agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Реактивный артрит (синдром Рейтера) - Клинические рекомендации
Реактивный артрит (синдром Рейтера) - воспалительное негнойное заболевание суставов, развивающееся вскоре (обычно не позже чем через 1 мес) после острой кишечной или урогенитальной инфекции.Шифр по МКБ-10: МО2

Частота РеА, индуцируемых Chlamydia trachomatis, составляет 4,63, а индуцируемых энтеробактериями - 5,0 на 100 000 населения. Частота развития РеА после отдельных энтерогенных инфекций примерно одинакова и составляет от 0,2 до 12%. РеА могут развиваться в любом возрасте, чаще у молодых взрослых лиц, преимущественно мужчин.В преобладающем большинстве случаев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями [чаще Yersinia enterocolitica (преимущественно серотипы 0:3, 0:9 и 0:8), Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. typhimurium, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri], и с острой урогенитальной инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis. Заболевания развиваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относятся к группе спондилоартритов.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) - вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как конъюнктивит и уретрит, а нередко и другими, указанными ниже симптомами. Синдром Рейтера может развиваться как после урогенной хламидийной, так и кишечной инфекций.

  • МО2 Реактивные артропатии;
  • МО2.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт;
  • МО2.1 Постдизентерийная артропатия;
  • МО2.2 Постиммунизационная артропатия;
  • МО2.3 Болезнь Рейтера;
  • МО2.8 Другие реактивные артропатии;
  • МО2.9 Реактивная артропатия неуточнённая.

Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а также острый (<6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (>42 мес) РеА. Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант РеА.

К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции в большинстве случаев проходят.Артрит развивается чаще при нетяжёлых формах этих инфекций, нередко наблюдаются стёртые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин).Конституциональные симптомы: часто отмечается субфебрилитет (в отдельных случаях высокая лихорадка), общая слабость, снижение аппетита, похудание (10%).

Поражение суставов

  • Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.
  • Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.
  • Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).
  • Поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).Наиболее частая локализация энтезитов - область пяток.
  • Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним.Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия (keratoderma blennorhagica) - безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локализацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихоли-зис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

  • Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.
  • В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).
  • Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной инфекции).

Варианты течения

  • У подавляющего большинства пациентов течение доброкачественное, заканчивающееся выздоровлением в течение 4-6 мес.
  • У половины больных могут быть рецидивы заболевания.
  • У отдельных больных хроническое течение с персистированием симптомов более 1 года.

Общепринятых критериев диагностики РеА не существует

«Большие» критерии

  1. Артрит (необходимо наличие 2 из 3 характеристик):
    • асимметричный;
    • поражение ограниченного числа суставов (не более 6), преимущественно нижних конечностей;
    • поражение суставов нижних конечностей.
  2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):
    • уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед;
    • энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

«Малый» критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolltica, Y. pseudotuberculosls, Salmonella)

Наиболее доказательными являются положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза - прямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий - определение АТ в сыворотке крови).

Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «малого» критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев или при наличии первого «большого» критерия и «малого» критерия. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными и постинфекционными артритами, другими заболеваниями из группы спондилоартритов, серо-негативным РА, подагрой и различными другими воспалительными заболеваниями суставов.

Цели лабораторного обследования : подтверждение диагноза • исключение других заболеваний (например, септического артрита) • оценка эффективности терапии триггерных инфекций • выявление осложнений, как самого заболевания, так и лекарственной терапии.

  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимическое исследование крови (показатели функции печени, почек; по показаниям - уровень мочевой кислоты, кальция и др.).
  • Бактериологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы для идентификации «триггерных» микроорганизмов.
  • Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ.
  • Антигены системы HLA (HLA-B27).
  • Исследование синовиальной жидкости.

Клиническое значение лабораторных тестов

  • Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также концентрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.
  • Общий анализ мочи: небольшая пиурия как следствие уретрита (при проведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).
  • HLA-B27 обнаруживается примерно у 60-80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое течение и склонность к хронизации заболевания.
  • Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжёлое течение РеА.
  • Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в большей степени необходимо для исключения септического артрита и подагры.

Идентификация триггерных инфекций

Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы.

  • Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соско-ба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток).
  • Чаще удаётся выделить хламидии из урогенитального тракта, значительно реже - энтеробактерии из кала.
  • Положительные результаты чаще получают при использовании иммунологических методов (определение АТ к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); однако эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов; высока частота ложноположительных результатов, особенно при использовании низкоспецифичных или несертифицированных должным образом тест-систем.
  • Для повышения достоверности результатов этих исследований целесообразно одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение Аг и АТ или АТ и фрагментов нуклеиновых кислот).

Инструментальные методы

  • Рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.
    • Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.
    • В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосуставной остеопороз (непостоянный признак) поражённых суставов, изменения в области поражённых энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией, периостит в случае дактилита), сакроилиит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).
    • При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп).
    • Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондило-артритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.
  • Электрокардиография (по показаниям) и эхокардиография.

Показание к консультации

  • Ревматолог: подозрение на РеАС|.
  • Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-венеролог: наличие признаков урогенитальной инфекции.
  • Окулист: развитие увеита.

Цели терапии

  • устранение «триггерной» инфекции
  • излечение или достижение стойкой ремиссии РеА.

Общие рекомендации

  • обучение пациентов
  • информирование больного о причинах РеА, прогнозе и эффективности лечения - улучшение приверженности к лечению.
  • немедикаментозное лечение, как правило, не используется; при затяжном или хроническом течении РеА проводят такие же реабилитационные мероприятия, как и при других хронических артритах

Показания для госпитализации

  • Уточнение диагноза.
  • Подбор терапии на всём протяжении болезни.

Медикаментозное лечение

Общие рекомендации. Лечение должно быть индивидуализированным, так как  развитие РеА может быть связано с различными инфекциями

Антимикробная терапия

  • В случае выявления очага триггерной инфекции проводится терапия антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль).
  • В случае хламидийной инфекции необходимы обследование и (при необходимости) лечение устойчивого полового партнёра пациента.
  • Антимикробная терапия не эффективна в отношении РеА, связанного с острой кишечной инфекцией.
  • Эффективность длительного применения антибиотиков в отношении проявлений РеА не доказана

Нестероидные противовоспалительные препараты

  • НПВП в полных суточных дозах.
  • Выбор отдельных ЛС осуществляется в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Глюкокортикоиды

  • Локальная терапия ГК: внутрисуставное введение, введение в область воспалённых энтезисов.
  • В случае ярких, прогностически неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГКдля приёма внутрь в средних дозах.
  • Контролируемых исследований эффективности локальной и системной глюкокортикоидной терапии при РеА не проводилось.
  • При конъюнктивите применяют глазные капли, содержащие ГК. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии ГК (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок.
  • При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

Сульфасалазин применяется в дозе (2-3 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес и более) ♦

  • снижает признаки воспаления периферических суставов ♦
  • не влияет на прогрессирование артрита
  • результаты плацебо- контролируемых исследований противоречивы

Метотрексат, дзатиоприн, соли золота применяют по тем же показаниям, как и сульфасалазин. Контролируемых исследований не проводилось, достоверные данные об их эффективности отсутствуют.

Прогноз

В преобладающем случае прогноз РеА благоприятен, полное выздоровление в течение 6-12 мес наблюдается у 80- 90% пациентов. Возможны, однако, рецидивы заболевания, а также хроническое течение РеА20.

Профилактика

  • Общие гигиенические меры профилактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью презерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех пациентов со спондилоартритами.
  • В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение половых партнёров.
  • Скрининг не проводится.

1.Sokka Т. Reactive Arthritis. Clinical Guidance from ACP, 2004.

2.2001 National Guideline on the management of sexually acquired reactive arthritis.

3.Kvieti T.K, Glennaas A., Melby K. et al. Reactive arthritis: incidence, triggering agents and clinical presentation // J. Rheumatol. - 1994. - Vol. 21. - P. 115 - 122.

4.Sieper J., Rudwaleit M., Braun J., van der Heijde D. Diagnosing reactive arthritis: role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. -P. 319-327.

5.Fendler C., Laitko S., Sorensen H. et al. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis // Ann. Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 337-343.

6.Braun J., Kingsley G., Van derHeijde D., SieperJ. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis.Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on reactive arthritis, Berlin, Germany, July 3-1999 // J. Rheumatol. - 2000. -Vol. 27. - P 2185-2191.

7.Агабабова Э.Р., Бунчук H.B., Шубин C.B. и др. Критерии урогенных и энтерогенных реактивных артритов (проект) // Науч.-практ. ревматология. - 2003. - № 3. - С. 82-83.

8.Wakefield D., McCluskey Р., Verma М. et al. Ciprofloxacin treatment does not influence course or relapse rate of reactive arthritis and anterior uveitis // Arthritis Rheum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1894 - 1897.

9.Lierisalo M., Skylv G. Kousa M. et al. Follow-up study on patients with Reiters’s disease and reactive arthritis, with special reference to HLA-B27 // Ibid. - 1982. -Vol. 25. - P 249-259.

10. Yli-Kerttula T., Luukkainen R., Yli-Kerttula U. et al. Effect of a three month course of ciprofloxacin on the outcome of reactive arthritis // Ann. Rheum. Dis. -2000. - Vol. 59. - P. 565-570.

11.Lauhio A., Leirisalo-Repo M., Ldhdevirta J. et al. Double-blind, placebo-controlled study of three-month treatment with lymecycline in reactive arthritis, with special reference to chlamydia arthritis //Arthritis Rheum. - 1991. - Vol. 34. -P. 6-14.

12.SieperJ., FendlerC., Laitka S. et al. No benefit of long-term ciprofloxacin treatment in patients with reactive farthritis and undifferentiated oligoarthritis: a three-month, multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study // Ibid. 1999. - Vol. 42. - P. 1386-1396.

13. Kvien T.K., Gaston J.S.H., Bardin T. et al. Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63. - P. 1113-1119.

14.Hoogkamp-Korstanje J., Moesker H., Bruyn G. Ciprofloxacin v placebo for treatment of Yersinia enterocolitica triggered reactive arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2000. - Vol. 59. - P. 914-917.

15. Smieja M., MacPherson D., Kean W. et al. Double-blind, placebo-controlled study of three-month treatment with lymecycline in reactive arthritis, with special reference to chlamydia arthritis // Arthritis Rheum. -1991.-Vol. 34. -P. 6-14.

16.Egsmose C., Hansen T.M., Andersen L.S. et al. Limited effect of sulphasalazine treatment in reactive arthritis. A randomized double blind placebo controlled trial // Ann. Rheum. Dis. - 1997. - Vol. 56. - P. 32-36.

17.Dougados M., van der Linden S., Leirisalo-Repo M. et al. Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy: a randomized, multicenter, double-blind, place-bocontrolled study // Arthritis Rheum. - 1995. - Vol. 38. - P. 618-627.

18.Clegg D.O., Reda D.J., Weisman M.H. et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of reactive arthritis (Reiter’s syndrome)// Ibid. - 1996. - Vol. 39. - P. 2021-2027.

19.Owen E.T., Cohen M.L. Methotrexate in Reiter’s disease // Ann. Rheum. Dis. -1979. - Vol. 38. - P. 48-50.

20.Leirisalo-Repo M., Helenius P., Hannu T., Lehtinen A. et al. Long term prognosis of reactive salmonella arthritis // Ibid. - 1997. - Vol. 56. - P. 516-520.

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика