может нормализовать уровни липидов в крови и смягчить кожные ксантомы у пациентов с гомозиготной семейной гиперлипидемией.

Медикаментозная терапия (первичная гиперхолестеролемия)

  • Связывающие желчные кислоты смолы (холестирамин и колестипол) не оказывают системного действия. Они фактически связывают желчные кислоты в кишечнике,что приводит к прерыванию их энтеропатической циркуляции,и таким образом увеличивается выделение стероидов с фекалиями. Однако следует отметить,что в некоторых случаях эти лекарства могут способствовать повышению производства в печени липопротеинов сверхнизкой плотности (ЛСНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и,следовательно, обострять гиперлипидемию вместо того,чтобы уменьшать ее. Хотя холестирамин эффективен в уменьшении уровней ЛНП-холестерола у детей с наследственной гиперлипидемией,большинство детей не могут продолжать лечение из-за побочных действий лекарства - запоров,неприятного вкуса,тошноты и метеоризма,который встречается чаше всего. Дефицит фолатов также может иметь место,рекомендуются добавки витамина D.
  • Эффект гипохолестеролемии при приеме никотиновой кислоты,вероятно,опосредуется понижением синтеза ЛНП или ЛСНП в печени,что хорошо зарегистрировано документально. Однако увеличение этого эффекта при приеме высоких доз никотиновой кислоты необходимо сдерживать с учетом повышения частоты побочных действий,которые могут привести к непереносимости препарата. Могут иметь место гиперемия,тошнота,дискомфорт,сухость кожи и в некоторых случаях нарушение зрения. Противопоказаниями к назначению никотиновой кислоты являются активное заболевание печени,гиперурицемия,диабет и пептическая язва.Следует отметить,что никотиновая кислота и секвестранты желчных кислот,хотя и предлагают приемлемое решение для пациентов с другими причинами первичной гиперхолестеринемии,не способны контролировать гиперлипидемию и ксантомы у пациентов с гетерозиготной семейной гиперлипидемией.
  • Ловастатин - это препарат с хорошей переносимостью. К известным побочным эффектам относятся головная боль,тошнота,усталость,бессонница,кожные экзантемы,дисфункция кишечника и,в чрезвычайно редких случаях,миозит. Это лекарство эффективно у пациентов с гетерозиготной семейной гиперлипидемией,семейной комбинированной гиперлипидемией или другими не совсем четко описанными расстройствами липидного метаболизма. Однако применение ловастатина не показано детям и его следует назначать с осторожностью женщинам детородного возраста. Хорошие результаты наблюдались при комбинации ловастатина и ЛНП-афереза.В некоторых особенно тяжелых случаях лекарство комбинировали с трансплантацией печени.
  • В класс ингибиторов HMG-CoA-редуктазы включены и некоторые другие лекарства.Симвастатин и правастатин назначаются наиболее часто. Как и ловастатин,симвастатин также назначается в комбинации с ЛНП-аферезом. В некоторых случаях монотерапия симвастатином не предотвращала развития заболевания сонной и бедренной артерий,но при комбинации с ЛНП-аферезом наблюдалось значительное снижение толщины внутренней среды сонной артерии без повышения гемодинамически значимого стеноза нижней конечности.
  • Производные фибриновой кислоты также эффективны при гиперлипидемиях и могут быть использованы как препараты первого выбора. Клофибрат,гемфиброзил,безафибрат,фенофибрат и ципрофибрат применяются наиболее часто. Последние три имеют наиболее сильное гипохолестеринемическое действие. Его механизмы - повышение активности липопротеиновой липазы,увеличение катаболизма ЛНП и уменьшение синтеза ЛСВП. Эти препараты можно назначать детям. Комбинация ситостерола с безафибратом приемлема,безопасна и эффективна у детей с высоким риском семейной гиперхолестеролемии.
  • Пробукол,хотя и является умеренно эффективным препаратом при первичной гиперхолестеролемии,препятствует синтезу холестерола и его транспортировке в ткани организма человека,чем объясняется наблюдающееся благоприятное действие этого лекарства на кожные ксантомы.Пробукол вызывает регрессию сухожильных ксантом и ксантелазмы. Как правило,у многих пациентов,особенно с гетерозиготной семейной гиперлипидемией,широко применяются два или более гиполипидемических препарата с различными механизмами действия, дополняющими или усиливающими эффект друг друга.

ЛНП-аферез

Терапевтическое замещение плазмы приводило к значительному улучшению у пациентов с семейной гиперлипидемией. Были разработаны полуизбирательные и избирательные методики с применением вторичной мембранной фильтрации,чтобы удалить только ЛНП-холестерол. Побочные эффекты были редкими и нетяжелыми (например,поддержание уровня сывороточного альбумина и витамина Е во время ЛНП-афереза,пониженное кровяное давление и изменение вязкости крови). Были разработаны три основных метода ЛНП-афереза: иммунная адсорбция,адсорбция декстран сульфата и индуцированный гепарином экстракорпоральный ЛНП-преципитат. Эффективность этих методов примерно одинакова,но избирательность и биосовместимость различны. Терапевтическая значимость этих различий для длительного лечения еще пока полностью не выяснена.

Далее было показано,что метод ЛНП-афереза можно безопасно комбинировать с ингибиторами HMG-CoA-редуктазы в течение 1 года без серьезных побочных действий. Такие лечебные воздействия приводили к регрессу кожных и сухожильных ксантом и атеросклероза сосудов. У гомозиготных пациентов с семейной гиперлипидемией монотерапия ЛНП-аферезом приводит к удлинению ремиссии и улучшает качество жизни. У гетерозиготных пациентов комбинация ЛНП-афереза и гиполипидемических препаратов,а также соблюдение диеты являются наиболее эффективной терапевтической схемой. Дальнейшим преимуществом ЛНП-афереза является тот факт,что он не мешает физиологической адаптации липопротеинового метаболизма при беременности. Поэтому он с отличными результатами применяется у беременных женщин.

Цитируемая литература

Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом

18+

AgapovMD.ru © 2012 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова С.А.
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903) 406-40-89,+7(928) 121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика