Распространенность себорейного дерматита в мире составляет 1–3% среди взрослых и 50-70% среди детей первых 3 месяцев жизни. Мужчины страдают чаще,чем женщины (3,0% против 2,6%) во всех возрастных группах,что позволяет предположить,что заболевание может быть связано с половыми гормонами,такими как андрогены.Отмечаются два возрастных пика заболеваемости себорейным дерматитом – в детском возрасте (первые месяцы жизни) и в 40–70 лет.

Этиология и патогенез неясны. Развитию заболевания способствуют активизация липофильного дрожжевого гриба Malassezia spp.,повышенная секреция кожного сала и изменение его качественного состава на фоне психоэмоционального перенапряжения,стрессовых ситуаций,гормональных,иммунных и нейроэндокринных нарушений,приема некоторых лекарственных препаратов.

Заболевание часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц (30% - 83%),В большинстве случаев наблюдается у пациентов с ВИЧ при количеством CD4 + T-лимфоцитов между 200 и 500 / мм3 ,причем снижение количества CD4 + часто связано с обострением заболевания. Эти наблюдения предполагают,что иммунологические дефекты могут играть роль в патогенезе болезни.

Также себорейный дерматит ассоциируется с неврологическими расстройствами и психическими заболеваниями,включая болезнь Паркинсона,нейролептический паркинсонизм,позднюю дискинезию,черепно-мозговую травму,эпилепсию,паралич лицевого нерва,травму спинного мозга и депрессию.Отмечены ассоциации с хроническим панкреатитом у алкоголиков,вирусом гепатита С и у пациентов с генетическими заболеваниями,такими как синдром Дауна .

Кроме того,себорейный дерматит лица может также возникнуть у пациентов,получающих ПУВА - терапию.Имеются данные,указывающие на появление высыпаний, имитирующих себорейный дерматит,при дефиците цинка и никотиновой кислоты.

• L21 Себорейный дерматит
• L21.0 Себорея головы
• "Чепчик младенца"
• L21.1 Себорейный детский дерматит
• L21.8 Другой себорейный дерматит
• L21.9 Себорейный дерматит неуточненный

К клиническим формам относят:

• Себорейный дерматит взрослых:
• волосистой части головы
• лица
• периназальной области
• себорейный блефарит
• наружного слухового прохода
• туловища
• складок (интертригинозный)
• аногенитальный
• генерализованная форма
• Себорейный дерматит детей:
• волосистой части головы («чепчик новорожденного»)
• туловища
• болезнь Лейнера.

Себорейный дерматит волосистой части головы

У взрослых лиц на коже волосистой части головы одним из самых ранних признаков заболевания может быть перхоть (Dandruff,Pityriasis sicca),позднее появляется покраснение,усиливается шелушение. В дальнейшем формируются четко отграниченные бляшки,часто сливающиеся и занимающие большую площадь с распространением на кожу лба. Иногда могут отмечаться серозно-гнойные корки,после снятия которых обнаруживается мокнущая поверхность. Другими клиническим формами себорейного дерматита на волосистой части головы являются округлые,полициклические или имеющие неправильную форму пятна,а также псориазиформные и экссудативные очаги. В тяжелых случаях вся поверхность волосистой части головы покрыта жирными сероватыми корками,издающими неприятный запах.

Себорейный дерматит лица

На лице высыпания локализуются в области скул,крыльев носа,лба,надпереносья,внутренней части бровей и обычно сочетаются с поражением волосистой части головы. Высыпания представлены очагами эритемы округлой или кольцевидной формы,возможна инфильтрация,шелушение и образование корок. Кожа в области поражения приобретает серовато-белый или желтовато-красный оттенок,резко выражены фолликулярные отверстия. Часто наблюдается зуд.Поражение лица,как правило,сочетается с себорейным дерматитом волосистой части головы. Односторонняя локализация пятен себорейного дерматита на лице может возникать при одностороннем нарушении иннервации или при инсульте.

Периназальный себорейный дерматит

Является разновидностью себорейного дерматита лица,часто наблюдается у молодых женщин,реже у мужчин. В носощечных складках и на крыльях носа появляются желтоватые или красновато-желтоватые шелушащиеся пятна.Может быть единственным проявлением заболевания.

Себорейный блефарит

Поражение глаз при себорейном дерматите характеризуется блефаритом,проявляющимся в виде легкой эритемы и скоплений медово-желтых корок по краям век и роговых чешуек вокруг глаз,конъюнктива глаз иногда инъецирована. При поражении глабеллы складки в углу глаз могут покрываться легкими чешуйками.

Себорейный дерматит наружного слухового прохода

В этой области себорейный дерматит имеет сходство с наружным отитом. Клинически он проявляется в виде эритемы,шелушения и зуда наружного слухового прохода. Может быть изолированным поражением или сочетаться с проявлениями заболевания на других участках тела.

Себорейный дерматит туловища

На туловище и конечностях высыпания представлены овальной,округлой или неправильной формы желтовато-розовыми пятнами,бляшками с шелушением и четкими границами,в центре могут быть мелкоузелковые элементы.Преимущественная локализация - верхней часть туловища,преимущественно в области грудины и лопаток,реже верхние конечности.Возможно вторичное инфицирование и распространение вторичной пиодермии за пределы первоначальных очагов поражения кожи.

Интертригинозный себорейный дерматит

Поражаются интертригинозные области,такие как заушные области,шея,подмышечные и паховые складки,складки под молочными железами,область пупка.

• Эритема,отек и болезненные трещины часто появляются в заушных областях и на коже под ушными раковинами
• В подмышечных складках высыпания возникают в центре,постепенно распространяясь на окружающую кожу. Поражение захватывает обе складки. Клинически они имеют вид шелушащейся эритемы или представлены сливающимися корками и трещинами.Себорейный дерматит в подмышечных складках имеет выраженное сходство с аллергическим дерматитом от дезодорантов,но отличается от дерматита,вызываемого предметами одежды (последний локализуется по периферии складки и щадит центр).
• Себорейный дерматит в паховых и межъягодичной складках имеет выраженное сходство с дерматомикозами или кандидозом,иногда с инвертным псориазом. В этих складках нередко отмечается сочетание псориаза и себорейного дерматита (себопсориаз)

В складках кожи часто возникают эритема,отек,мокнутие,болезненные трещины,чешуйко-корки.

Подмышки	Складки шеи	Субмаммарная область
Паховые складки	Заушные складки	Пупок

Аногенитальный себорейный дерматит

В редких случаях может поражаться аногенитальная область :половой член,вульва,перианальная область,мошонка и лобок.Отличительная черта - минимальное шелушение элементов и наличие папулезных элементов.Трудно отличать от генитального псориаза.

Половой член	Вульва	Лобок
Мошонка	Перианальная область

Генерализованный себорейный дерматит

Характеризуется распространенным процессом с поражением нескольких областей тела.У взрослых пациентов генерализованный себорейный дерматит нередко сочетается с лимфаденопатиями и может напоминать грибовидный микоз. Себорейный дерматит может сочетаться или ухудшаться при некоторых системных заболеваниях.Болезнь Паркинсона нередко сочетается с тяжелым рефрактерным себорейным дерматитом лица и волосистой части головы. Тяжелые,подобные себорейному дерматиту изменения кожи могут осложнять сахарный диабет,особенно при ожирении,глютеновую болезнь,истощение,эпилепсию,лекарственную болезнь (особенно при терапии нейролептиками,такими как галоперидол,препаратами золота или мышьяка).

Чепчик новорожденного (гнейс)

Известен также как себорейный дерматит волосистой части новорожденных,молочный струп,cradle cap,crusta lactea.Возникает более чем у 50% новорожденных и грудных детей (до 1-1,5 лет) и характеризуется появлением многослойных жирных,липких чешуек или чешуйкокорок на волосистой части головы (особенно теменной области) с минимальной краснотой кожи. В некоторых случаях при плохом уходе чешуйки располагаются на гиперемированной отечной коже,что связано с присоединением условно-патогенной флоры.Чешуйки могут скапливаться,утолщаться и занимать почти всю волосистую часть головы.

Себорейный дерматит грудных детей

Развивается на 1-м месяце жизни,нередко в конце 1-й недели–начале 2-й. Протекает в течение 3-4 мес,затем регрессирует. Выделяют три степени выраженности процесса: легкую,среднюю и тяжелую. Заболевание начинается с гиперемии и небольшой инфильтрации кожи складок (заушных,шейных,подмышечных,пахово-бедренных) с диссеминацией шелушащихся пятнисто-папулезных элементов нумулярного характера по периферии очагов (легкая степень),что вызывает необходимость дифференцировать дерматит от псориаза. Процесс средней тяжести выходит за границы кожных складок,захватывая значительные участки гладкой кожи на волосистой части головы. Зона подгузников и подмышечная область также могут поражаться,причем в этих участках больше присутствует краснота,чем шелушение. Возможны вторичные бактериальная и кандидозная инфекции.Характеризуется эритемой,инфильтрацией,шелушением. Характерны небольшие диспепсические расстройства: срыгивания 3-4 раза в сутки,жидкий стул. При тяжелой форме поражено не менее 2/3 кожного покрова,на волосистой части головы – «кора» из жирных чешуек на фоне эритемы и инфильтрации кожи. Характерны также диспепсия,медленное увеличение массы тела

Десквамативная эритродермия Лейнера-Муссу

Слияние очагов,приводящее к эритродермии,описано как болезнь Лейнера-Муссу,и характеризуется тремя основными симптомами: генерализованной сыпью в виде универсальной эритродермии с шелушением,диареей и гипохромной анемией. Отмечается задержка развития и отсутствие фактора хемотаксиса нейтрофилов С5а. Заболевание,как правило,развивается сразу после рождения,реже в возрасте старше 1 месяца жизни,c эритематозных инфильтрированных очагов ярко-красного цвета с обильным шелушением,располагающихся преимущественно в складках (паховые,подмышечные). В области промежности,на ягодицах и в складках кожа мацерирована,покрыта трещинами,возникает мокнутие. Жирные чешуйки желтого цвета на волосистой части головы (гнейс) распространяются на область бровей,ушные раковины. Общее состояние больных тяжелое. Поражение кожи сочетается с диспепсическими расстройствами (частый жидкий стул,рвота),потерей массы тела,гипотрофией,распространенной кандидозной инфекцией и разнообразными инфекционными заболеваниями. Без лечения у детей развивается тяжелое токсико-септическое состояние.

Диагноз себорейного дерматита обычно не вызывает затруднений и основывается на данных характерной клинической картины,однако в ряде случаев необходимо проведение гистологического исследования биоптата кожи.

Гистологическое исследование

При гистологическом исследовании отмечают периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов,умеренный спонгиоз. Обнаруживаются фолликулярные пробки вследствие ортокератоза и паракератоза,а также скопления нейтрофилов в устья фолликулов. При использовании красителей возможна визуализация клеток дрожжей.

Дерматоскопия

Дермоскопия показывает желтые чешуйки,линейные и ветвящиеся сосуды,при отсутствии точечных,что отличает себорейный дерматит от псориаза.

сосуды в виде отцветшего одуванчика	сосуды в виде цветущей вишни	внутрифолликулярный желтые включения

Взрослые

• Псориаз
• высыпания обычно ярко-розового или насыщенно красного цвета,значительно утолщены,с выраженным шелушением серо-белого цвета
• имеются положительные признаки феномена стеаринового пятна,терминальной пленки и точечного кровотечения
• могут наблюдаться точечные углубления ногтевых пластинок.
• псориаз может сочетаться с себорейным дерматитом,особенно на волосистой части головы,в области лица и в зонах кожных складок.
• Себорейная пузырчатка
• имеются поражения слизистых оболочек
• положительный симптом Никольского
• клетки Тцанка,
• отложения IgG вдоль дермо-эпидермальной границы.
• Листовидная пузырчатка
• подтверждается биопсией кожи с иммунофлуоресценцией
• При подозрении на аллергический контактный дерматит требуется проведение накожных тестов.
• Дерматофития лица
• имеет тенденцию к пятнам кольцевидной формы
• диагноз подтверждается исследованием с гидроксидом калия.
• Дерматофитии волосистой части головы,туловища
• необходимо провести микроскопическое исследование для обнаружения элементов гриба.
• Красная волчанка
• часто дает вспышку при инсоляции
• диагноз подтверждается с помощью биопсии кожи.
• Периоральный (околоротовой) дерматит
• эритематозные папулы и пустулы,расположенные вокруг рта,носа или глаз
• в анамнезе может быть указание на применение глюкокортикоидов на пораженных участках
• Розацеа
• обычно поражено только лицо.
• папулопустулы и телеангиэктазии на скулах, носу и периоральной области с небольшой десквамацией.
• периодические приливы
• Акнеформные дерматозы
• Розовый лишай
• резкое начало
• появление материнской бляшки
• разрешение в течение нескольких недель
• Вторичный сифилис
• периферическая лимфоаденопатия
• поражения слизистой оболочки
• макулы-папулы на ладонях и подошвах
• серологические тесты, такие как VDRL / RPR, FTA-ABS подтверждают диагноз.
• Бляшечный парапсориаз
• Демодекоз

