Ветряная оспа чаще встречается в странах с умеренным климатом,причем пик заболевания приходится на зимние и весенние месяцы. В США ежегодно регистрируется 3-4 млн случаев заболевания. Из всех случаев 90% больных - это дети младше 10 лет,больные в возрасте старше 15 лет составляют менее 5%. В Великобритании ветряная оспа наблюдается преимущественно у дошкольников.

Ветряная оспа очень заразна,на что указывает высокая степень вторичного заражения при домашних контактах (> 90%). Она передается главным образом воздушно-капельным путем и реже при прямом контакте с очагами ветряной оспы или опоясывающего лишая. Пациент заразен за 1-2 дня до появления высыпаний и вплоть до того момента,когда все высыпания покроются корками,что обычно происходит к 6-му дню.Однократное заболевание ветряной оспой обычно вызывает длительный иммунитет. Однако клинический рецидив происходит чаще,чем это обычно признается.

Ветряная оспа вызывается herpes virus varicellae,который называют также вирусом ветряной оспы. Этот покрытый оболочкой вирус содержит двуспиральную ДНК и является герпес вирусом.Вирус проникает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей,ротоглотку и реже - конъюнктиву. Локальная его репликация приводит к первичной виремии. Вирус удаляется клетками ретикулоэндотелиальной системы,которая является основной в репликации вируса. В ходе последующей вторичной виремии периферические монону- клеары распространяют вирус в организме,особенно по коже и дыхательным путям,при этом вирус передается контактным путем.

Специфический гуморальный и клеточный иммунный ответ на вирус ветряной оспы останавливает виремию. Клеточно-опосредуемый иммунитет играет,по-видимому,центральную роль в контроле над заболеванием. Поэтому у пациентов с его нарушением ветряная оспа протекает тяжелее,чем у тех лиц,у которых нарушен гуморальный иммунитет. Вирус ветряной оспы может переходить в латентное состояние в дорсальных корешках или других сенсорных ганглиях. При реактивации он вызывает опоясывающий лишай.

После инкубационного периода,продолжающегося в среднем 14-17 дней (в диапазоне от 3 до 23 дней),заболевание начинается с продромальных симптомов (лихорадки,озноба,недомогания,анорексии,головной боли,болей в спине или животе),которые у детей обычно слабые или отсутствуют,а у взрослых выражены сильнее и протекают длительно. Повышение температуры обычно среднее,но иногда она может достигать 40 С.

Высыпания вначале появляются на волосистой части головы или на туловище и центростремительно распространяются на лицо,туловище и проксимальные участки конечностей. Высыпания обычно обильнее на закрытых участках,а также в местах хронического кожного воспаления. Очаги вначале возникают в виде отдельных эритематозных пятен,которые быстро развиваются в папулы,а затем в прозрачные с тонкими стенками везикулы,окруженные эритематозным ободком неправильной формы,которые представляют собой классическую картину «капелек росы на лепестке розы». Помутнение везикул и пупковидное вдавление в их центре являются стадиями эволюции высыпаний в пустулы,а затем в корки,которые отпадают через 1-3 нед.,не оставляя рубцов.

капелька росы на лепестке розы	полиморфизм сыпи

Развитие высыпаний от пятен до стадии корки продолжается примерно 8-12 ч. Характерным признаком ветряной оспы является появление групп высыпаний последовательными волнами. В результате на любом участке кожи можно наблюдать очаги на различных этапах развития. Этот признак патогномоничен для ветряной оспы. Очаги (везикулы,развивающиеся в язвы) могут появляться также на слизистых оболочках,особенно на слизистых оболочках полости рта (нёбе) или половых органов. На стадии везикуляции чаще всего отмечается умеренный или сильный зуд.

Осложнения ветряной оспы

У здоровых детей ветряная оспа почти всегда протекает мягко и разрешается самостоятельно. Осложнения бывают редко,их можно подразделить на вирусные и бактериальные. Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей (импетиго,фурункулы,целлюлит,рожа,некротизирующий фасциит/пиомиозит) вызываются преимущественно Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes и встречаются наиболее часто. Они провоцируются расчесами и могут приводить к образованию кратеровидных оспенных рубцов.

С другой стороны,следующие группы пациентов подвержены высокому риску тяжелого заболевания,которое может ассоциироваться с угрожающими жизни состояниями:

• здоровые во всех остальных отношениях взрослые и подростки;
• беременные женщины;
• новорожденные;
• пациенты со злокачественным заболеванием на фоне иммунодефицита или пациенты с лейкемией или раком,проходящие иммуносупрессивную химиотерапию или лучевую терапию;
• пациенты с ятрогенным иммунодефицитом вследствие лечения цитотоксическими,иммуносупрессивными препаратами или кортикостероидами (системными или интраназальными);
• реципиенты трансплантатов на фоне иммуносупрессии,особенно реципиенты трансплантата костного мозга;
• ВИЧ-инфицированные.

У взрослых и пациентов с иммунодефицитом основным осложнением является первичная ветряночная пневмония (ПВП). В одном исследовании наличие ПВП было рентгенографически подтверждено у 16% здоровых взрослых мужчин,в то время как клинические признаки были выражены только у 4%. ПВП обычно начинается через 1-6 дней после появления сыпи и проявляется кашлем,одышкой,цианозом и болью в плевральной полости,но может протекать и без симптомов. Физикальные признаки выражены незначительно,а при рентгенографии грудной клетки выявляются диффузные двусторонние узловатые уплотнения. Смертность составляет 10-30%.

Неврологические осложнения,включая энцефалит,острую мозжечковую атаксию,острый восходящий или поперечный миелит,синдром Гийена-Барре и т.п.,встречаются реже,чем 1:1000 случаев. Как правило,наступает полное выздоровление. У взрослых,в отличие от этого,смертность от энцефалита достигает 35%. Синдром Рейе представляет собой острую энцефалопатию,которая связана с жировой дегенерацией внутренних органов,особенно печени. В не совсем ясном патогенезе заболевания определенную роль играют салицилаты. Хотя это осложнение редко встречается у здоровых детей,как причина смерти оно составляет до 40%.

Типичен легкий гепатит. К другим осложнениям со стороны внутренних органов относятся нефрит,орхит,перикардит,миокардит и панкреатит. Поражение нескольких внутренних органов особенно вероятно у лиц с дефицитом защитных функций организма. Спектр геморрагических осложнений варьирует от преходящей тромбоцитопении до геморрагической ветряной оспы (фульминантной пурпуры).

У ВИЧ-положительных пациентов описаны атипичные формы ветряной оспы (такие,как веррукозная ветряная оспа),а наиболее распространенными осложнениями являются рецидивирующие и торпвдные формы заболевания.

Ветряная оспа во время беременности

Представляет угрозу как для матери,так и для плода.Заболеваемость ветряной оспой у беременных составляет 1-7 случаев на 10 000 беременностей. Мать подвержена повышенному риску диссеминированной ветряной оспы или серьезной первичной ветряночной пневмонии. Виремия у матери может привести к развитию внутриматочной инфекции. Ранняя инфекция эмбриона может привести к выкидышу. Риск патологии плода составляет 2% и менее и достигает пика между 7-й и 20-й неделями.

Ветряная оспа новорожденных

Ветряная оспа у матери во время первых двух триместров беременности может привести к синдрому врожденной ветряной оспы. Он проявляется в гипоплазии конечностей и аномалиях скелета,неврологических и глазных дефектах,рубцовом поражении кожи и малом весе при рождении. Вертикальная передача на поздних сроках беременности может привести к преждевременным родам или мертворождению. Заболевание матери ветряной оспой в околородовом периоде может привести к тяжелому и даже фатальному заболеванию новорожденного. Если высыпания у матери появляются менее чем за 5 дней до родов или в течение 2 дней после родов,ветряная оспа у новорожденного появляется между 5-м и 10-м днями жизни. На этом этапе иммунная система новорожденного еще незрелая,а ребенок рождается до того,как достаточное количество защитных материнских антител проникнет в плаценту,чтобы модифицировать инфекцию. Перинатальная ветряная оспа ассоциируется с 20% смертностью вследствие прогрессирующего заболевания внутренних органов.

Диагноз ветряной оспы ставят главным образом исходя из анамнеза и данных клинического осмотра. В типичных случаях важную роль в установлении диагноза играет его лабораторное подтверждение.

• Рутинные лабораторные анализы не способствуют установлению диагноза. Может быть отмечено бессимптомное повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспаратаминотрансферазы (ACT). Взрослым пациентам необходимо провести рентгенографию грудной клетки.
• Тест Тцанка: цитологическое исследование соскоба из основания ранней везикулы показывает наличие гигантских многоядерных клеток и эпителиальных клеток,содержащих ацидофильные внутриядерные тела. Тест не дает возможности различить инфекцию вируса простого герпеса от инфекции вируса ветряной оспы.
• Электронная микроскопия: определение частиц вируса герпеса в биоптате или везикулезной жидкости.
• Вирусная культура: выделение вируса ветряной оспы в клеточных культурах (однослойных культурах фибробластов человека),содержимом везикул,крови или инфицированной ткани.
• Определение антигенов вируса ветряной оспы в содержимом везикул,биоптате и т.п. методом иммунофлуоресценции или другими методами.
• Определение ДНК вируса ветряной оспы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
• Серологическое исследование помогает поставить ретроспективный диагноз ветряной оспы при сравнении титров антител в сыворотке при острой фазе заболевания и в период выздоровления. Наличие антител lgM или четырехкратное (или более) увеличение титров IgG указывают на ветряную оспу. Серологические анализы также помогают определить иммунный статус к вирусу ветряной оспы и выявить предрасположенных к ней лиц.IgG,IgM и IgA к вирусу ветряной оспы определяются в период от 2 до 5 дней после начала заболевания и достигают пика в течение 2-й или 3-й недели. Титры IgM и IgA быстро снижаются,а титр IgG персистирует на низких уровнях в течение всей жизни.

Следует исключить другие генерализованные везикулезные высыпания:

• натуральную оспу (эрадикация вируса оспы и прекращение вакцинации уменьшили диагностическую проблему);
• диссеминированный простой герпес или диссеминированный опоясывающий лишай (концентрация очагов на месте первичной инфекции/выделение вируса в культуре тканей или определение вирусных антигенов или нуклеиновой кислоты);
• буллезное импетиго (высыпания обычно крупнее,более гнойные и покрытые коркой очаги/бакгериальная культура);
• герпетиформную экзему;
• везикулезные экзантемы,вызванные вирусами Коксаки и ECHO-вирусами,или везикулезный риккетсиоз;
• лекарственные высыпания,многоформную эритему;
• укусы насекомых,чесотку,папулезную крапивницу.

Общие терапевтические рекомендации

Лечение ветряной оспы можно разделить на симптоматическое и этиологическое (противовирусное).

Симптоматическая терапия направлена главным образом против зуда и лихорадки и приносит облегчение всем пациентам.

• Зуд можно облегчить применением подсушивающего противозудного лосьона,например каламина,одного или в сочетании с 25% ментола и/или 1 % фенола. Компрессы с прохладной водой или ванны с водой комнатной температуры и питьевой содой (У* чашки на ванну) могут также облегчать зуд. Системные антигистаминные препараты эффективны в случае генерализованного зуда.
• Чтобы избежать расчесов,ногти обрезают коротко и содержат в чистоте.
• Для контроля повышенной температуры тела могут понадобиться антипиретические препараты. Аспирин противопоказан из-за предположительной ассоциации с синдромом Рейе.
• Очаги во рту и в области промежности можно обрабатывать полосканиями или компрессами с 1,5% перекисью водорода,изотоническим раствором или другими препаратами.
• Местных кортикостероидов необходимо избегать.
• Для лечения бактериальных суперинфекций кожных очагов применяют местные антибиотики,например,мазь мупироцина или бак- трацин-полимиксин. Если инфекция распространенная,назначают системные антибиотики,такие как эритромицин,диклоксациллин или цефалексин.
• Очень важно соблюдение гигиены. Следует обеспечить прием ванн,вяжущие примочки,изоляцию в хорошо проветриваемом помещении с регулярной сменой постельного белья и легкую диету.
• Этиологическая терапия направлена против вируса ветряной оспы. К спектру имеющихся противовирусных препаратов относятся несколько химиотерапевтических средств,в большинстве своем аналогов нуклеозидов,которые препятствуют репликации вируса,ингибируя специфические этапы этого процесса. Противовирусные препараты оказывают только вирусостатическое действие на репликацию вируса.

Рекомендуемые методы лечения

Ацикловир (АЦВ)

АЦВ является препаратом выбора. АЦВ (аналог гуанозина) избирательно фосфорилируется вирусной тимидинкиназой с образованием монофосфата АЦВ,а далее клеточными ферментами с образованием трифосфата АЦВ,который ингибирует вирусную ДНК-полиме- разу и останавливает синтез вирусной ДНК. АЦВ безопасно и эффективно применяется для лечения инфекции вируса простого герпеса в течение более 10 лет. Применение АЦВ начинают в течение 24-48 ч после появления высыпаний. Его назначают внутрь по 20 мг/кг, максимально 800 мг,4 раза в день в течение 5 дней детям или 800 мг 5 раз в день в течение 5 дней взрослым,а в случаях диссеминированной или осложненной ветряной оспы внутривенно (500 мг/м2 или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7-10 дней или до того,как в течение 48 ч перестанут появляться новые очаги).

Рандомизированные исследования с плацебо-контролем показали,что прием ацикловира внутрь у здоровых детей,подростков и взрослых уменьшает тяжесть и длительность кожных и системных признаков и симптомов при отличном профиле безопасности. Кроме того,внутривенное введение АЦВ оказалось эффективным в предотвращении диссеминации ветряной оспы и значительно уменьшало количество осложнений со стороны внутренних органов,время распространения вируса и длительность заживления очагов у пациентов из групп высокого риска. Достаточная гидратация и учет пониженных уровней клиренса креатинина необходимы для пациентов с почечной недостаточностью.

Рекомендации по применению ацикловира (модифицированы на основании рекомендаций Американской академии педиатрии,1993).

С учетом незначительного терапевтического эффекта и возможностей выведения препарата из организма системный прием АЦВ не рекомендуется при лечении неосложненной ветряной оспы у здоровых в остальных отношениях детей. Таким пациентам требуется только симптоматическая терапия.Для следующих групп пациентов с повышенным риском тяжелой ветряной оспы системный прием АЦВ является факультативным:

• здоровые во всех остальных отношениях лица,которым исполнилось 13 лет и старше,включая женщин детородного возраста при отсутствии беременности;
• лица,вторично контактировавшие с пациентом дома;
• дети старше 12 мес. с хроническими кожными или легочными заболеваниями (например,кистозным фиброзом) или сахарным диабетом,а также пациенты,которые получают длительную терапию салицилатами или периодическую - стероидами.
• Следующим группам больных назначают АЦВ внутривенно и как можно скорее:
• пациентам со злокачественными заболеваниями (лейкемией,лимфопролиферативными заболеваниями,метастазирующими опухолями и т.п.);
• пациентам с врожденным Т-клеточным иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией;
• пациентам,получающим высокие дозы стероидов;
• реципиентам трансплантатов костного мозга и других органов;
• новорожденным с ветряной оспой после заболевания матери,которое наступило в период от 5 дней до родов и 2 дней после родов;
• пациентам с осложнениями со стороны внутренних органов,такими как первичная ветряночная пневмония или энцефалит.
• Пациенты,которые получают цитостатическую или иммуносупрессивную химиотерапию,должны временно прекратить лечение,если возможно,и возобновить его через 7 дней после того,как все очаги покроются корками. В инкубационном периоде следует также постепенно уменьшать дозы получаемых стероидов.
• Беременным женщинам с ветряной оспой помогает системный прием АЦВ,но все еще существуют расхождения в мнениях по поводу безопасности этой терапии для плода.

Устойчивость к АЦВ встречается очень редко среди иммунокомпетентных лиц. Однако рост клинического применения АЦВ ассоциируется с возникновением устойчивых к препарату штаммов вируса ветряной оспы,особенно среди пациентов с иммунной недостаточностью. Устойчивость является результатом мутаций на уровне тимидинкиназы (ТК). В таких случаях проводят противовирусное лечение фоскарнетом (40 мг/кг в/в каждые 8 часов). Фоскарнет является прямым ингибитором полимеразы вирусной ДНК и не требует активации посредством вирусной ТК,недавно сообщалось о появлении штаммов,устойчивых к фоскарнету и чувствительных к цидофовиру,ациклическому нуклеозидному фосфонату. Для его конверсии в дериват фосфорила,который ингибирует полимеразу вирусной ДНК,требуются только клеточные ферменты.

Видарабин и интерферон - а

Внутривенное назначение видарабина (10 мг/кг за 12 ч в течение 5 дней) является альтернативой антивирусного лечения тяжелой ветряной оспы. Оно так же эффективно,как АЦВ,но гораздо более токсично. Интерферон-а (3,5*105 ЕД/кг ежедневно в течение 2 дней,затем 1,75>40s ЕД/кг ежедневно в течение 3 дней) или инфузия облученных лимфоцитов,полученных от здоровых доноров,выздоровевших от ветряной оспы,также применялись с удовлетворительными результатами.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

• Разработано несколько новых противовирусных препаратов,некоторые из них пока только проходят клинические испытания. Системный пенцикловир (и его пропрепарат фамцикловир),а также системный валацикловир особенно эффективны против вируса ветряной оспы,но их применение для этого показания пока еще не утверждено. Оба препарата обладают высокой биологической доступностью,которая позволяет применять их реже и избегать во многих случаях внутривенной терапии. Системный соривудин (BV-AraU) является аналогом нуклеозида с повышенной эффективностью против вируса ветряной оспы in vivo и in vitro,а также повышенной биодоступностью по сравнению с существующими противовирусными средствами. Его назначают 1 раз в день в дозе 40 мг в течение 5 дней. В контрольных исследованиях он превосходил АЦВ. В США соривудин разрешен для лечения ветряной оспы у взрослых. К другим перспективным препаратам относятся бривудин,бровавир,десцикловир,цидофовир,валганцикловир и др.
• При очаговых бактериальных инфекциях назначают антибиотики,при этом руководствуются результатами окрашивания мазков по Граму и исследования культуры.
• По поводу первичной ветряночной пневмонии проводится антивирусная химиотерапия с внутривенным введением АЦВ в комбинации с кортикостероидами или без них. Искусственная вспомогательная вентиляция легких или экстракорпоральное насыщение кислородом применяются в случаях дыхательной недостаточности.
• При геморрагических осложнениях и осложнениях со стороны ЦНС назначают антивирусную химиотерапию в комбинации с кортикостероидами.

Профилактика ветряной оспы 'достаточно трудна,поскольку заболевание становится заразным в конце инкубационного периода. Оправдана изоляция пациентов с клинически очевидным заболеванием до тех пор,пока все очаги не покроются корками.

Здоровому ребенку после контакта с больным ветряной оспой никаких профилактических мер проводить не рекомендуется. Однако следует предпринять все усилия к тому,чтобы не допустить контакта между лицами с высоким риском заболевания и больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем. В случае если контакт все же имел место,таким лицам следует предложить пассивную иммунизацию.

Пассивную иммунизацию проводят стандартным сывороточным глобулином человека,zoster-иммуноглобулином (ZIG) или varicella-zoster-иммуноглобулином (VZ1G). Ранняя иммунизация в пределах 3 дней контакта лучше всего может предотвратить развитие ветряной оспы у здоровых детей или модифицировать течение заболевания у иммунодефицитных пациентов (в субклиническую или легкую формы). Длительность защиты оценивается в 3 нед. У иммунодефицитных пациентов проводится профилактика ацикловиром в дополнение к VZIG. Применение VZIG при беременности не предотвращает первичную ветряночную пневмонию матери,но имеются предварительные указания на то,что это может снизить риск синдрома врожденной ветряной оспы. Новорожденные матерей,заболевших ветряной оспой в течение 7 дней до и после родов,должны получить VZIG или комбинацию внутривенного иммуноглобулина и внутривенного АЦВ для предотвращения или модификации потенциально фатального заболевания.

Активная иммунизация живой аттенуированной вакциной вируса varicella-zoster (VZV) (Oka/Merk штамм) доступна теперь в некоторых странах. Ее можно применять всем склонным к заболеванию лицам старше 12 мес. Вакцина рекомендуется прежде всего серонегативным пациентам с иммунодефицитом. Однако показание к вакцинации здоровых детей и здоровых,склонных к заболеванию,взрослых остается предметом дискуссии. Некоторые авторы рекомендуют серологическое тестирование,а не вакцинацию. Однократная доза необходима для рутинной вакцинации младенцев в возрасте 12-18 мес. или для повышения иммунитета детей от 18 мес. до 12 лет. Две дозы применяют для иммунизации склонных к заболеванию подростков и взрослых. Сообщалось о 96 и 94% сероконверсии у детей и взрослых соответственно. Иммунитет,созданный вакциной,не такой прочный,как иммунитет,вызванный «дикой» инфекцией VZV,хотя имеются свидетельства о длительном иммунитете (6-10 лет). Вакцина снижает частоту и распространенность заболевания ветряной оспой,но не влияет на заболеваемость опоясывающим лишаем. Вакцина оказалась иммуногенной также у пациентов с иммунодефицитом и может безопасно назначаться лицам с высоким риском заболевания. К нежелательным побочным реакциям относятся лихорадка,папулезно-везикулезная сыпь и реакции на месте инъекции.

Химиопрофилактика ветряной оспы отсутствует. Длительная профилактика с применением АЦВ (40 мг/кг в день) в первые месяцы после трансплантации костного мозга или у детей с лейкемией дала удовлетворительные результаты