agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Аногенитальные (венерические) бородавки - Клинические рекомендации
Аногенитальные (венерические) бородавки - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.Шифр по МКБ-10:А63.0

Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus), который, в свою очередь, принадлежит к семейству папававирусов (Papavaviridae). Вирусы папилломы человека высокотканеспецифичны и поражают клетки эпителия кожи и слизистых оболочек. К настоящему времени идентифицировано и описано более 190 типов ВПЧ, которые классифицируются на группы высокого и низкого онкогенного риска в соответствии с их потенциалом индуцировать рак.

Международное агентство по изучению рака выделяет 12 типов ВПЧ высокого риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), которые могут потенцировать развитие рака и предраковых поражений различной локализации: шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, шеи,гортани, ротовой полости.

Аногенитальные бородавки являются наиболее распространенным клиническим проявлением папилломавирусной инфекции, при этом до 90% всех случаев заболевания у мужчин и женщин вызывается 6 и 11 типами ВПЧ.Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок составляет 11-12 месяцев у мужчин и 5-6 месяцев у женщин.

Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико-географических регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географическая вариабельность характерна не только для частоты выявляемости вируса, но и для распределения генотипов ВПЧ. Согласно систематизированному анализумировых данных заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100 000 населения со средним значением 194,5 случаяна 100 000 населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных бородавок составляет 137 случаев на 100 000 населения среди мужчин и 120,5 случая на 100 000 населения среди женщин.

В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2014 году составил 21,8 случая на 100 000 населения: у лицв возрасте от 0 до 14 лет - 0,6 случая на 100 000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 28,3 случая на 100 000 населения, у лиц в возрасте старше18 лет - 25,9 случая на 100 000 населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполнойрегистрации новых случаев аногенитальных бородавок.

пути инфицированиЯ

У взрослых лиц:половой контакт.

У детей:

  • трансплацентарный (редко);
  • перинатальный;
  • половой контакт;
  • контактно-бытовой, однако возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.

Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок:

  • остроконечные кондиломы;
  • бородавки в виде папул;
  • поражения в виде пятен;
  • внутриэпителиальная неоплазия;
  • бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
  • гигантская кондилома Бушке - Левенштайна.

Субъективные симптомы:

  • наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках наружных половых органов;
  • зуд и парестезии в области поражения;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры - затрудненное мочеиспускание;
  • болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистыхоболочек в местах поражения.

Объективные симптомы:

  • остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый»  и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в областивнутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежностии анальной области;
  • бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области;
  • поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;
  • бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистойоболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный;
  • гигантская кондилома Бушке - Левенштайна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений. Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску,а сосудистый рисунок усиливается.

Для верификации диагноза могут использоваться лабораторные исследования:

  • исследование молекулярно-биологическими методами, позволяющими идентифицировать генотип ВПЧ, определять степень вирусной нагрузкии прогнозировать течение заболевания [1];
  • цитологическое и морфологическое исследования, позволяющие исключить онкологическую патологию [2].
  • в связи с применением в терапии аногенитальных бородавок деструктивных методов дополнительно проводится серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

  • акушера-гинеколога - с целью диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных,больных аногенитальными бородавками;
  • уролога - при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок; -проктолога - при наличии обширного процесса в анальной области;
  • иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится

  • с сифилисом и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой, себорейным кератозом и др.).
  • у мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти.
  • у женщин аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с микропапилломатозом вульвы - физиологическим вариантом, представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.
  • сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтогоцвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малыхполовых губах.

показания к проведению лечения

  • Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений заболевания.
  • При отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоскоклеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не проводятся.
  • Обследование и лечение половых партнеров проводятся при наличии у них клинических проявлений заболевания.
цели лечения

-деструкция аногенитальных бородавок;

-улучшение качества жизни пациентов.

общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении является деструкция клинических проявлений заболевания. Вне зависимости от применяемого метода деструкции аногенитальных бородавок у 20-30% больных могут развиваться новыепоражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области.

показания к госпитализации

Госпитализация показана больным с обширным поражением кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке - Левенштайна с целью хирургического иссечения пораженных тканей.

методы деструкции аногенитальных бородавок

1. Цитотоксический метод

Подофиллотоксин, крем 0,15%, раствор 0,5% (А) 2 раза в сутки наружно на область высыпаний в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. Крем 0,15% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных в анальной области и области вульвы; раствор 0,5% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена. Курсовое лечение (не более 4-5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания [3-9].Подофиллотоксин не рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки, уретры.

2. Химические методы

  • 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте, раствор для наружного применения (С) наносится с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спиртовым раствором для лучшего проникновения препарата. Раствор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей насеровато-белый. В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 7-14 дней [10, 11];
  • комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди, раствор для наружного применения (С) наноситсяоднократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см2, перерыв между процедурами составляет 1-4 недели [12].

3. Иммуномодуляторы для местного применения

  • имихимод, крем (А) наносится тонким слоем на аногенитальные бородавки на ночь (на 6-8 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром кремнеобходимо смыть с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (неболее 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок[9, 13-15];
  • внутриочаговое введение препаратов а-интреферона (В) [16-18].Применение интерферонов системного действия (интерферона гамма) рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания (А) [18-23].

4. Физические методы

  • электрокоагуляция (В) [24];
  • лазерная деструкция (С) [25];
  • радиохирургическая деструкция (С) [26-31];
  • криодеструкция (С) [7, 8, 28-31].

Деструкция проводится с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи [32].

5. Хирургическое иссечение (С) показано при обширных поражениях кожии слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантскойкондиломы Бушке - Левенштайна [28-31].

Лечение беременных

Во время беременности возможна активная пролиферация аногенитальных бородавок.Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров-гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [33].

Лечение детей

Методами выбора лечения аногенитальных бородавок у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций.

требования к результатам лечения
  • Клиническое выздоровление.
  • При отсутствии клинических проявлений заболевания пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
тактика при отсутствии эффекта от лечения

При рецидивировании клинических проявлений рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения неспецифических противовирусных препаратов:

  • инозин пранобекс 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 20 дней (А) или
  • интерферон гамма 500 000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день, на курс 5 инъекций (А) [18-23].

Для профилактики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в Российской Федерации зарегистрированы вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типов, и черырехвалентная, содержащая антигеныВПЧ 6, 11, 16, 18 типов. Вакцины с использованием рекомбинантной технологии получены из очищенных капсидных белков L1, которые путемсамосборки образуют ВПЧ-типоспецифические пустые оболочки или вирусоподобные частицы. Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни [37].

Двухвалентная вакцина используется для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища у женщин в возрасте от 9 до 45 лет.

Четырехвалентная вакцина используется для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногентальных кондилом у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет. Вакцина исключительно профилактическая, лечебным эффектом не обладает.

Исследования по эффективности вакцины продемонстрировали, что среди лиц, не инфицированных ВПЧ, четырехвалентная вакцина обеспечивает почти 100%-ю защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированныхс ВПЧ 6 и 11 типов, и примерно 83%-ю в отношении всех аногенитальныхбородавок (А) [38, 39].

1. Рахматулина М. Р., Большенко Н. В. Особенности клинического течения папилломавирусной инфекции в зависимости от генотипа и количественных показателей вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска. Вестн дерматол венерол 2014; 3: 95-105.

2. Рахматулина М. Р., Кицак В. Я., Большенко Н. В. Современные методы профилактики развития онкологических заболеваний шейки матки у больных папилломавирусной инфекцией. Вестн дерматол венерол 2013;6: 40-49.

3. Von Krogh G., Szpak E., Andersson M. et al. Self-treatment using 0,25-0,5% podophyllotoxin ethanol solutions against penile condylomata acuminata-a placebocontrolled comparative study. Genitourin Med 1994; 70: 105-9.

4. Claesson U., Lassus A., Happonen H. et al. Topical treatment of venerealwarts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STd & AIdS 1996; 7: 429-34.

5. Strand A., Brinkeborn R. M., Siboulet A. Topical treatment of genital wartsin men, an open study of podophyllotoxin cream compared with solution.Genitourin Med 1995; 7: 387-90.

6. Lacey C. J., Goodall R. L., Tennvall G. R., Maw R., Kinghorn G. R., Fisk P. G.et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxinsolution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in the treatment of genitalwarts. Sex Transm Inf 2003; 79: 270-5.

7. Gilson R. J., Ross J., Maw R., Rowen d., Sonnex C., Lacey C. J. A multicentre,randomised, double-blind, placebo controlled study of cryotherapy versuscryotherapy and podophyllotoxin cream as treatment for external anogenitalwarts. Sex Transm Inf 2009; 85: 514-9.

8. Sherrard J., Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly usedclinic-based treatments for external genital warts. Int J STd & AIdS 2007;18: 365-8.

9. Komericki P., Akkilic-Materna M., Strimitzer T., Aberer W. Efficacy andsafety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of genital warts.Sex Transm dis 2011; 38: 216-8.

10. Ламоткин И. А., Ушаков И. И., Марди Ш. И., Селезнева Е. В., Хлебникова А. Н. Опыт применения препарата Мардил Цинк® Макс в лечениидоброкачественных новообразований кожи. Воен-мед журн 2015; 11:58-60.

11. Shalva Mardi, Tzib A. F., Calderon M., Kiselevsky M. V., Smirnova Z.S.,Gagua R., Mardi R. S., davidovitch P., Shanava K., Selezneva E. Novelpharmaceitical product MC-Mardil for the intraoperative devitalisation ofprimary internal neoplasmas to prevent postsurgery recurrenses and metastasesInt J Immunorehabilitation 2011; 13: 142-144.

12. Godley M. J., Bradbeer C. S., Gellan M. et al. Cryotherapy compared with trichloracetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987; 63: 390-2.

13. Garland S. M., Waddell R., Mindel A., denham I.M., McCloskey J.C. Anopen-label phase II pilot study investigating the optimal duration of imiquimod5% cream for the treatment of external genital warts in women. Int J STd &AIdS 2006; 17: 448-52.

14. Schofer H., Van Ophoven A., Henke U., Lenz T., Eul A. Randomized,comparative trial on the sustained efficacy of topical imiquimod 5% creamversus conventional ablative methods in external anogenital warts. Eur Jdermatol 2006; 16: 642-8.

15. Arican O., Guneri F., Bilgic K., Karaoglu A. Topical imiquimod 5% creamin external anogenital warts: A randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. J dermatol 2004; 31: 627-31.

16. Sherrard J., Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STd & AIdS 2007; 18: 365-8.

17. Panici P. B., Scambia G., Baiocchi G. et al. Randomised controlled trialtreatments for external anogenital warts Interferons and diathermocoagula-tion. Obstet Gynecol 1989; 74: 393-7.

18. Yang J., Pu Y., Zeng Z., Yu Z. Huang N., deng Q. Interferons for the treatmentof genital warts: a systematic review. BMC Infectious diseases 2009; 9: 156.

19. Iwasaka T. I., Hayashi Y., Yokoyama M., Hachisuga T., Sugimori H. Interferongamma treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1990Apr; 37 (1): 96-102.

20. Tian Y. P., Yao L., Malla P., Li S. S. Susseful treatment of giant condilomaacuminatum with combination retinoid and interferon-y therapy InternationalJournal of STd and AIdS 2012; 23: 445-447.

21. Рахматулина М. Р. Современные возможности терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем. Акушерство и гинекология2015; 7: 14-19.

22. Trizna Z., Evans T., Bruce S., Hatch K., Tyring S. K. A randomized phase IIstudy comparing four different interferon therapies in patients with recalcitrantcondylomata acuminata. Sex Transm dis 1998 Aug; 25 (7): 361-5.

23. Zouboulis C. C, Buttner P., Orfanos C. E. Systemic interferon gamma asadjuvant therapy for refractory anogenital warts: a randomized clinical trialand meta-analysis of the available data. Arch dermatol 1992 Oct; 128 (10):1413-4.

24. Khawaja H.T. Treatment of condyloma acuminatum. Lancet.1986; i: 208-9

25. Yang C. J., Liu S.-X., Liu L.-B. et al. Holmium Laser Treatment of GenitalWarts: an Observational Study of 1500 Cases. Acta derm Venereol 2008; 88:136-8.

26. Прилепская В. Н., Карелов А. К. Отчет о клиническом испытании радиохирургического прибора «Сургитрон» // Сб. статей и отзывов порадиохирургии. М., 1998.

27. Оперативная гинекология - хирургические энергии: Руководство /Под ред. В. И. Кулакова, Л. В. Адамян, О. А. Мындаева. М.: Медицина-Антидор, 2000. 860 с.

28. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Treatment of external genital warts and pre-invasive neoplasia of the lower tract. In: Canadianconsensus guidelines on human papillomavirus. 2007. Available at URL:Last access 6, Mar 2012.

29. Buck H. J. Warts (genital). Clinical evidence 2010.

30. Sexually Transmitted diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR. June 5,2015. Vol. 64. No. 3.

31. Von Krogh G., Lacey C.J.N., Gross G., Barasso R., Schneider A. European Course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000;76: 162-8.

32. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 235.

33. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).

34. Georgala S., Katoulis A. C., Befon A. et al. Oral inosiplex in the treatmentof cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial.BJOG 2006; 113 (9): 1088-91 (a).

35. Hicks d. Re: oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata:a randomised placebo-controlled trial. BJOG 2007; 114 (4): 509.

36. Kodner C. M., Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician2004; 70 (12): 2335-42.

37. Вакцины против папилломавирусной инфекции человека: документ попозиции ВОЗ, октябрь 2014, № 43, 2014, 89, 465-492, http://www.who.int/wer.

38. Schiller J. T., Castellsague X., Garland S. M. A review ofclinical trials ofhumanpapillomavirus prophylactic vaccines. Vaccine 2012; 30 Suppl 5: F123-38.

39. Munoz N., Kjaer S. K., Sigurdsson K., Iversen O. E., Hernandez-Avila M.,Wheeler C.M. et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Nat CancerInst 2010; 102 (5): 325-339.

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика