Trichomonas vaginalis — жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В Российской Федерацииза
последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом,
однако они остаются достаточно высокими;в 2014 году уровень заболеваемости составил 71,1 случая на 100 000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет — 1,0 случай на 100 000 населения, у лицв возрасте 15—17 лет — 51,0 случай на 100 000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет — 85,9 случая на 100 000 населения.
пути инфицированияУ взрослых лиц: половой контакт.
У детей:
- интранатальный;
- половой контакт;
- контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).
У 20—40% больных отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.
Женщины.При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко — пенистые, с неприятным запахом;
- зуд, жжение в области половых органов;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт и/или боль в нижней части живота.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;
- серо-желтые жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;
- эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер;
- петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).
К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), цистит. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятновлиять на беременность и ее исход.
Мужчины.При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- слизистые выделения из уретры;
- зуд, жжение в области уретры;
- боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена;
- гематоспермия (редко);
- боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;
- скудные или умеренные слизистые уретральные выделения;
- эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена.
К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся простатит и везикулит
Диагностику урогенитального трихомониаза рекомендовано проводить:
- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивнойсистемы;
- при предгравидарном обследовании;
- при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27—30 недель и 36—40 недель);
- беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;
- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половыхорганах и органах малого таза;
- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
- половым партнерам больных ИППП;
- лицам, перенесшим сексуальное насилие.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев.
Клиническим материалом для лабораторных исследований являются:
- у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища,первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
- у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний — секрет предстательной железы;
- у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией — отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал —отделяемое цервикального канала.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
- сроки получения клинического материала с учетом применения про-тивопротозоидных лекарственных препаратов: для идентификации T. vaginalis культуральным методом или методом амплификации РНК (NASBA) —не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методамиамплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранеечем через месяц после окончания приема препаратов;
- получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часапосле последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15 — 20 минут после мочеиспускания
- получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
- соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза нецелесообразно.
Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении T. vaginalis или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:
- микроскопического исследования нативного препарата, или «влажного мазка» (фазово-контрастная или темнопольная микроскопия). Необходимым условием является проведение исследования немедленно после получения биологического материала. Наибольшая чувствительность(до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин;
- молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. vaginalis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (чувствительность — 88—97%, специфичность — 98—99%);
- культурального исследования (чувствительность — до 95%), показанного при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическомисследовании. Однако метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическимиметодами, что ограничивает его применение.
Микроскопическое исследование окрашенных препаратов не рекомендуется использовать для диагностики урогенитального трихомониаза ввиду субъективизма при интерпретации результатов исследования.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T. vaginalis, использовать для диагностики трихомонадной инфекции недопустимо.
Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
- акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным три-хомониазом;
- уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии простатита, везикулита.
Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику трихомониаза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, m. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.
показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является идентификация T. vaginalis при микроскопическом исследовании нативного препарата, и/или культуральном исследовании, и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера.Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Цели лечения
- эрадикация T. vaginalis;
- клиническое выздоровление;
- предотвращение развития осложнений;
- предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по терапииЕдинственным классом препаратов, рекомендуемым для лечения урогенитального трихомониаза, являются 5-нитроимидазолы, к которым чувствительны большинство штаммов T. vaginalis. В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что рекомендуемые режимы приема метронидазола позволяют достичь клинического выздоровления и эрадикации возбудителя у 90-95% больных, приема тинидазола — у 86-100% больных.
Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамопо-обная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания.
При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
Показания к госпитализации.Отсутствуют.
Схемы леченияРекомендованные схемы лечения:
- метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
- орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
- тинидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Альтернативные схемы лечения:
- метронидазол 2,0 г перорально однократно
- орнидазол 1,5 г перорально однократно
- тинидазол 2,0 г перорально однократно.
Лечение осложненного и рецидивирующего трихомониаза:
- метронидазол 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней,
- орнидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней
- тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней.
При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов:
- метронидазол, вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней(
- метронидазол, гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней .
Лечение беременных, больных урогенитальным трихомониазом, осуществляется не ранее II триместра беременности по схеме:метронидазол 2,0 г однократно.
Лечение детей:
- метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней
- орнидазол 25 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней .
Требования к результатам лечения
- эрадикация T. vaginalis;
- клиническое выздоровление.
Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического исследования нативного препарата, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее чем через месяц послео кончания лечения.При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
- исключение реинфекции;
- назначение иных препаратов или курсовых методик лечения (см. Лечение осложненного, рецидивирующего трихомониаза).