agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Генитальный герпес - Клинические рекомендации
Генитальный герпес - хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа.Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 : А60

Возбудитель генитального герпеса - вирус простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа.

Генитальный герпес - наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий. Сероэпидемиологические исследования указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания. Генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа выше.

В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.

Пути инфицирования

У взрослых лиц:

  • половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса);
  • аутоинокуляция.

У детей:

  • трансплацентарный (редко);
  • перинатальный;
  • половой контакт;
  • контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми);
  • аутоинокуляция.

Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 случаев на 100 человек в год. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2014 году составил 14,2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 17,2 случаев на 100000 населения.

  • А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта
  • А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

В клинической практике различают:

  • первый клинический эпизод генитального герпеса;
  • рецидивирующий генитальный герпес.

Субъективные симптомы

  • болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области;
  • зуд, боль, парестезии в области поражения;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • при вагинальной локализации высыпаний - слизисто-гнойные вагинальные выделения;
  • общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

Объективные симптомы

Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:

  • гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения: у мужчин – в области полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин - в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области;
  • единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения;
  • после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата;
  • увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Атипичные формы генитального герпеса:

  • гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний;
  • рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;
  • единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);
  • очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);
  • кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.

Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

  • Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.
  • С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА).
  • При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

  • акушера-гинеколога - при ведении беременных, больных генитальным герпесом;
  • неонатолога и педиатра - при ведении новорожденных, больных герпетической инфекцией;
  • иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, трихомонадным баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

Показания к проведению лечения

  • Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания.
  • Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
  • Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Цели лечения

  • купирование клинических симптомов генитального герпеса;
  • уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациентов;
  • предупреждение развития осложнений;
  • снижение риска инфицирования полового партнера или новорожденного.

Общие замечания по терапии

  • Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.
  • Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания (А) [1-3].
  • Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Показания к госпитализации

  • Диссеминированная герпетическая инфекция у новорожденных.

Схемы лечения

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:

  • ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А) [1, 4] или
  • ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (B) [1,4-5] или
  • валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [2, 5] или
  • фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [3, 8].

Лечение рецидива генитального герпеса:

  • ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней (А) [1,5] или
  • ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (B) [5] или
  • ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (B) [7] или
  • валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [7-11] или
  • валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [2] или
  • фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [3, 12, 13] или
  • фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [12].

Супрессивная терапия:

  • валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально (А) [16] или
  • фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально (А) [15] или
  • ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (B) [16, 17]

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера

  • валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах (А) [18].

Лечение беременных

Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания [19-24].

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

  • ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25] или
  • ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25].

Лечение герпеса в периоде новорожденности

  • ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней (А) [26].

Требования к результатам лечения

  • ускорение разрешения клинических проявлений;
  • уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

  • Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.
  • При рецидивирующем течении заболевания рекомендовано применение интерферона системного действия - интерферона гамма 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций (В) [28-30].

1.Nilsen AE, AasenT, Halsos AM, et al. Efficacy of oral aciclovir in the treatment of initial and recurrent genital herpes. Lancet 1982;ii:571-3

2.Spruance SL, Tyring TK, DeGregorio B, Miller C, Beutner K and the Valaciclovir study group. A large-scale, placebo controlled, dose ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Arch Intern Med 1996;156:1729-35.

3.Sacks SL, Aoki FY, Diaz-Mitoma F, Sellors J, Shafran SD, for the Canadian Famciclovir Study. Patient-initiated, twice daily, oral famciclovir for early recurrent genjnital herpes: a randomized, double-blind multicenter trial. JAMA 1996;276:44-9

4.Corey L, Benedetti J, Critchlow C, et al. Treatment of primary first-episode genital herpes simplex virus infections with aciclovir: results of topical, intravenous and oral therapy. J Antimicrob Chemother 1983;12(suppl B):79-88.

5.Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, DeGregorio B, Roth R. Valaciclovir versus aciclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group. Sex Transm Dis1997;24:481-6.

6.Mertz GJ. Management of genital herpes. Adv Exp Med Biol. 1996;394:1-10. Review.

7.Wald A, Carrell D, Remington M, et al. Two-day regiment of acyclovir for treatment of recurrent genital herpes simplex virus type 2 infection. Clin Infect Dis 2002 34(7):944-8

8.Aoki FY, Tyring S, Diaz-Mitoma F, Gross G, Gao J, Hamed K. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Clin Infect Dis 2006;42:8-13

9.Abudalu M, Tyring S, Koltun W, Bodsworth N, Hamed K. Single-day. patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valaciclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008;47:651-8

10. Leone PA, Trottier S, Miller JM. Valaciclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002;34:958-62.

11.Strand A, Patel R, Wulf HC, Coates KM and The International Valaciclovir Study Group. Aborted genital herpes simplex virus lesions: findings from a randomised controlled trial with valaciclovir. Sex Transm Infect 2002;78:435-9

12.Bodsworth N, Bloch M, McNulty A, 2-day versus 5-day famciclovir as treatment of recurrences of genital herpes: results of the FaST study, Sexual Health 2008 5(3)219-225

13.Рахматулина М.Р. Эпизодическая терапия рецидивирующей герпетической инфекции: результаты проспективного постмаркетингового исследования. Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. - №5. – С. 120-124.

14.Lebrun-Vignes B et al. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks.JAm Acad Dermatol 2007;57:238-46

15.Geretti AM. Genital herpes. Sex Transm Infect 2006;82 Suppl 4:iv31-4.

16.Mertz GJ, Jones CC, Mills J et al. Long-term aciclovir suppression of frequently recurring genital herpes simplex virus infection. A multicenter double-blind trial. JAMA 1988;260:201-6

17.Mindel A, Faherty A, Carney O, Patou G, Freris M, Williams P. Dosage and safety of longterm suppressive aciclovir therapy for recurrent genital herpes. Lancet 1988;331:926-8

18.Corey L, Wald A, Patel R et al. Once-daily valaciclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004;350:11-20

19.Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Stuart GS, Wendel GD. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003;102(6):1396–1403.

20.Watts DH, Brown ZA, Money D, et al. A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of Herpes simplex virus shedding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(3):836–843

21.Scott LL, Hollier LM, McIntire D, Sanchez PJ, Jackson GL, Wendel GD Jr. Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at delivery. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(2):71–77

22.Brocklehurst P, Kinghorn G, Carney O, et al. A randomised placebo-controlled trial of suppressive acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105(3):275–280

23.Scott LL, Sanchez PJ, Jackson GL, Zeray F, Wendel GD Jr. Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-episode genital herpes. Obstet Gynecol. 1996;87(1):69–73

24.Braig S, Luton D, Sibony O, et al. Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and viral shedding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;96(1):55–58

25.Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplx virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1

26.A. M. Kesson, “Management of neonatal herpes simplex virus infection,” Paediatric Drugs, vol. 3, no. 2, pp. 81–90, 2001.View at Scopus

27.Cantin E, Tanamachi B., Openshaw H. Role for gamma interferon in control of herpes simplex virus type 1 reactivation. J. Virol. 1999; 73: 3418-3423

28.Sainz B. Jr., Halford W.P. (2002) Alpha/Beta interferon and gamma interferon synergize to inhibit the replication of herpes simplex virus type 1. J. Virol., 76(22): 11541–11550.

29.Рахматулина М.Р. Интерферон-гамма в терапии генитального герпеса // Инфекционные болезни. - 2007. - № 3. - С. 76-79.

30.Sundmacher R., Mattes A., Neumann-Haefelin D. et al. (1987) The potency of interferon-alpha 2 and interferon-gamma in a combination therapy of dendritic keratitis. A controlled clinical study. Curr. Eye Res., 6(1): 273–276.

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика