agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Ксантомы - Европейские рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Термином «ксантома (xanthoma)» обозначают кожные очаги с различной клинической картиной, для которых характерно постоянное наличие ксантомных, или пенистых, клеток. Шифр по МКБ-10: E78.2

Ксантомные клетки представляют собой преимущественно макрофаги, которые содержат суданофильный материал - капельки липидов, образующие крупные или небольшие скопления. Разные типы ксантом различаются по характеру скопления ксантомных клеток, наличием примеси клеток других типов и химическим составом внутриклеточных липидных капелек. В большинстве случаев ксантомы возникают вследствие гиперлипидемии, либо первичной (в результате генетической предрасположенности к нарушению метаболизма липидов), либо вторичной (вследствие различных заболеваний, непосредственно не связанных с метаболизмом липидов).

Точные механизмы, которые отвечают за образование ксантом, пока не совсем известны. Выдвигались различные гипотезы по поводу механизмов, которые могут приводить к образованию подобных кожных очагов. К ним относили местное воспаление, травму тканей, а также рецепторы ацетилового липопротеина низкой плотности (ЛНП) на макрофагах кожи и повышение образования липидов in situ. Поскольку дерматологи первыми встречаются с этими кожными проявлениями, необходимо убедиться в прогностическом значении каждого типа ксантом, чтобы в последующем рекомендовать соответствующее лечение. Следует подчеркнуть что наряду с ксантелазмой (xanthelasma palpebrarum) полагали, что и остальные виды ксантом встречаются у лиц с нормальным уровнем холестерола. Однако в большинстве случаев после тщательного контроля с подробным анализом липидов и липопротеинов были выявлены серьезные аномалии метаболизма. Семейный анамнез также должен быть принят во внимание со всей серьезностью. К тому же наличие ксантелазмы у пациентов с нормальным уровнем холестерола не исключает риск атеросклероза.

Ксантомы подразделяют на:

  1. ксантелазму (xanthelasma palpebrarum);
  2. туберозные ксантомы;
  3. сухожильные ксантомы;
  4. эруптивные ксантомы;
  5. плоские ксантомы (ладонные и генерализованные).

Ксантелазма

  • Локализованное заболевание
  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипопротеинемия типа II (семейная)
    • Гиперлипопротеинемия типа III (семейная)
    • Смешанная гиперлипидемия (типа IV)
  • Фенотипы аполипопротеина Е
  • Хронический билиарный цирроз печени)
  • Сухожильно-мозговой ксантоматоз (3-ситостеролемия)

Туберозная ксантома

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипопротеинемия типа II(семейная)
    • Гиперлипопротеинемия типа III (семейная)
  • Вторичная гиперлипидемия
    • Гипотиреоидизм
    • Хронический билиарный цирроз
    • Нефротический синдром
  • Моноклональная гаммапатия
  • Сухожильно-мозговой ксантоматоз (3-ситостеролемия)

Сухожильная ксантома

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипопротеинемия типа II (семейная)
  • Фенотипы аполипопротеина Е
  • Вторичная гиперлипидемия с длительным холестазом
  • Сухожильно-мозговой ксантоматоз (3-ситостеролемия)

Эруптивная ксантома

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипопротеинемия типа I (семейный дефицит липопротеинлипазы)
    • Гиперлипидемия типа III
    • Гиперлипидемия типа IV (семейная гипертриглицеридемия)
    • Гиперглицеридемия типа V
  • Вторичная гиперлипидемия
    • Сахарный диабет
    • Алкоголизм
    • Эстрогены и контрацептивы
    • Ретиноиды
    • Гипертиреоидизм
    • Нефротический синдром

Ладонная плоская ксантома

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Гиперлипидемия типа III
    • Гомозиготы семейной гиперлипидемии
  • Вторичная гиперлипидемия
  • Сахарный диабет
  • Хронический билиарный цирроз
  • Длительный холестаз
  • Моноклональная гаммапатия

Генерализованная плоская ксантома

  • Первичная системная гиперлипидемия
    • Первичная гиперлипидемия типа III
  • Вторичная гиперлипидемия
  • Моноклональная гаммапатия в связи с:
    • миеломой (по типу III)
    • макроглобулинемией
    • лимфомой, лейкемией,
    • ревматоидным артритом
  • IgA гаммапатия с гиполипидемией

Другие типы

Ксантомы при: лимфоотеке, воспалительных заболеваниях, опухолях, гистиоцитоме, ювенильной ксантогранулеме

Хирургические процедуры

Местное лечение

Местные модальности применялись главным образом при ксантелазме. Микрографическая хирургия по Мохсу в случае .атипичных фиброзных ксантом, а также удаление крупных периорбитальных ксантом с применением методов блефаропластики слизисто-кожными полнослойными лоскутами на сосудистой ножке для закрытия дефекта применялись с хорошими косметическими результатами. Кроме того, сообщалось о хирургической эксцизии кожных контрактур, вызванных диссеминированной ксантомой, с применением расщепленного трансплантата. Ксантелазма, если она стабильная и изолирована, может быть разрушена прижиганием либо многократным нанесением (3-4 раза в течение нескольких недель) 35% трихлоруксусной кислоты. В последнее время с успехом применялись различные виды лазеров. Лазер на углекислом газе, а также аргоновый лазер и лазер на углекислом газе с ультрапульсацией применялись под местной анестезией с некоторым риском рубцевания и пигментации. Более обнадеживающие результаты дает пульсирующий лазер на красках и пульсирующий эрбиевый ИАГ- лазер, при этом анестезия не нужна, а косметические результаты отличные. Однако основной проблемой остается повышенный уровень местных рецидивов. Поэтому в большинстве случаев при лечении кожных ксантом необходима соответствующая диета, прием лекарственных препаратов и/или другие терапевтические модальности.

Общий хирургический подход

Если есть указания на быстро прогрессирующий коронарный атеросклероз, рекомендуется агрессивное применение артериальных трансплантатов в сочетании с интенсивной медикаментозной терапией, а в некоторых случаях с ЛНП-аферезом. Пациенты, получившие такую терапию, имеют хороший длительный результат лечения, несмотря на тяжелую гиперлипидемию.

Портокавальный анастомоз также давал хорошие результаты в некоторых случаях гомозиготной семейной гиперлипидемии. Хотя точный механизм постоперационного снижения холестерола и ЛНП остается неясным, следует отметить, что эти изменения ассоциировались с повышением концентраций плазменного глюкагона и желчных кислот.

Консервативное лечение

Диета

Этот терапевтический подход является достаточно эффективным, если его начинают на ранних этапах жизни. Было показано, что диетотерапия у 2-7-летних детей, гетерозиготных к семейной гиперлипидемии, оказалась средством повсеместного снижения общих и ЛПН-уровней холестерола. Диета должна

включать продукты, богатые полиненасыщен- ными жирными кислотами, и исключать липидсодержащие холестеролы. Оливковое масло и обогащенная бобовыми пища (средиземноморский тип диеты) составляют альтернативу длительной гипохолестероловой диете. Однако некоторым детям иногда требуется добавление лекарства для достижения удовлетворительного уровня липидов. Взрослые с гиперхолестеринемией также должны следовать такой диете, но она не является единственным терапевтическим мероприятием. Опробовали много различных типов диет для достижения оптимального метаболического баланса, и было показано, что диета с высоким содержанием малокалорийных углеводов и низким содержанием жиров (90,5% олигосахаридов глюкозы, 1,3% растительного масла и 8,2% кристаллических аминокислот) может нормализовать уровни липидов в крови и смягчить кожные ксантомы у пациентов с гомозиготной семейной гиперлипидемией.

Медикаментозная терапия (первичная гиперхолестеролемия)

  • Связывающие желчные кислоты смолы (холестирамин и колестипол) не оказывают системного действия. Они фактически связывают желчные кислоты в кишечнике, что приводит к прерыванию их энтеропатической циркуляции, и таким образом увеличивается выделение стероидов с фекалиями. Однако следует отметить, что в некоторых случаях эти лекарства могут способствовать повышению производства в печени липопротеинов сверхнизкой плотности (ЛСНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и, следовательно, обострять гиперлипидемию вместо того, чтобы уменьшать ее. Хотя холестирамин эффективен в уменьшении уровней ЛНП-холестерола у детей с наследственной гиперлипидемией, большинство детей не могут продолжать лечение из-за побочных действий лекарства - запоров, неприятного вкуса, тошноты и метеоризма, который встречается чаше всего. Дефицит фолатов также может иметь место, рекомендуются добавки витамина D.
  • Эффект гипохолестеролемии при приеме никотиновой кислоты, вероятно, опосредуется понижением синтеза ЛНП или ЛСНП в печени, что хорошо зарегистрировано документально. Однако увеличение этого эффекта при приеме высоких доз никотиновой кислоты необходимо сдерживать с учетом повышения частоты побочных действий, которые могут привести к непереносимости препарата. Могут иметь место гиперемия, тошнота, дискомфорт, сухость кожи и в некоторых случаях нарушение зрения. Противопоказаниями к назначению никотиновой кислоты являются активное заболевание печени, гиперурицемия, диабет и пептическая язва.Следует отметить, что никотиновая кислота и секвестранты желчных кислот, хотя и предлагают приемлемое решение для пациентов с другими причинами первичной гиперхолестеринемии, не способны контролировать гиперлипидемию и ксантомы у пациентов с гетерозиготной семейной гиперлипидемией.
  • Ловастатин - это препарат с хорошей переносимостью. К известным побочным эффектам относятся головная боль, тошнота, усталость, бессонница, кожные экзантемы, дисфункция кишечника и, в чрезвычайно редких случаях, миозит. Это лекарство эффективно у пациентов с гетерозиготной семейной гиперлипидемией, семейной комбинированной гиперлипидемией или другими не совсем четко описанными расстройствами липидного метаболизма. Однако применение ловастатина не показано детям и его следует назначать с осторожностью женщинам детородного возраста. Хорошие результаты наблюдались при комбинации ловастатина и ЛНП-афереза. В некоторых особенно тяжелых случаях лекарство комбинировали с трансплантацией печени.
  • В класс ингибиторов HMG-CoA-редуктазы включены и некоторые другие лекарства. Симвастатин и правастатин назначаются наиболее часто. Как и ловастатин, симвастатин также назначается в комбинации с ЛНП-аферезом. В некоторых случаях монотерапия симвастатином не предотвращала развития заболевания сонной и бедренной артерий, но при комбинации с ЛНП-аферезом наблюдалось значительное снижение толщины внутренней среды сонной артерии без повышения гемодинамически значимого стеноза нижней конечности.
  • Производные фибриновой кислоты также эффективны при гиперлипидемиях и могут быть использованы как препараты первого выбора. Клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат и ципрофибрат применяются наиболее часто. Последние три имеют наиболее сильное гипохолестеринемическое действие. Его механизмы - повышение активности липопротеиновой липазы, увеличение катаболизма ЛНП и уменьшение синтеза ЛСВП. Эти препараты можно назначать детям. Комбинация ситостерола с безафибратом приемлема, безопасна и эффективна у детей с высоким риском семейной гиперхолестеролемии.
  • Пробукол, хотя и является умеренно эффективным препаратом при первичной гиперхолестеролемии, препятствует синтезу холестерола и его транспортировке в ткани организма человека, чем объясняется наблюдающееся благоприятное действие этого лекарства на кожные ксантомы. Пробукол вызывает регрессию сухожильных ксантом и ксантелазмы. Как правило, у многих пациентов, особенно с гетерозиготной семейной гиперлипидемией, широко применяются два или более гиполипидемических препарата с различными механизмами действия, дополняющими или усиливающими эффект друг друга.

ЛНП-аферез

Терапевтическое замещение плазмы приводило к значительному улучшению у пациентов с семейной гиперлипидемией. Были разработаны полуизбирательные и избирательные методики с применением вторичной мембранной фильтрации, чтобы удалить только ЛНП-холестерол. Побочные эффекты были редкими и нетяжелыми (например, поддержание уровня сывороточного альбумина и витамина Е во время ЛНП-афереза, пониженное кровяное давление и изменение вязкости крови). Были разработаны три основных метода ЛНП-афереза: иммунная адсорбция, адсорбция декстран сульфата и индуцированный гепарином экстракорпоральный ЛНП-преципитат. Эффективность этих методов примерно одинакова, но избирательность и биосовместимость различны. Терапевтическая значимость этих различий для длительного лечения еще пока полностью не выяснена.

Далее было показано, что метод ЛНП-афереза можно безопасно комбинировать с ингибиторами HMG-CoA-редуктазы в течение 1 года без серьезных побочных действий. Такие лечебные воздействия приводили к регрессу кожных и сухожильных ксантом и атеросклероза сосудов. У гомозиготных пациентов с семейной гиперлипидемией монотерапия ЛНП-аферезом приводит к удлинению ремиссии и улучшает качество жизни. У гетерозиготных пациентов комбинация ЛНП-афереза и гиполипидемических препаратов, а также соблюдение диеты являются наиболее эффективной терапевтической схемой. Дальнейшим преимуществом ЛНП-афереза является тот факт, что он не мешает физиологической адаптации липопротеинового метаболизма при беременности. Поэтому он с отличными результатами применяется у беременных женщин.

  1. Glueck CJ, Tsang RC, Fallat RW, Mellies MJ. Diet in children heterozygous for familial hypercholesterolemia. Am J Dis Child 1977; 131 (2): 162-6.
  2. Hosokawa K, Susuki T, Kikui TA, Tahara S. Treatment of large xanthomas by the use of blepharoplasty island musculocutaneous flaps. Am Plast Surg 1987; 18 (3): 238-40.
  3. Illingworth DR. Drug therapy of hypercholesterolemia. Clin Chem 1988; 34 (8): 123-32.
  4. Kawasuji M, Sakakibara N, Takemura H, Matsumoto Y, Mabuchi H, Watanabe Y. Coronary artery bypass grafting in familial hypercholesterolemia. J Thorac Car- diovasc Surg 1995; 109 (2); 364-9.
  5. Kroon AA, Van Asten WN, Stalenhoef AF. Effect of apheresis of low density lipoprotein on peripheral vascular disease in hypercholesterolemic patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 1996; 125 (12): 945-54.
  6. Liacouras CA, Coates PM, Galagher PR, Cortner JA. Use of cholestyramine in the treatment of children with familial combined hyperlipidemia. J Pediatr 1993; 122 (3): 477-82.
  7. Raulin C, Schoenermark MP, Werner S, Greve B. Xanthelasma palpebrarum: treatment with the ultra- pulsed CO2 laser. Lasers Surg Med 1999; 24 (2): 122-7.
  8. Schaumann D, Welch-Wichary M, Vbss A, Schmidt H, Olbricht CJ. Prospecive cross-over comparisons of three low-density lipoprotein (LDL)-apheresis methods in patients with familial hypercholesterolemia. EurJ Clin Invest 1996; 26 (11): 1033-8.
  9. Sehonermark MP, Raulin C. Treatment of xanthelasma palpebrarum with the pulsed dye laser. Lasers Surg Med 19(3): 336-9.
  10. Teikemeier G, Stein E. Controlled dermabrasion with a newly developed erbium-Yag laser system. Report of preliminary experiences. Hautarzt 1996; 47 (7): 530-2.
  11. Teruel JL, Lasuncion MA, Navarro JF, Carrero P, Ortu- no J. Pregnancy in a patient with homozygous familial hypercholesterolemia undergoing low density lipoprotein apheresis by dextran sulfate adsorption. Metabolism 1995; 44 (7): 929-33.
  12. Thompson GR, Barbin M, Okabayashi K, Trayner I, Larkin S. Plasmapheresis in familial hypercholesterolemia. Arteriosclerosis 1989; 9: 1152-7.
Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика