Возбудителем мягкого шанкра является Hemophilus ducreyi - грамотрицательная факультативно-анаэробная тонкая, короткая овоидная бацилла. Типичное расположение палочек в виде цепочек различной длины, обычно включающих от 3 до 20 микроорганизмов, обусловило часто употребляемое название возбудителя - стрептобацилла Дюкрея-Унны-Петерсона.H. ducreyi характеризуется полиморфизмом, обусловленным особенностями цикла развития. Возбудитель может иметь коккоподобную форму, вследствие чего его называют также «коккобацилла».

H. ducreyi принадлежит к гемофильным микроорганизмам и поэтому культивируется лишь на средах с добавлением крови или ее компонентов.

Как правило, заражение происходит при половых контактах. Возможно инфицирование медицинского персонала при контакте с зараженным материалом.Инкубационный период составляет в среднем 2-5 сут (от 24 ч до 3 нед).В первые сутки после инфицирования отмечается появление ярко-красного пятна, в центре которого формируется пустула, в дальнейшем вскрывающаяся с образованием резко болезненной язвы, быстро увеличивающейся в диаметре. Через 2-3 нед развитие патологического процесса, как правило, прекращается и в отсутствие осложнений завершается рубцеванием через 1-2 мес после инфицирования. Стойкий иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

С 1950-х гг. отмечаются единичные «завозные» случаи шанкроида, основным источником распространения которого служат страны Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки. В странах Европы шанкроид наблюдается редко, как правило, у лиц, занимающихся коммерческим сексом. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно инфицированы сифилисом и генитальным герпесом. Установлено, что шанкроид служит кофактором передачи ВИЧ.

В месте инокуляции появляется воспалительная папула или пустула небольших размеров, после разрушения которых формируется болезненная язва неправильной округлой формы с возвышающимися подрытыми краями и воспалительным венчиком по периферии без инфильтрации в основании (в 75% случаев образуются множественные язвы со склонностью к слиянию).

У мужчин очаги поражения локализуются на внутреннем листке крайней плоти, венечной борозде, головке полового члена, у женщин - в области малых и больших половых губ, клитора, на внутренней поверхности бедер, в промежности, шейке матки. При орогенитальных и анальных половых контактах язвы могут возникать в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ.

У 30-60% больных в течение 2-3 нед развивается болезненный паховый лимфаденит, чаще односторонний. В 30-60% случаев через 2-3 нед после начала заболевания происходит абсцедирование лимфатических узлов с образованием простого, вирулентного или струмозного бубона.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинического осмотра и результатов лабораторных исследований.Патогномоничным признаком служит наличие болезненной язвы и болезненных паховых лимфатических узлов (при отрицательных результатах исследования на T. pallidum и серологических тестов на сифилис, проведенных не менее чем через 7 сут после образования язв).

Лабораторные исследования:

• бактериоскопический метод (чувствительность 50-80%): обнаружение грам-отрицательных стрептобацилл в виде цепочек из 20-30 коротких палочек;
• выделение чистой культуры H. ducreyi на специальной среде (чувствительность не превышает 80%).

В качестве дополнительных методов диагностики шанкроида может использоваться морфологическое исследование биоптата ткани края язвы.

При диагностике шанкроида следует одновременно проводить обследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и другие ИППП.

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводят с генитальным герпесом, гонореей, острой язвой вульвы Липшютца-Чапина, туберкулезом, опухолевыми заболеваниями, первичным сифилисом, синдромом Бехчета, многоформной экссудативной эритемой, фиксированной буллезной лекарственной эритемой, инфицированной чесоткой.

• Генитальный герпес отличается более поверхностным, эрозивным характером высыпаний, отсутствием регионарного лимфаденита, быстрым регрессом клинических проявлений, рецидивирующим характером течения.
• Распознаванию гонорейных язв помогает наличие других поражений мочеполовой системы, типичных для гонореи, а также обнаружение N. gonorrhoeae.
• Острая язва вульвы Липшютца-Чапина встречается чаще у девственниц, обычно сопровождается нарушением общего состояния, повышением температуры тела и проявляется в 3 формах: милиарной, венерической и гангренозной. По внешнему виду может походить на язву мягкого шанкра, но без подрытости краев. Лимфатические узлы в процесс почти не вовлекаются, в отделяемом находят возбудителя (Bac. crassus Додерлейна).
• Туберкулезную язву отличает наличие множественных творожистых узелков на дне; кроме того, постановке диагноза помогают данные анамнеза, результаты кожных проб, наличие туберкулезного поражения других органов.
• Опухолевая язва напоминает мягкий шанкр только на начальных этапах. Возраст больного, данные анамнеза, характер поражения лимфатических узлов и лабораторные данные позволяют дифференцировать поражения.
• Язва при первичном сифилисе малоболезненна, имеет плотный инфильтрат в основании, ровные, неподрытые края. При локализации мягкого шанкра в венечной борозде или в области уздечки дифференциальный диагноз затруднителен, поскольку мягкий шанкр данной локализации имеет плотный инфильтрат в основании. Характер изменения лимфатических узлов, серологические исследования и обнаружение возбудителя способствуют установлению правильного диагноза.

Фолликулярную разновидность мягкого шанкра приходится дифференцировать с банальным фолликулитом, серпигинозную - с бугорковым сифилисом и паховой гранулемой.

Особые трудности представляет диагностика смешанной инфекции (сифилиса и мягкого шанкра), при которой T. pallidum обнаруживается в отделяемом значительно реже, чем обычно, и не в первые дни после образования язвы, а через 10- 20 сут. В связи с этим исследование отделяемого из язвы на T. pallidum следует проводить как до лечения, так и в процессе терапии (если использующийся препарат неактивен в ее отношении).

Лица, имевшие половые контакты с больным в течение 10 сут до появления у него клинических проявлений, подлежат обследованию и лечению даже в отсутствие симптомов заболевания.

ЛС выбора служат антибиотики, активные в отношении H. Ducreyi:

• Азитромицин внутрь 1,0 г однократно или
• Цефтриаксон в/м 250 мг однократно или
• Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 р/сут, 3 сут или
• Эритромицин (в виде основания) внутрь по 500 мг 4 р/сут, 7 сут.

У беременных и женщин в период кормления грудью:

• Цефтриаксон в/м 250 мг однократно или
• Эритромицин (в виде основания) внутрь по 500 мг 4 р/сут, 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Контрольное обследование осуществляется через 3-7 сут после начала лечения.При достаточной эффективности терапии наблюдается исчезновение субъективных симптомов в течение 3 сут, объективных (состояние язвы) - через 7 сут после начала лечения. Клиническое исчезновение язв наблюдается, как правило, через 2 нед. Флюктуация лимфатических узлов исчезает спустя более длительное время; в ряде случаев требуется дренирование.

Отсутствие или недостаточность эффекта может объясняться диагностической ошибкой, наличием смешанной инфекции, инфицированием ВИЧ, несоблюдением режима лечения, устойчивостью штамма H. ducreyi к использовавшемуся препарату.

Осложнения и побочные эффекты лечения : Возможно развитие аллергических реакций.

Ошибки и необоснованные назначения : Применение ЛС, неактивных в отношении H. ducreyi.

Прогноз. При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный.