Заболеваемость опоясывающим герпесом в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случая заболевания на 1000 человек в год у лиц в возрасте:

• 1,1-2,9 на 1000 человек до 50 лет;
• 4,6-6,9 на 1000 человек - 50-59 и 60-69 лет;
• 9,5-10,9 на 1000 человек - 70-79 и 80 и старше

Возбудитель заболевания - вирус герпеса человека 3 типа (вирус Varicella zoster,Human herpesvirus,HHV-3,Varicella-zoster virus,VZV) - подсемейства Alphaherpesviridae семейства Herpesviridae,представляющий собой нуклеотид диаметром 30-50 нм,заключенный в одну или несколько овальных мембран.Существует только один серотип возбудителя опоясывающего герпеса. Первичная инфекция вирусом Varicella zoster проявляется,как правило,ветряной оспой.

Инфицирование вирусом происходит воздушно-капельным путем,после чего следует его репликация на слизистых оболочках дыхательных путей.У лиц,перенесших ветряную оспу,устанавливается к ней стойкий пожизненный иммунитет,однако при его ослаблении,в условиях повторного инфицирования вирусом (преимущественно у взрослых людей),развивается опоясывающий лишай. В процессе течения заболевания VZV проникает из высыпаний на коже и слизистых оболочек в окончания сенсорных нервов и по их волокнам достигает сенсорных ганглиев - это обеспечивает его персистенцию в организме человека. Наиболее часто вирус персистирует в I ветви тройничного нерва и спинальных ганглиях T1-L2.

Риск развития заболевания у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше,чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К иммуносупрессивным состояниям,ассоциированным с высоким риском развития заболевания,относятся: инфицирование ВИЧ,пересадка костного мозга,лейкемия и лимфомы, химиотерапия и лечение системными глюкокортикостероидными препаратами. Опоясывающий герпес может быть ранним маркером инфицирования ВИЧ,указывающим на первые признаки развития иммунодефицита. К другим факторам,увеличивающим риск развития,относят: женский пол,физическую травму пораженного дерматома,полиформизм гена интерлейкина.

При неосложненных формах вирус может быть выделен из экссудативных элементов в течение семи дней после развития сыпи (период увеличивается у пациентов с иммуносупрессией).При неосложненных формах распространение вируса происходит при прямом контакте с высыпаниями,при диссеминированных формах передача инфекции возможна воздушно-капельным путем.

Большое значение имеют внутриутробный контакт с VZV,ветряная оспа,перенесенная в возрасте до 18 месяцев,а также иммунодефициты,связанные с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция,состояние после трансплантации,онкологические заболевания и др.). Так,опоясывающим герпесом страдают до 25% ВИЧ-инфицированных лиц,что в 8 раз превышает средний показатель заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Опоясывающим герпесом заболевают до 25-50% больных отделений трансплантации органови онкологических стационаров,при этом летальность достигает 3-5%.

Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц.

• B02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом
• B02.1 Опоясывающий лишай с менингитом
• B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы

• Постгерпетический(ая):

• ганглионит узла коленца лицевого нерва
• полиневропатия
• невралгия тройничного нерва

• B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями,вызванный вирусом опоясывающего лишая:

• блефарит
• конъюнктивит
• иридоциклит
• ирит
• кератит
• кератоконъюнктивит
• склерит

• B02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай
• B02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями
• B02.9 Опоясывающий лишай без осложнений

Продромальный период

Во время которого появляются боль и парастезии в области пораженного дерматома (реже - зуд,покалывание,жжение). Боли могут носить периодический или постоянный характер и сопровождаться гиперестезией кожи.Болевой синдром может симулировать плеврит,инфаркт миокарда,язвыдвенадцатиперстной кишки,холецистит,почечную или печеночную колику, аппендицит,пролапс межпозвоночных дисков,раннюю стадию глаукомы,что может приводить к трудностям диагностики и лечения.Боль в продромальном периоде может отсутствовать у пациентов в возрасте до 30 лет с нормальным иммунитетом.

Стадии развития сыпи при опоясывающем герпесе

Эритематозно-папулезная стадия
	Заболевание начинается с появления сгруппированных эритематозных папул,распространяющихся по ходу 1-2 дерматомов.Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует),после чего быстро появляются папулы.
Везикулезная стадия
	В течение 1-2 дней папулы превращаются в везикулы,которые продолжают появляться в течение 3-4 дней.Элементы склонны к слиянию. Если период появления новых везикул длится более 1 недели,это указывает на возможность наличия у пациента иммунодефицитного состояния.
Пустулезная стадия
	Пустулизация везикул начинается через неделю или раньше после появления первичных высыпаний.
Стадия регресса
	Далее через 3-5 дней на месте везикул и пустул появляются эрозии и образуются корочки.Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели заболевания. Однако чешуйки,а также гипо- или гиперпигментация могут оставаться и после разрешения высыпаний опоясывающего герпеса.

Локализация опоясывающего герпеса по дерматомам

Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение элементов сыпи,которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.

Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва,в особенности глазной ветви,а также кожа туловища T₃-L₂ сегментов. Поражение кожи в области грудной клетки наблюдается более чем в 50% случаев; реже всего сыпь появляется на коже дистальных отделов конечностей.Высыпания могут располагаться в области копчика. При этом развивается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с опоясывающим герпесом сакральных дерматомов S2,S3 или S4.

Общие симптомы

Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные проявления и неврологические расстройства. У 20% больных отмечаются общие явления — повышение температуры,головная боль,плохое самочувствие,повышенная утомляемость,увеличение региональных лимфатических узлов,изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).Боли нередко предшествуют кожным изменениям и при соответствующей локализации могут симулировать инфаркт миокарда,аппендицит,почечную колику и т. п. Наиболее частой является локализация болей по ходу межреберных нервов.

Абортивный (стертый) опоясывающий герпес

Характеризуется появлением в очагах гиперемии эритематозных бляшек и папул,но пузырьки не развиваются.

Буллезный опоясывающий герпес

Возникает при слиянии везикул.Характеризуется пузырями,эрозиями и корками с мелкофестончатыми очертаниями.

Геморрагический опоясывающий герпес

При геморрагической форме заболевания пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое,процесс распространяется глубоко в дерму,корочки приобретают темно-коричневый цвет.

Гангренозно-некротический опоясывающий герпес

В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма,характеризующаяся образованием сгруппированных мелких струпов или сплошного черного струпа с мелкофестончатыми очертаниями. После заживления остаются соответствующие по размерам рубцы. Длительность течения обычного опоясывающего лишая — 2-4 недели,гангренозного — 2-3 месяца. Особо тяжелым течением отличается гангренозный опоясывающий лишай,развивающийся в области разветвления 1-й ветви тройничного нерва — на коже лба,век,носа и височной области.

Генерализованный опоясывающий герпес

У ряда больных (2-4%) наблюдается генерализованная форма опоясывающего лишая: помимо обычного очага поражения появляется более или менее распространенная сыпь,состоящая из везикул,напоминающих элементы ветряной оспы по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола. Повторного проявления инфекции в виде генерализованных высыпаний,как правило,не наблюдается. При наличии иммунной недостаточности (в том числе при ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома - диссеминированная форма.Вероятность появления и степень выраженности диссеминации высыпаний на коже повышаются с возрастом больного.Различают: Опоясывающий лишай с острым диссеминированным поражением кожи. Множество везикул и пузырей на любых участках кожи и слизистых. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии,которые подсыхают и покрываются корками. Число элементов — от двух трёх до нескольких сотен. Клиническая картина напоминает сочетание ветряной оспы и опоясывающего лишая. Опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи. Везикулы и пузыри (на ладонях и подошвах пузыри). Новые высыпания появляются постоянно. Они могут быть генерализованными либо ограничены пределами одного или нескольких дерматомов. Везикулы и пузыри оставляют после себя узлы,язвы и элементы,напоминающие эктиму (глубокие язвы,покрытые корками). Заживление длительное,иногда послевоспалительная гипо или гиперпигментация.

Опоясывающий герпес слизистой оболочки рта

Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва,а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта (языке,твердом небе,деснах),глотки и гортани.

Гиперкератический опоясывающий герпес

Редкая форма заболевания,проявляющаяся в виде сплошных наслоений роговых масс или в виде фокально расположенных гиперкератических бляшек,папул,узлов,иногда напоминающих кожный рог и бородавки.Высыпания долго сохраняются в пределах одного или нескольких соседних дерматомов.Практически всегда наблюдается у ВИЧ инфицированных пациентов,но редко встречаются случаи и у ВИЧ-негативных.Еще называют бородавчатым опоясывающим лишаем (Verrucous Herpes Zoster).

Офтальмогерпес

Офтальмогерпес - герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва. Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10-15% больных,высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области,резко прерываясь по срединной линии лба. Поражение назоцилиарной ветви,иннервирующей глаз,кончик и боковые части носа,приводит к проникновению вируса в структуры органа зрения.При этом часто поражается роговица,приводя к возникновению кератита. Кроме того,поражаются другие части глазного яблока с развитием эписклерита,иридоциклита,воспаления радужной оболочки. Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий),чаще поражается зрительный нерв,что приводит к невриту зрительного нерва с исходом в атрофию (возможно,вследствие перехода менингеального процесса на зрительный нерв). При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки,но не пересекают среднюю линию.

Симптом Гетчинсона

Наблюдаются сгруппированные везикулы,локализующиеся на крыльях или кончике носа.Ассоциируется с наиболее серьезными осложнениями офтальмогерпеса и является плохим прогностическим признаком.

Синдром Ханта

Ганглионит коленчатого узла (коленчатого ганглия лицевого нерва ),вызываемый вирусом опоясывающего герпеса и проявляющийся болью в узле ,часто с иррадиацией в лицо,затылок,шею,высыпаниями в области наружного слухового прохода ,барабанной перепонке ,иногда на языке и небе,параличом лицевых мышц и предверно-улиткового нерва с головокружением ,шумом в ухе и снижением слуха на стороне поражения. Для него характерны: боль в области наружного слухового прохода ,высыпания в области наружного слухового прохода ,паралич лицевых мышц ,снижение вкуса на передних двух третях языка . Болевой синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих,приступообразных,резких болей,усиливающихся в ночное время. В дальнейшем боли рецидивируют и беспокоят больного в течение многих месяцев и лет,вызывая потерю трудоспособности,нарушая сон,изменяя его психический и эмоциональный статус,формируя постоянный синдром — постгерпетической невралгии. Затяжной,тяжелый характер заболевания с длительным,выраженным алгическим синдромом способствует формированию личностных расстройств психики.

Опоясывающий герпес у детей

Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией

Риск развития заболевания у больных ВИЧ-инфекцией более высок,и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5-15% случаев).Течение ОГ более длительное,нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25-50%),при этом у 10% больных данной категории выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких,печени,головного мозга). При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГв пределах как одного,так и нескольких смежных дерматомов.

Опоясывающий герпес у беременных

Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии,энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и,как правило,сопровождается прерыванием беременности.Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интенсивной профилактики последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности,внутриутробной гипоксии,задержки внутриутробного развития плода).

Болевой синдром при опоясывающем герпесе

Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия). Боль при опоясывающем герпесе и постгерпетическая невралгия обусловлена различными механизмами. На ранних стадиях течения формируются анатомические и функциональные изменения,приводящие к развитию невралгии,что объясняет связь тяжести первичной боли с последующим развитием постгерпетической невралгии,а также причины неудач противовирусной терапии в ее профилактике.

Болевой синдром,ассоциированный с опоясывающим герпесом,имеет три фазы: острую,подострую и хроническую (постгерпетическая невралгия). Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром,длящийся более 120 дней,определяется как постгерпетическая невралгия,которая может длиться в течение нескольких месяцев или лет,вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных.

Непосредственными причинами продромальной боли являются субклиническая реактивация и репликация VZV в нервной ткани. Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой,недомоганием,миалгиями,головной болью.

У большинства иммунокомпетентных пациентов (60-90%) сильная острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Значительный выброс возбуждающих аминокислот и нейропептидов,вызванный блокадой афферентного импульса в продромальном периоде и острой стадии ОГ,может вызывать токсическое повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом. Избыточная ноцицепторная активность и генерация эктопических импульсов могут приводить к увеличению и пролонгированию центральных ответов к обычным стимулам - аллодиния (боль и/или неприятное ощущение,вызванные стимулами,которые в норме не вызывают боли,например прикосновением одежды).

Предрасполагающими факторами к развитию остгерпетической невралгии являются: возраст старше 50 лет,женский пол,наличие продрома,массивные кожные высыпания,локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения,сильная острая боль,наличие иммунодефицита.

При постгерпетической невралгии можно выделить три типа боли:

• постоянная,глубокая,тупая,давящая или жгучая боль;
• спонтанная,периодическая,колющая,стреляющая,похожая на удар током;
• аллодиния.

Болевой синдром,как правило,сопровождается нарушениями сна,потерей аппетита и снижением веса,хронической усталостью,депрессией,что приводит к социальной дезадаптации пациентов.

Осложнения опоясывающего герпеса

К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический энцефалит,миелит,ретинит,быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки,приводящий к слепоте в 75-80% случаев,офтальмогерпес с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки,а также поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и др.

Изотопический ответ (феномен) Вольфа

Развитие нового кожного заболевания непосредственно на месте (анатомической области) регрессировавшего опоясывающего герпеса.Механизм полностью не изучен,предполагается,что герпетическая инфекция является триггером для местной иммунной регуляции — чрезмерного или дефектного иммунного ответа. Новый дерматоз может развиться в различные промежутки времени от нескольких дней до нескольких лет.Описанные дерматозы с изотопическим ответом:

Крапивница Приобретенный перфоративный фолликулит Красный плоский лишай Витилиго Локализованная склеродермия Фурункулез Комедоны Эозинофильные дерматозы Кольцевидная гранулема Кожный муциноз Линейный IgA дерматоз Узловатое прургиго

Псориаз Саркоидоз Розацеа Пучковая ангиома Центробежная кольцевидная эритема Реактивный перфорирующий коллагеноз Болезнь трансплантант проти хозяина Гранулема Майокки (трихофитийный фолликулит) Болезнь Мондора Плоскоклеточная карцинома Бовеноидный папулез Эпидермальная киста

Диагностика опоясывающего герпеса основана:

• на характерных жалобах (проявления неврологической симптоматики)
• течении заболевания (продромальный период и манифестация на коже)
• особенностях клинических проявлений на коже (сочетании болезненных ощущений по ходу нерва с линеарно расположенными на коже группами пузырьков в пределах одного или нескольких дерматомов).

При необходимости для верификации диагноза используются лабораторные методы:

• амплификация нуклеиновых кислот (ПЦР) для идентификации вируса Varicella zoster,содержащегося в материале из очагов поражения на коже и/или слизистых оболочках.
• выполнение мазка-отпечатка (тест Цанка) позволяет быстро выявить характерные многоядерные эпителиальные клетки,но не позволяет исключить вирус простого герпеса,поэтому предпочтительней использовать прямую РИФ.
• культивирование вируса не является высокочувствительным тестом,и его выполнение может занимать до 7 дней.

Основные гистологические симптомы аналогичны таковым при поражении вирусом простого герпеса,в большинстве случаев дермальный инфильтрат менее выражен при опоясывающем лишае. Вовлечение в процесс сально-волосяного аппарата и эккринных потовых желез — герпетический фолликулит и сирингит — наблюдаются более часто,чем при простом герпесе.При гистологическом исследовании также невозможно провести дифференциальный диагноз между вирусом простого герпеса и вирусом опоясывающего ерпеса,различить которые возможно только при проведении иммуногистохимического исследования с использованием специфичных антител.

• Простой герпес
• распределение высыпаний не соответствует дерматомам
• герпетические высыпания в пределах дерматома склонны рецидивировать,в остальном отличить их от опоясывающего лишая трудно
• Герпетиформный дерматит Дюринга
• Буллезный пемфигоид
• Герпетиформная пузырчатка
• Аллергический контактный дерматит
• распределение высыпаний не соответствует дерматомам
• преобладают жалобы на зуд,а не на боль
• Герпетиформная экзема
• симметричность поражения
• отсутствие болей
• Импетиго
• Экзема
• асимметричность поражения (при экземе — симметричность),
• наличие болей (при экземе — зуд)
• герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного при экземе.
• гистологически выявляют баллонирующую дистрофию при герпесе и спонгиоз при экземе
• От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов,так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва,при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки,превращающиеся н пузырьки с центральным вдавлением,а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками,при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики.Высыпания появляются толчкообразно,на фоне температурной реакции организма,поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития,что не характерно для опоясывающего герпеса

Общие замечания по терапии

• Наличие при ОГ поражений периферических ганглиев и нервной ткани,органа зрения,определяют необходимость привлечения к лечению специалистов соответствующего профиля: терапия постгерпетической невралгиии офтальмогерпеса проводится совместно с врачами неврологами и офтальмологами.
• Для эффективного воздействия на течение вирусной инфекции,обусловленной VZV,необходимо применение противовирусных препаратов.
• При выраженности болевого синдрома назначают анальгетические препараты.
• Наружное лечение направлено на ускорение регресса кожных высыпаний,уменьшение признаков воспаления и предупреждение бактериальной суперинфекции.
• Необходимость противовоспалительного лечения определяется возникновением герпетических невралгий,сопровождающихся болевым синдромом,при наличии показаний оно должно быть подобрано индивидуально.
• Необходимо избегать применения окклюзионных повязок и глюкокортикостероидных препаратов. Наружное лечение опоясывающего герпеса противовирусными и обезболивающими средствами неэффективно.

цели лечения

• купирование клинических симптомов заболевания;
• предупреждение развития осложнений.

показания к госпитализации

• осложненное течение опоясывающего лишая.

требования к результатам лечения

• клиническое выздоровление;
• купирование болевого синдрома.

профилактика

В Российской Федерации на момент создания данных рекомендаций вакцинопрофилактика ОГ не проводится.

Противовирусная терапия

Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания:

• ацикловир 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней ,или
• фамцикловир 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней ,или
• валацикловир 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней .

Сниженная по сравнению с ВПГ чувствительность VZV к ацикловиру,а также высокий уровень противовирусной активности определяют предпочтительное назначение для лечения фамцикловира или валацикловира .

Противовоспалительная терапия

Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств.При отсутствии эффекта обезболивающей терапии могут использоваться препараты с центральным анальгетическим действием и невральные блокады (симпатические и эпидуральные),что определяется консультацией невролога .

Интерфероны системного действия:

• интерферон гамма 500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день,на курс 5 инъекций.

Наружное лечение

• Для оказания местного противовоспалительного действия и предупреждения бактериальной суперинфекции назначаются спиртовые 1-2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий,бриллиантовый зеленый),фукорцин.
• При наличии буллезных высыпаний пузыри вскрывают (надрез стерильными ножницами) и тушируют анилиновыми красителями или антисептическими растворами (0,5% р-р хлоргексидина биглюконата и др.).

Особые ситуации

При лечении больных с нарушениями иммунитета (лица со злокачественными лимфопролиферативными новообразованиями,реципиенты трансплантированных внутренних органов,пациенты,получающие системную терапию кортикостероидами,а также больные СПИДом) терапией выбора является внутривенное введение ацикловира:

• ацикловир 10 мг на кг массы тела (или 500 мл/м²) внутривенно 3 раза в сутки.

По достижении морбистатического эффекта лечение может быть продолжено пероральными формами ацикловира,фамцикловира или валацикловира по методике,предложенной для больных с нормальным иммунитетом:

• ацикловир 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней,или
• фамцикловир 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней ,или
• валацикловир 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней .

Лечение детей

• ацикловир 20 мг на кг массы тела перорально 4 раза в сутки в течение 5 дней .