agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Орхоэпидидимит - Клинические рекомендации
Орхоэпидидимит - воспалительное инфекционное заболевание яичка и его придатка.Шифр по МКБ-10: Орхит и эпидидимит (N45)
  • У мужчин моложе 35 лет орхоэпидидимит чаще всего вызван возбудителями, передающимися половым путем, такими как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.
  • У мужчин старше 35 лет возбудителями орхоэпидидимита являются чаще всего передающиеся неполовым путем грамотрицательные кишечные микроорганизмы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей. Это может сочетаться с предполагаемым нарушением мочеиспускания в анамнезе.
  • Имеются перекрестные между этими двумя группами случаи, поэтому обязательным является получение полной информации в отношении сексуальных отношений в настоящем времени и в прошлом.
  • Орхоэпидидимит, вызванный энтеробактериями, передающимися половым путем, может иметь место у гомосексуалистов, практикующих проникающий анальный секс.
  • Если недавно имело место инструментальное вмешательстно или катетеризация, то чаще всего причиной орхоэпидидемита являются грамотрицательные энтеробактерии.
  • Среди лиц, инфицированных грамотрицательными энтеробактериями, часто встречаются анатомические аномалии мочевыводящих путей, поэтому всем таким пациентам необходимо провести дальнейшее обследование мочевыводящих путей, особенно лицам старше 50 лет.

Симптомы (обычно односторонние):

  • Боль в яичках.
  • Припухлость мошонки.

Симптомы уретрита (часто бессимптомный):

  • Выделения из уретры.
  • Дизурия.
  • Раздражение полового члена.

Могут присутствовать также симптомы нарушения оттока мочи.
Симптомы, которые обычно обнаруживают при осмотре пациентов:

  • Напряженность и болезненность при пальпации пораженного участка.
  • Увеличение придатка яичка, обнаруживаемое при пальпации.

Кроме этого могут иметь место:

  • Выделения из уретры (можно определить только при массаже уретры).
  • Водянка яичка.
  • Эритема и/или отек мошонки на пораженном участке.
  • Гной в моче.

Проводятся следующие исследования:

  • Стандартное обследование на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), как предусмотрено Европейскими стандартами диагностики и лечения негонококкового уретрита на наличие уретрита и/или Neisseria gonorrhoeae и/ил и Chlamydia trachomatis.
  • Мазок из уретры или первая порция мочи для обнаружения уретрита путем подтверждения наличия избыточного количества ПМЯЛ.
  • Пациентов с уретритом обследуют на наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков для исключения диагноза гонореи. У опытного специалиста чувствительность анализа определения гонококковой инфекции составляет свыше 90%.
  • Окрашенный по Граму мазок из уретры, содержащий > 5 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения (в среднем просматривается 5 полей зрения) с максимальной концентрацией ПМЯЛ) и/или
  • Идентификация > 10 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения (в среднем на 5 полей зрения с наиболее высокой концентрацией ПМЯЛ) в окрашенном по Граму препарате из образца первой порции мочи.
  • Наличие слизисто-гнойных/гнойных выделений из уретры также свидетельствует об уретрите. Однако наличие таких выделений не дает возможности надежно отдифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового, а отсутствие выделений также не исключает уретрита.
  • Посев отделяемого из уретры на Neisseria gonorrhoeae. Следует провести исследование на наличие Chlamydia trachomatis.
  • Анализ средней порции мочи с использованием измерительного стержня, содержащего лейкоцитарную эстеразу и нитриты, а также анализ на белок крови и глюкозу. Использование таких стержней является обычным скрининговым тестом на бактериальные инфекции мочевых путей, однако специфическая оценка для их использования в венерологической клинике не проводилась. Наличие крови в таком анализе мочи обычно является результатом взятия мазка из уретры, а активизация лейкоцитарной эстеразы может указывать на уретрит, а не на инфекцию мочевых путей. Фактически положительный анализ на лейкоцитарную эстеразу в первой порции мочи свидетельствует об уретрите, но этот метод характеризуется слабой чувствительностью. Таким образом, результаты этих анализов при постановке диагноза инфекции мочевых путей должны рассматриваться с определенной долей скептицизма. Однако положительный нитритный анализ высокоспецифичен, хотя его чувствительность составляет 40—80%
  • Забор средней порции мочи для исследования под микроскопом и для выделения бактериальной культуры.
  • Перекрут яичек.
  • Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, или инфекции, вызванной С. trachomatis.
  • Вторичный орхоэпидидимит после инфицирования энтеробактериями.
  • Опухоль яичек или придатков.

Диагностика перекрута семенного канатика имеет основное значение при дифференциальной диагностике. Всех пациентов следует проверять на предмет перекрута семенного канатика и исключать его в первую очередь, поскольку с потерей времени спасение яичек становится менее вероятным. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.  При дифференциальной диагностике между орхоэпидидимитом и перекрутом семенного канатика может помочь цветное доплеровское ультразвуковое сканирование.Перекрут может иметь место если:

  • боль начинается внезапно;
  • боль сильная;
  • проведенные при первом осмотре анализы не подтверждают наличие уретрита или инфекции мочевых путей;
  • пациент моложе 20 лет (пик заболеваемости приходится на пубертатный период), но заболевание может случиться в любом возрасте.
  • Всем пациентам с орхоэпидидимитом до получения результатов микробиологического анализа проводят пробное лечение. Выбор схемы приема антибиотиков определяют по результатам сразу же проведенных тестов с учетом возраста пациента, анамнеза сексуальных отношений, факта недавнего инструментального вмешательства или катетеризации и наличия любой известной аномалии мочевых путей у пациента.
  • Рекомендуется постельный режим, подъем и поддержка мошонки с помощью суспензория, а также аналгетики. Могут помочь нестероидные противовоспалительные средства
  • При подозрении на перекрут необходима срочная консультации уролога.

Показания к назначению лечения вторичного орхоэпидидимита после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийной этиологии:

  • Симптомы и признаки орхоэпидидимита.
  • Обнаружение уретрита.
  • Нет подозрения на инфекционное заболевание мочевыводящих путей.

Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита

  • Доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 14 дней
  • Офлоксацин 200 мг два раза в день в течение 14 дней.

При орхоэпидидимите с подозрением на наличие гонококковой инфекции следует дополнительно к доксициклину назначить:

  • Ципрофлоксацин 500 мг однократно или цефтриаксон 250 мг внутримышечно.

Антибиотики, используемые для лечения гонореи, возможно, потребуется разнообразить в соответствии с данными по чувствительности местных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. Если распространена устойчивость к тетрациклину, можно предпочесть офлоксацин.

Рекомендуемые схемы лечения вторичного орхоэпидидимита энтеробактериальной этиологии;

  • Офлоксацин по 200 мг два раза в день в течение 14 дней.
  • Триметоприм по 200 мг два раза в день в течение 14 дней.

Необходимо обсудить с пациентом следующие моменты и предоставить четкую информацию в письменном виде, включающую детальное объяснение того, что такое орхоэпидидимит, что является его причиной и почему трудно вначале установить истинную причину заболевания;

  • побочные эффекты лечения и важность полного соблюдения назначенного лечения, а также действия в случае пропуска приема очередной дозы лекарства;
  • рекомендацию воздерживаться от половых контактов до получения результатов микробиологического анализа мочи (средней порции).

Рекомендуемые схемы лечения орхоэпидидимита неопределенной этиологии;

  • Офлоксацин по 200 мг два раза в день в течение 14 дней.

Обследование и лечение партнеров при орхоэпидидимите неопределенной этиологии.

Со всеми, подвергающимися риску заражения, половыми партнерами следует установить контакт и предложить лечение и эпидемиологическим показаниям в следующих случаях:

  • Поставлен диагноз вторичного орхоэпидидимита (после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийной этиологии).
  • Поставлен диагноз орхоэпидидимита неопределенной этиологии, и анализ средней порции мочи отрицателен.
  • Обследование и лечение партнеров следует проводить тактично, соблюдая конфиденциальность по отношению к основному пациенту.
  • Длительность контрольного периода произвольна. Поскольку инкубационный период орхоэпидидимита неизвестен, предполагается срок в три месяца.
  • Схема лечения должна быть такой же, как для неосложненной инфекции, вызванной С. trachomatis, и должна включать лечение неосложненной гонореи, если таковая обнаружена у основного пациента.
  • Если обнаружены С. trachomatis или N. gonorrhoeae, то особен но важно убедиться в том, что все, потенциально подвергающиеся риску, половые партнеры уведомлены. Детальную информацию обо всех контактах необходимо собрать во время первого посещения пациента. Следует также получить согласие пациента на установление контакта с ним и его партнерами в том случае, если анализы на С. trachomatis или N. gonorrhoeae окажутся положительными. Таким образом, даже если пациент не придет к врачу повторно, с ним можно будет установить контакт и/или вызвать для обследования половых партнеров пациента.
  • Лица, контактировавшие с мужчинами, страдающими хламидийным или гонококковым орхоэпидимитом, должны получить лечение независимо от результатов микробиологического исследования.
  • Рекомендуется одновременное лечение половых партнеров мужчин, страдающих хламидиеотрицательным и/или гонококкотрицательным орхоэпидимитом, поскольку это может улучшить результат лечения у некоторых пациентов и возможно уменьшить заболеваемость среди женщин, так как:
    • ни один тест не является 100% чувствительным для выявления С. trachomatis у мужчин;
    • имеются свидетельства в пользу того, что, по крайней мере, некоторые из мужчин с нехламидийным негонококковым уретритом имеют хламидиеположительных партнеров.

Последующее наблюдение при орхоэпидидимите неопределенной этиологии

Если в течение 3 дней в состоянии пациента не наступает улучшения, необходимо еще раз проверить правильность установления диагноза и пересмотреть назначенную терапию. Пересмотр диагноза необходим в том случае, если опухоль и болезненность сохраняются после завершения антимикробной терапии, хотя в некоторых случаях для исчезновения симптомов необходимо более длительное время. В таких случаях хирургическое вмешательство может быть оправданным.

Дифференциальные диагнозы, рассматриваемые в таких обстоятельствах, включают следующие:

  • Ишемия/инфаркт яичек.
  • Первоначальный диагноз инфекционной этиологии был неверным; например, предполагалась энтеробактериальная инфекция, а у больного фактически была ИППП и, следовательно, лечение было назначено неправильно.
  • Энтеробактериальный возбудитель устойчив к терапии триметопримом или офлоксацином.
  • Формирование абсцесса и/или фиксация мошонки.
  • Опухоль яичек или придатков.
  • Паротитный орхоэпидимит.
  • Туберкулезный эпидидимит.
  • Грибковый эпидидимит.
  • Гонококковая инфекция, резистентная к фторхинолонам и тетрациклину.

Основными заболеваниями при синдроме острого отека мошонки являются орхоэпидимит, перекрут семенного канатика, травма и опухоль яичек или придатков. Дифференцировать эти заболевания без обращения к диагностическим методам достаточно сложно. Перекрут семенного канатика является наиболее серьезным, на что необходимо обращать внимание при дифференциальной диагностике. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства. Наличие такого состояния следует исключить у всех пациентов в первую очередь потому, что с потерей времени спасение яичка становится менее вероятным.

Важным в лечении этого состояния является синдромная диагностика уретрита. Если имеется уретрит, то наиболее вероятно, что орхоэпидидимит вторичен по отношению к гонококковому или негонококковому уретриту, включая уретрит, вызванный С. trachomatis.В клинической диагностике заболевания целесообразно использование измерительных стержней, содержащих нитриты, вследствие их специфичности для определения инфекции мочевых путей.

Клиническая диагностика уретрита

  • Мужчин следует осмотреть на наличие выделений из уретры. Если таковые не наблюдаются, уретру следует осторожно помассировать от вентральной части полового члена по направлению к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Это может сделать сам пациент.
  • Отсутствие выделений их уретры не исключает уретрита.
  • При гонококковой инфекции выделения обычно гнойные и более обильные, чем при негонококковой. Однако степень тяжести уретрита не может помочь надежно разграничить гонококковый и негонококковый уретриты.

Обследование при остром отеке мошонки

При наличии микроскопа

  • Окрашивание по Граму на грамотрицательные диплококки для исключения гонореи. В опытных руках метод имеет чувствительность свыше 90%.

При отсутствии микроскопа

  • Наличие слизисто-гнойных или гнойных выделений или
  • Положительный тест на лейкоцитарную эстеразу при анализе первой порции мочи или
  • Положительная двустаканная проба. Крайнюю плоть полностью оттягивают и просят пациента помочиться в два чистых сосуда для анализа, первые 10—20 мл в один сосуд, остальное — во второй. Если моча мутная, добавляют достаточное количество 5%-ной уксусной кислоты для растворения кристалов фосфата, которые вызывают помутнение. Если в дистальном отделе уретры имеется инфекция, моча в первом сосуде останется мутной из-за наличия гноя, нитей или частиц, а во втором будет прозрачной. Если патологическая моча обнаруживается в двух сосудах, — инфицированы также проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь или почки. Это с наибольшей долей вероятности указывает на наличие бактериальной инфекции мочевыводящих путей, но может свидетельствовать также о тяжелом уретрите, часто являющемся следствием перенесенной гонореи, или же следствием того, что пациент забыл помочиться в два сосуда и просто перелил мочу из первого сосуда во второй.

Как тест на лейкоцитную эстеразу, так и двухстаканная проба имеют меньшую чувствительность по сравнению с микроскопией при диагностике уретрита и не рекомендуются для подтверждения диагноза негонококкового уретрита при наличии микроскопа.

Лечение острого отека мошонки. Если для установления диагноза уретрита использовался микроскоп, которым пользовался опытный специалист, прием 500 мг ципрофлоксацина в схеме лечения можно опустить: следует использовать доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 14 дней плюс ципрофлоксацин 500 мг одномоментно, как указано для лечения орхоэпидимита вторичного к ИППП.

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика