Встречается,преимущественно,в возрасте от 30 до 50 лет,крайне редко болеют дети.Этнических и гендерных различий нет.Различают спорадическую и семейную формы заболевания.В основе патогенеза заболевания лежит дефицит уропорфириноген - 1 - декарбоксилазы,катализирующей превращение четырех ацетатных групп уропорфириногена в метальные. Недостаточность этого фермента наблюдается как при семейной,так и при спорадической формах поздней кожной порфирии.
Спорадическая форма встречается у большинства больных.Чаще встречается у мужчин принимающих эстрогены при раке предстательной железы и у женщины,принимающие пероральные контрацептивы.К другим провоцирующим факторам относят:
- длительное и чрезмерное употребление алкоголя
- прием препаратов железа,порфириногенных средств (гризеофульвина,
эстрогенов,антидиабетических препаратов),высокие дозы хлорохина
- интоксикация свинцом,фтором,марганцем,солями тяжелых металлов,хлорированныыми фенолами,тетрахлордибензодиоксином,гексахлорбензолом
- перенесенные в прошлом гепатит,малярия
- сахарный диабет (у 25% больных),гепатит С,ВИЧ инфекция.
Семейная форма.Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Локус гена - 1р34. В гетерозиготном состоянии болезнь проявляется лишь
при поражении печени,поэтому неблагоприятная предрасположенность может реализоваться позднее или не реализоваться никогда. У гомозиготных носителей патологического гена болезнь может начаться в детстве.
На открытых участках кожи (лицо,лоб,ушные раковины,шея,тыльная поверхность кистей) локализуются пузыри,микроцисты,пигментные пятна,эрозии и атрофические рубчики.
Пузыри
Обычно пузыри немногочисленные,плотные,округлой или овальной формы,размером до 1 см в диаметре,реже крупнее,с серозным,серозно-геморрагическим или мутным (в случае присоединения вторичной инфекции) содержимым. В последнем случае они покрываются импетигинозными корками,долго не заживают и оставляют после себя рубцы.
|
Повышенная ранимость кожи
Постоянный и характерный признак поздней кожной порфирии,причем этот симптом может в течение нескольких месяцев оставаться главным клиническим проявлением болезни. Ссадины округлой или продолговатой формы возникают после самых незначительных травм и обычно локализуются на кистях,но их можно наблюдать и на предплечьях,лице и других открытых участках
кожного покрова.
Эрозии довольно быстро закрываются,оставляя после себя более светлые участки атрофии,которые
впоследствии
пигментируются
|
Милиумы
Почти всегда обнаруживаются у длительно болеющих поздней кожной порфирией на коже тыла кистей и пальцев,в области лица,ушных раковин,затылка. Элементы белесоватого цвета диаметром 2-3 мм,клинически близкие к белым угрям или ретенционным кистам потовых желез,располагаются чаще группами.
|
Локальный гипертрихоз
Наблюдается преимущественно в височно-скуловых областях. Отмечают также усиление роста ресниц и бровей,а в стадии ремиссии эти признаки могут несколько сглаживаться или даже полностью исчезать.
|
Дисхромии
В виде коричневатых пигментированных или грязно-серых пятен локализуются на лице и кистях. В сочетании с ахромическими пятнами это создает пеструю картину,напоминающую пойкилодермию или витилиго.
|
Внутренние органы
Часто встречается гепатомегалия,иногда в сочетании со спленомегалией. Нередко отмечается анемия различной степени выраженности,повышенное содержание железа в сыворотке крови и нарушение толерантности к глюкозе. Повышенный уровень сахара в крови у больных порфирией встречается значительно чаще,чем в популяции.
Клинико-анамнестические данные (сезонность и зависимость проявлений болезни от уровня инсоляции,локализация на открытых участках кожного покрова,легкая ранимость кожи,потемнение мочи во время обострения дерматоза) и количественное определение порфиринов позволяют обосновать диагноз поздней кожной порфирии. При лабораторном исследовании выявляется характерное преобладание в моче уропорфирина над копропорфирином,отсутствие порфиринов в эритроцитах и умеренное их содержание в сыворотке
крови.
- повышение концентрации железа в плазме (до 50%)
- увеличение концентрации уропорфирина (60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.
- увеличение концентрации изокопропорфирина III и 7 карбоксипорфирина в кале.
- уровни 8 аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.
Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфирию от вариегатной порфирии,для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.
При осмотре лампой Вуда моча больного дает оранжево-красное свечение,вызванное повышенным уровнем уропорфирина.Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты
|
Гистологическое исследование - субэпидермальные пузыри с неровным,фестончатым дном,утолщение стенки сосудов,бедный клетками воспалительный инфильтрат. При иммуногистохимическом исследовании наблюдаются отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы,вокруг сосудов.
- Лечение следует начинать с полного исключения алкоголя,а также с защиты от солнечных лучей. Кроме того,больным противопоказано назначение эстрогенов,барбитуратов,сульфаниламидов,гризеофульвина,препаратов железа и других медикаментозных средств,обладающих порфириногенным дейс гвием.
- Массивные кровопускания до 250-500 мл/нед,затем ежемесячно в течение 3-6 мес снижают уровень железа и содержание порфиринов в крови,однако незначительно влияют на длительность ремиссии.
- Хорошие результаты получены при лечении дефероксамином (десфералом) ,образующим комплексные соединения с железом. Десферал вводят по 0,5-1,0 мл 10% раствора в/м раз в сутки в течение 15 дней.
- Синтетические противомалярийные препараты назначаются по 125 мг хлорохина или 100 мг гидроксихлорохина два раза в неделю в течение 3-6 мес и больше. Механизм действия антималярийных препаратов основан на их способности образовывать с порфиринами водорастворимые комплексы,что облегчает их выведение с мочой.
- Антиоксиданты витамин Е (а-токоферол) по 50 мг 2 раза в сутки или бетакаротен (5-каротин) по 5-10 мг 3 раза в суткиспособствуют снижению активности свободнорадикальных процессов в организме больных.
- Наружно используют эпителизирующие (солкосерил и др.) и фотозащитные кремы.
Прогноз и профилактика
Больным противопоказана работа на производствах,связанных с контактом с бензином и другими нефтепродуктами,тяжелыми металлами постоянным пребыванием вне помещения. Рекомендуется ношение рациональной одежды,прикрывающей открытые солнцу участки кожи,применение фотозащитных средств,антиоксидантов (а-токоферол по 50 мг/сут,5-каротин по 10-15 мг/сут) в качестве противорецидивного лечения,2 раза в год,начиная с конца февраля-начала марта,двумя двухнедельными курсами с
недельным перерывом и второй раз
- в августе