Грудные дети

• Атопический дерматит
• часто трудно отличить от себорейного дерматита.
• в грудном возрасте очаги поражения имеют тенденцию к поражению сгибательных поверхностей,особенно в области подгузников и подмышечной впадины
• диагноз подкрепляют атопические заболевания в семейном анамнезе.
• при дифференциальной диагностике атопического дерматита у детей следует учитывать локализацию очагов поражения кожи: при атопическом дерматите высыпания располагаются в области предплечий и голеней.
• результаты аллергических проб,а также высокий уровень иммуноглобулина Е свидетельствуют в пользу атопического дерматита.
• Чесотка
• папулы,пустулы,ходы и везикулы
• диагноз подтверждается микроскопией масляных (минеральное масло) препаратов,приготовленных из соскобов с очагов поражения
• высыпания на ладонях,стопах и наружных половых органах
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
• эритематозные желтые или коричневые шелушащиеся папулы
• часто имеются петехии
• часто имеется лимфаденопатия
• диагноз подтверждается биопсией очага поражения
• Псориаз
• склонность к образованию четко отграниченных бляшек с плотно прилегающими сухими чешуйками
• Волчаночный синдром (неонатальная красная волчанка)
• кольцевидные эритематозные бляшки на открытых участках тела,особенно на лбу и вокруг глаз
• шелушение минимально,может присутствовать атрофия
• имеются антитела к Ro,La или U1RNP
• возможная врожденная атриовентрикулярная блокада

Общие замечания по терапии

• Выбор тактики лечения зависит от степени выраженности клинических проявлений,длительности заболевания,сведений об эффективности ранее проводимой терапии.
• Заболевание требует регулярного лечения с использованием системной и топической терапии на протяжения длительного времени.
• Для наружного лечения применяются средства,обладающие противовоспалительным,противозудным,противогрибковым,а в случае вторичного инфицирования – антибактериальным и антисептическим действием.
• В острой стадии процесса при выраженном зуде,нарушениях сна целесообразно применение антигистаминных препаратов и седативных средств.

Цели лечения

• регресс высыпаний;
• элиминация грибковой инфекции;
• профилактика вторичной инфекции;
• устранение зуда.

Показания к госпитализации. болезнь Лейнера

Требования к результатам лечения

• улучшение общего состояния больного;
• уменьшение выраженности воспаления;
• прекращение экссудации и зуда.

Методов профилактики не существует.

Наружное лечение

1.Топические глюкокортикостероидные препараты

При выраженном воспалении с гиперемией,мокнутием целесообразно применение глюкокортикостероидных препаратов со средней или высокой степенью противовоспалительной активности. По мере уменьшения выраженности воспаления используют глюкокортикостероидные препараты со слабой или средней степенью противовоспалительной активности.

• бетаметазона валерат 0,1%,крем,мазь,1 раз в сутки наружно в течение 7–14 дней или
• бетаметазона дипропионат 0,025%,крем,мазь,1 раз в сутки наружно в течение 7–14 дней или
• гидрокортизона бутират 0,1%,крем,мазь,2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней или
• метилпреднизолона ацепонат 0,1%,крем,мазь,наружно 1 раз в сутки в течение 7–14 дней или
• мометазона фуроат 0,1%,крем,мазь,1 раз в сутки наружно в течение 7–14 дней

2.Чтобы избежать риска развития нежелательных явлений,свойственных длительному использованию кортикостероидных препаратов,возможно применение пиритиона цинка или топических ингибиторов кальциневрина

• пиритион цинка 0,2% аэрозоль,крем 2 раза в сутки наружно в течение 10–14 дней,шампунь – 3 раза в неделю в течение 2 недель,далее – при необходимости .
• такролимус 0,03%,0,1% мазь,2 раза в день до 6 недель,поддерживающая терапия - 2 раза в неделю при необходимости
• пимекролимус 1% крем,2 раза в день до 6 недель,поддерживающая терапия - 2 раза в неделю при необходимости .

3.Противовоспалительные средства для местного применения (в виде примочек):

• резорцинол,1% раствор 1–2 раза в сутки наружно в течение 4–7 дней или
• борная кислота,2% раствор 1–2 раза в сутки наружно в течение 4–7 дней или
• калия перманганат,0,01–0,1% раствор 1–2 раза в сутки наружно в течение 4–7 дней .

4.В качестве антисептических средств наружно используют 1–2% спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый,фукорцин) .

5.Топические противогрибковые препараты

Для лечения могут применяться кетоконазол,бифоназол и циклопироксоламин в форме крема и шампуня. Применение кетоконазола в профилактических целях способствует поддержанию ремиссии. Бифоназол и циклопироксоламин могут назначаться в форме шампуня 3 раза в неделю. Шампунь следует наносить на кожу головы и на область бороды. Время экспозиции 5–10 минут перед полосканием. После снятия обострения и достижения ремиссии частота использования шампуня может быть уменьшена до двух раза в неделю или по мере необходимости .

6.При присоединении вторичной инфекции используют мази или,по показаниям,аэрозоли,содержащие антибактериальные препараты:

• окситетрациклина гидрохлорид/гидрокортизона ацетат,аэрозоль,2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней или
• окситетрациклина гидрохлорид/гидрокортизона ацетат,мазь,2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней или
• гидрокортизон+неомицин+натамицин,крем/мазь,2–4 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней или
• триамцинолона ацетонид/тетрациклина гидрохлорид,аэрозоль,2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней или
• гидрокортизон + фузидиевая кислота,крем,2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней.

В дальнейшем используют глюкокортикостероидные препараты со слабой и средней степенью противовоспалительной активности и пасты,содержащие 2–3% березового дегтя,нефти нафталанской,0,5–1% серы.

Системное лечение

1.При выраженном зуде - антигистаминные препараты :

• акривастин 8 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14–20 дней или
• лоратадин10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10–20 дней или
• фексофенадин 120–180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10–20 дней или
• терфенадин 60 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 10–20 дней или
• цетиризин 4 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10–20 дней.

2.При наличии экссудации рекомендовано применение:

• кальция глюконата,раствор для инъекций 10% 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней или
• кальция пантотената 100 мг перорально 3 раза в сутки в течение 10–20 дней.

Немедикаментозная терапия

Селективная фототерапия 20–25 процедур 4–5 раз в неделю .

Особые ситуации

Тактика терапии у детей включает удаление корок,устранение мокнутия,профилактику грибковой инфекции и надлежащий уход.

При легкой форме себорейного дерматита достаточно проведения наружного лечения дезинфицирующими,кератопластическими средствами: 3% нафталановой мазью,2% ихтиоловой,5% дерматоловой мазями,а в местах мацерации - пастами,с предварительным смазыванием пораженных участков в складках 1% водным раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего.Волосистую часть головы обрабатывают 2% салициловой мазью.При купании ребенка используют шампуни с кетоконазолом ,цинком ,дегтем . Внутрь назначают витамины (аскорбиновую кислоту,тиамин,пиридоксин,кальция пантотенат).

При тяжелой и среднетяжелой формах применяется комплексное лечение с использованием коротких курсов антибактериальных препаратов (ампициллин,оксациллин),вливания солевых растворов и глюкозы с 5% аскорбиновой кислоты,введений иммуноглобулина. Назначаются внутримышечные инъекции витаминов B1,B6. Внутрь применяют витамины С,В1,B2. Для устранения диспептического синдрома назначают ферменты желудочно-кишечного тракта (абомин,панкреатин,мезим-форте и др.). При контроле за питанием ребенка,больного себорейным дерматитом,учитывается вид вскармливания. Необходим подбор адаптированной молочной смеси при искусственном вскармливании и назначение полноценной,сбалансированной по белкам,жирам и микроэлементам диеты матерям детей,находящихся на грудном вскармливании.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

При тяжелой форме течения или резистентности к наружной терапии возможно назначение пероральных антимикотических препаратов.

• итраконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение первой недели лечения,затем 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение первых 2 дней последующих 2–11 месяцев лечения или
• тербинафин 250 мг перорально 1 раз в сутки непрерывно в течение 4–6 недель или 12 дней в месяц непрерывно в течение 3 месяцев или
• флуконазол 50 мг перорально 1 раз в сутки в течение 2 недель или 200–300 мг 1 раз в неделю в течение 2–4 недель или
• кетоконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение 4 недель.