agapovmd.ru Официальный сайт
врача дерматовенеролога Агапова С.А.
Урогенитальный трихомониаз - Клинические рекомендации
Урогенитальный трихомониаз — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10:А59

Trichomonas vaginalis — жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В Российской Федерацииза последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом, однако они остаются достаточно высокими;в 2014 году уровень заболеваемости составил 71,1 случая на 100 000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет — 1,0 случай на 100 000 населения, у лицв возрасте 15—17 лет — 51,0 случай на 100 000 населения, у лиц в возрастестарше 18 лет — 85,9 случая на 100 000 населения.

пути инфицирования

У взрослых лиц: половой контакт.

У детей:

  • интранатальный;
  • половой контакт;
  • контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).
  • A59.0 Урогенитальный трихомониаз
  • A59.8 Трихомониаз других локализаций

У 20—40% больных отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.

Женщины.При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

  • выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко — пенистые, с неприятным запахом;
  • зуд, жжение в области половых органов;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;
  • серо-желтые жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;
  • эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер;
  • петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), цистит. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятновлиять на беременность и ее исход.

Мужчины.При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

  • слизистые выделения из уретры;
  • зуд, жжение в области уретры;
  • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена;
  • гематоспермия (редко);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;
  • скудные или умеренные слизистые уретральные выделения;
  • эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена.

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся простатит и везикулит

Диагностику урогенитального трихомониаза рекомендовано проводить:

  • лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивнойсистемы;
  • при предгравидарном обследовании;
  • при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27—30 недель и 36—40 недель);
  • беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;
  • при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половыхорганах и органах малого таза;
  • лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
  • половым партнерам больных ИППП;
  • лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев.

Клиническим материалом для лабораторных исследований являются:

  • у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища,первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
  • у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний — секрет предстательной железы;
  • у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией — отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал —отделяемое цервикального канала.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

  1. сроки получения клинического материала с учетом применения про-тивопротозоидных лекарственных препаратов: для идентификации T. vaginalis культуральным методом или методом амплификации РНК (NASBA) —не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методамиамплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранеечем через месяц после окончания приема препаратов;
  2. получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часапосле последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15 — 20 минут после мочеиспускания
  3. получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
  4. соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза нецелесообразно.

Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении T. vaginalis или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:

  1. микроскопического исследования нативного препарата, или «влажного мазка» (фазово-контрастная или темнопольная микроскопия). Необходимым условием является проведение исследования немедленно после получения биологического материала. Наибольшая чувствительность(до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследованиянативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин;
  2. молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. vaginalis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (чувствительность — 88—97%, специфичность — 98—99%);
  3. культурального исследования (чувствительность — до 95%), показанного при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическомисследовании. Однако метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическимиметодами, что ограничивает его применение.

Микроскопическое исследование окрашенных препаратов не рекомендуется использовать для диагностики урогенитального трихомониаза ввиду субъективизма при интерпретации результатов исследования.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T. vaginalis, использовать для диагностики трихомонад-ной инфекции недопустимо.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

  • акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным три-хомониазом;
  • уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии простатита, везикулита.
Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику трихомониаза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, m. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация T. vaginalis при микроскопическом исследовании нативного препарата, и/или культуральном исследовании, и/или исследовании молекулярно-биологическимиметодами у пациента либо у его полового партнера.Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Цели лечения
  • эрадикация T. vaginalis;
  • клиническое выздоровление;
  • предотвращение развития осложнений;
  • предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по терапии

Единственным классом препаратов, рекомендуемым для лечения урогенитального трихомониаза, являются 5-нитроимидазолы, к которым чувствительны большинство штаммов T. vaginalis. В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что рекомендуемые режимы приема метронидазола позволяют достичь клинического выздоровления и эрадикации возбудителя у 90-95% больных, приема тинидазола — у 86-100% больных [1—9].

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамопо-обная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии ме-тронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Показания к госпитализации.Отсутствуют.

Схемы лечения

Рекомендованные схемы лечения:

  • метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) [1—5]
  • орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (В) [6, 7]
  • тинидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [2, 8, 9].

Альтернативные схемы лечения:

  • метронидазол 2,0 г перорально однократно (А) [10—12]
  • орнидазол 1,5 г перорально однократно (В) [13, 14]
  • тинидазол 2,0 г перорально однократно (А) [2, 8, 9, 12, 14].

Лечение осложненного и рецидивирующего трихомониаза:

  • метронидазол 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней (d) [15],
  • орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней (d) [15]
  • тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней (d) (d) [15].

При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов:

  • метронидазол, вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней(d) [15]
  • метронидазол, гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение5 дней (d) [15].

Лечение беременных, больных урогенитальным трихомониазом, осуществляется не ранее II триместра беременности по схеме:метронидазол 2,0 г однократно (А) [16—17].

Лечение детей:

  • метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (d) [15, 18]
  • орнидазол 25 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней (d) [13, 16].
Требования к результатам лечения
  • эрадикация T. vaginalis;
  • клиническое выздоровление.

Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического исследования нативного препарата, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее чем через месяц послеокончания лечения.При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
  • исключение реинфекции;
  • назначение иных препаратов или курсовых методик лечения (см. Лечение осложненного, рецидивирующего трихомониаза).

1. Thin R. N., Symonds M. A. E., Booker R., Cook S., Langlet F. Double-blindcomparison of a single dose and a fiveday course of metronidazole in the treatment of trichomoniasis. Brit J Vener Dis 1979; 55: 354—356.

2. Forna F., Gulmezoglu A. M. Interventions for treating trichomoniasis inwomen (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:Update Software.

3. Hager D., Brown S. T., Kraus S. J., Kleris G. S., Perkins G. J., Henderson M.,Perkins G. J., Henderson M. Metronidazole for vaginal trichomoniasis sevenday vs single-dose regimens. JAMA 1980; 244: 1219—1220.

4. Das S., Huegnsberg M., Shahmanesh M. Treatment failure of vaginal tricho-moniais in clinical practice. Intl J STD & AIDS 2005; 16: 284—286.

5. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weeklyreport. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 2010;59(RR-12):1-110 // www.cdc.gov/mmwr.

6. Sandvei R., Johannessen KHTidsskr Nor Laegeforen. Treatment of Trichomonas vaginalis. A double-blind trial with 3 different drugs 1979 Feb 28;99 (6): 316—7.

7. Skold M., Gnarpe H., Hillstrom L. Ornidazole: a new antiprotozoal compound for treatment of Trichomonas vaginalis infection. Br J Vener dis 1977Feb; 53 (1): 44—48.

8. Lyng J., Christensen J. A double blind study of treatment with a single dosetinidazole of partners to females with trichomoniasis. Acta Obstet GynecolScand 1981; 60: 199—201.

9. Chaisilwattana P., Bhiraleus P., Patanaparnich P., Bhadrakom C. doubleblind comparative study of tinidazole and ornidazole as a single dose treatment of vaginal trichomoniasis. J Med Assoc Thai. 1980 Aug; 63 (8): 448—53.

10. dykers J. R. Single dose metronidazole treatment for trichomonal vaginitis —patient and consort. N Eng J Med 1975; 293; 23—24.

11. Spence M. R., Harwell T. S., davies M. C. et al. The minimum single oralmetronidazole dose for treating trichomoniasis: a randomized, blinded study.Obstet Gynecol 1997; 89 (5 Pt 1): 699—703.

12. Prasertsawat P. O., Jetsawangsri T. Split-dose metronidazole or single-dosetinidazole for the treatment of vaginal trichomoniasis. Sex Transm dis 1992;19: 295-7.

13. Fugere P., Verschelden G., Caron M. Single oral dose of ornidazole in womenwith vaginal trichomoniasis. Obstet Gynecol 1983 Oct; 62 (4): 502—5.

14. Serup J., Jensen R. H. Treatment of trichomoniasis vaginalis with single oraldosage of ornidazole (Tiberal) and tinidazole (Fasigyn). A controlled study.Ugeskr Laeger 1978 Jun 19; 140 (25): 1483—4.

15. Клинические рекомендации РОДВК по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями.М.: Деловой Экспресс, 2012: 1—112.

16. Burtin P., Taddio A., Adburnu О., Einarson T. R., Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis.Am J Obstet Gynecol 1995; 172:525—529.

17. Caro-Paton T., Carvajal A., de diego I. M., Martin-Arias L. H., Requejo A. A.,Pinilla E. R. Is metronidazole teratogenic: a meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 179—18243. Gulmezoglu A.M., Azhar M. Interventionsfor trichomoniasis in pregnancy // Cochrane database Syst Rev. 2011 May11; (5): Cd000220. doi: 10.1002 / 14651858. Cd000220. pub 2. Review.PMId: 21563127.

18. Krashin J. W., Koumans E. H., Bradshaw-Sydnor A. C. Braxton J. R., EvanSecor W., Sawyer M. K., Markowitz L. E. Trichomonas vaginalis prevalence,incidence, risk factors and antibiotic-resistance in an adolescent population-Sex Transm dis 2010 Jul; 37 (7): 440—4.

Прием на сегодня
запись на прием
Новости сайта
Имеются противопоказания.
Проконсультируйтесь с врачом

AgapovMD.ru © 2012 - 2018 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова Сергея Анатольевича
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903)406-40-89,+7(928)121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика