Возраст больных составляет от 45 до 90 лет (в среднем 62 года),описаны единичные случаи у детей.Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 2,3:1.Болезнь встречается реже,чем обычная форма буллезного пемфигоида. Частота варьирует от 1 случая на 12000 до 1 на 20000 в общей популяции.

Этиопатогенез точно неизвестен.Триггером заболевания может быть вирусная инфекция или лекарственные средства,у которых есть некоторое структурное подобие эндогенному антигену в пределах эпидермо-дермального соединения. В этих случаях антитела к внешнему гаптену перекрестно реагируют с эндогенным антигеном,вызывая аутоиммунную реакцию.К медикаментам,индуцирующих рубцующий пемфигоид,относят топические средства от глаукомы,практолол,клонидин. Фактором риска является травматизация (эпиляция ресниц,химический ожог глаз,протезирование зубов,повреждение слизистой полости рта зубной щеткой или другими предметами)

К антигенам рубцующего пемфигоида относятся следующие:

• BPAG1 (230 kDa)
• BPAG2 (180 kDa)
• аЗ - цепь ламинина 5 и 6 (145kDa)
• бета 4 интегрин (205 kDa)
• а6 интегрин (130 kDa)
• протеины с молекулярным весом 45 и 168 kDa.

Есть сообщения об ассоциации окулярного рубцующего пемфигоида с HLA (DR4,DR5,DQw3,А2,В8,В35,В49)

При рубцующем пемфигоиде обнаруживают преимущественно циркулирующие в крови антитела класса IgG и реже IgA. Титр иммуноглобулинов ниже,чем при буллезном пемфигоиде. С помощью прямой РИФ у 70% пациентов в биоптатах слизистой оболочки полости рта были выявлены отложения IgG в области базальной мембраны,у 1% больных одновременно были обнаружены отложения IgG и IgA. При иммуноморфологическом обследовании больных рубцующим пемфигоидом были обнаружены отложения C3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны в 100% случаев,а линейное отложение IgG - лишь у 50% больных. Циркулирующие антитела в сыворотке крови были выявлены только у единичных пациентов.

Глазной (окулярный) рубцующий пемфигоид

Поражение конъюнктивы наблюдается в 64% случаев.Процесс начинается с с катарального конъюнктивита (гиперемии,отека конъюнктивы,болезненности и светобоязни),как правило,одного глаза,а впоследствии (иногда через несколько лет) в процесс вовлекается второй глаз. На конъюнктиве образуются подконъюнктивальные пузыри и эрозии. Уже на ранних этапах могут выявляться признаки рубцевания в виде небольших спаек между конъюнктивой век и глазного яблока или между верхним и нижним веками.В дальнейшем возникают более грубые рубцы,которые приводят к сморщиванию конъюнктивы,сращению конъюнктивального мешка (симблефарон),ограничению подвижности глазного яблока. Развивается заворот век (эктропион) с последующим трихиазом,рубцовой деформацией слезных каналов,изъязвлением роговой оболочки,потускнением роговицы и ее прободением с выпадением радужки. Своеобразным последствием многолетнего течения рубцующего пемфигоида являются так называемые "скульптурные глаза",при которых роговица сплошь покрывается мутноватой оболочкой,допускающей лишь восприятие света. Вместе с тем отечность конъюнктивы может спадать до полного регресса при частично сохраненном зрении. Оба глаза поражаются не всегда.Тяжесть поражения также неодинакова. Ремиссии могут достигать нескольких лет.

Рубцующий пемфигоид слизистой рта,глотки,гортани и пищевода

При поражении слизистой полости рта наиболее часто вовлекаются десны (64%),щеки (58%),нёбо (26%),реже — костные альвеолы (16%),язык (15%) и нижняя губа (7%). В этих случаях,как правило,диагностируется десквамативный или эрозивный гингивит. При легкой степени течения дерматоза развивается эритема и отек. Поражения умеренной и тяжелой степени характеризуются десквамацией,пузырями,эрозиями и язвами. Пациенты могут жаловаться на кровоточивость десен при чистке зубов,парастезии,даже умеренная травма от жевания может вызвать десквамацию. Величина пузырей колеблется от размеров булавочной головки до 1-2 см в диаметре. В большинстве случаев они окружены зоной гиперемии,иногда располагаются группами,часто рецидивируют на одном и том же месте,что приводит к развитию рубцовой атрофии. Пузыри имеют более толстую покрышку,чем при пузырчатке,и могут сохраняться даже на слизистых оболочках в течение нескольких дней,вскрываясь обычно лишь вследствие травмирования. Содержимое их серозное или серозно-геморрагическое,на поверхности эрозий нередко отмечается фибринозный налет. В ряде случаев выявляется,как и при пемфигоиде,симптом перифокальной отслойки эпителия. Поражения слизистых оболочек могут привести к образованию спаек в глотке,между слизистыми щек и альвеолярных отростков,в углах рта,в редких случаях к разрушению язычка и миндалин. Иногда развивается хронический атрофирующий ринит и сращения раковин с носовой перегородкой,наблюдаются стриктуры гортани,пищевода.При поражении гортани во время кашля отмечается отделение толстых серовато-белых или кровянистых пленок - обрывков покрышек пузырей

Аногенитальный рубцующий пемфигоид

Гениталии поражаются в 17% случаев,анус в 4%. В области полового члена наблюдаются сращение головки полового члена и крайней плоти (фимоз),стриктура уретры,ведущая к затруднению мочеиспускания.При поражении вульвы отмечается атрофия,иногда с захватом входа во влагалище,спайки между малыми губами.Поражение ануса может привести к его стенозу.

Локализованный рубцующий пемфигоид кожи

Поражение кожи набюдаются в 24% случаев.Может сочетаться с поражение глаз и слизистых рта.Проявляется в виде высыпаний единичных,реже генерализованных,ограниченных пузырей на эритематозном фоне или на неизмененной коже конечностей,складок или волосистой части головы.Пузыри отличаются стойкостью,а эрозии после них медленно заживают с образованием атрофических рубцов.

Рубцующий пемфигоид Бранстинга - Перри

Локализованный вариант рубцующего пемфигоида с поражением кожи лба и волосистой части головы с исходом в рубцовую алопецию.Высыпания характеризуются зудящими везикулобуллезными высыпаниями,оставляющими по разрешении атрофические рубцы.

Рубцующий пемфигоид диагностируется на основании клинической картины (длительно протекающего конъюнктивита,который сопровождается спаечным процессом и эктропионом,приводящим к возникновению бельма и потере зрения) и гистологического иссследования.

Типичная гистологическая картина представлена субэпидермальной полостью и периваскулярным и интерстициальным инфильтратом в верхней части дермы,состав которого зависит от длительности существования пузыря. В первые сутки возможно образование нейтрофильных микроабсцессов в области сосочков дермы. Позднее в инфильтрате преобладают эозинофильные лейкоциты и лимфоциты,количество нейтрофильных лейкоцитов при этом уменьшается,а инфильтрат становится более плотным.

Фиброз обычно развивается на поздних стадиях рубцующего пемфигоида,коллагеновые волокна организованы параллельно поверхности кожи в отличие от их обычного хаотичного расположения. Процесс рубцевания может обнаруживаться в ранних высыпаниях,если свежие пузыри образовались на местах разрешения предыдущих высыпаний.

Наличие сальной железы в полости пузыря при распространении его вдоль сально-волосяного аппарата является «ключом» к диагнозу рубцующего пемфигоида.

При прямой РИФ линейные отложения IgG и/или СЗ в зоне базальной мембраны эпидермиса,а иногда и придатков кожи,обнаруживаются у 80% пациентов. IgA и другие иммуноглобулины могут также присутствовать в 20% случаев. При непрямой РИФ с использованием NaCl-расщепленной кожи отложения иммуноглобулинов могут обнаруживаться как на стороне дермы (при анти-ламинин-5-пемфигоиде),так и на стороне эпидермиса (при приобретенном буллезном пемфигоиде). Циркулирующие антитела к зоне базальной мембраны обнаруживаются у 20% пациентов. Наличие IgA-антител характерно для более тяжелого течения заболевания.Титры циркулирующих IgG- и IgA-антител коррелируют с активностью заболевания.

Патогистологические диагностические критерии рубцующего пемфигоида

Гистология

• Субэпидермальные полости,инфильтраты из лимфоцитов,эозинофильных и/или нейтрофильных лейкоцитов
• Субэпидермальные полости,фиброз,полосовидный инфильтрат из лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов,лихеноподобные изменения эпителия.
• Прямая РИФ
• Отложения IqG вдоль зоны базальной мембраны

ИФА

• Циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 или BPAG2
• Иммуноблот (Western blotting)
• Циркулирующие IgG-антитела к 180,230,145,205 или 130-kDa.
• Иммунопреципитация с лейкоцитами человека
• Циркулирующие антитела к ламинину-5

• От вульгарной пузырчатки доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается отсутствием акантолитических клеток,отрицательным симптомом Никольского,развитием рубцовых изменений слизистой оболочки полости рта,кожи,и,главное,конъюнктивы,подэпидермальным расположением пузыря,а также результатами иммуноморфологического исследования.
• В ряде случаев высыпания на коже при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек могут иметь сходство с эритематозной (себорейной) пузырчаткой,так как при обоих заболеваниях могут наблюдаться высыпания в виде ограниченных эритематозных пятен с рубцовой атрофией и напряженными пузырями по периферии. Однако при эритематозной (себорейной) пузырчатке в отличии от рубцующегося пемфигоида в мазках-отпечатках со дна эрозий обнаруживают акантолитические клетки,в ряде случаев выявляют положительный симптом Никольского,определяют отсутствие рубцовых изменений конъюнктивы и слизистых оболочек,гистологически обнаруживают внутриэпидермальный пузырь.
• Буллезный пемфигоид трудно отличить от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек,так как эти заболевания имеют сходные клиническую картину и гистологические особенности. Лишь такие признаки,как провоцирующая роль травмы в развитии пузырей,а также рецидивирование пузырей на одном и том же месте позволяют заподозрить рубцующий пемфигоид. Отличительными признаками могут служить более обильные и распространенные высыпания при буллезном пемфигоиде и ограниченные при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек. При доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек часто поражаются слизистые оболочки полости рта,гортани,глотки,пищевода и конъюнктива,для него характерны также повторное возникновение пузырей на участках поражения,развитие рубцом и спаечного процесса на месте пузырей.
• Синдром Стивенса -Джонсона отличается от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек тем,что часто возникает у молодых лиц,протекает остро,с лихорадкой,состояние больных при этом заболевании тяжелое. На коже можно обнаружить высыпания,типичные для многоформной экссудативной эритемы. Конъюнктивит при синдроме Стивенса - Джонсона,в отличие от пемфигоида слизистых оболочек протекает более остро,с гнойным отделяемым, но не заканчивается рубцово-спаечным процессом и не приводит к слепоте. Множественные высыпания на слизистой оболочке полости рта при синдроме Стивенса - Джонсона болезненны. На поверхности нередко сливающихся эрозий имеются некротические пленки,что не характерно для доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек.
• От пузырной формы герпетиформного дерматита Дюринга доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается отграниченностью высыпаний,отсутствием герпетиформного расположения сыпи,гораздо более частым поражением слизистых оболочек,а также конъюнктивы,которая при герпетиформном дерматите Дюринга не поражается. Кроме того,в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек высыпания при герпетиформном дерматите Дюринга не сопровождаются рубцово-атрофическими изменениями.
• От афтозного стоматита доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается длительным течением с неполными ремиссиями,возникновением высыпаний не только на слизистых оболочках,но и на конъюнктиве и коже,развитием рубцово-спаечного процесса.
• Болезнь Бехчета в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек представляет собой тяжелую форму афтоза и характеризуется появлением рецидивирующих афт в полости рта,на половых органах,в области заднепроходного отверстия. Заболевание может сопровождаться афтозным конъюнктивитом,воспалением радужки,геморрагическим ретинитом и развитием атрофии зрительного нерва. В отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек для болезни Бехчета нехарактерно развитие рубцово-спаечных процессов. Кроме того,высыпания на коже при этом заболевании представлены не пузырями,как при рубцующемся пемфигоиде,а акнеформными элементами. Рецидивы болезни Бехчета сопровождаются артралгиями,миопатией,субфебрилитетом и другими общими явлениями,что нехарактерно для доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек.

Терапия рубцующего пемфигоида проводится с учетом локализации,распространенности очагов поражения и тяжести течения.

При ограниченном поражении применение топических анестетиков и топических кортикостероидов под окклюзионную повязку в сочетании с гигиеной полости рта.

Системная терапия

• Преднизолон,дексаметазон,триамцинолон и дипраспан. Средняя суточная доза глюкокортикоидов составляет 40–60 мг преднизолонового эквивалента,она зависит от возраста и состояния больного.
• Цитостатические препараты (азатиоприн,циклофосфамид или метотрексат). Препараты назначают в суточной дозе 100–150 мг в пересчете на азатиоприн (50 мг 3 раза в день) в течение 10–15 сут.
• Преднизолон (1 мг/кг/день) + циклофосфамид (1-2 мг/кг/день). Преднизолон назначают в среднем на 6 месяцев,циклофосфамид — на 18-24 месяца.
• Дапсон 50 мг/день со ступенчатым повышением дозы
• Внутривенное введение иммуноглобулина
• Этанерсепт
• Тетрациклины в комбинации с никотинамидом

Прогноз. Заболевание продолжается обычно до конца жизни,но иногда через несколько лет теряет свою активность. Рубцующий пемфигоид при тяжелом течении,отсутствии реакции на лечение вследствие постоянных рецидивов и рубцевания гортани или трахеи может привести к удушению и смерти. Прогрессирующее поражение глаз вызывает ксероз,эктропион,трихиаз,симблефарон,кератопатию и слепоту.