Болезни кожи и половые инфекции | Болезни кожи
Демодекоз (demodicosis) - Клинические рекомендации
А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Демодекоз (demodicosis) - паразитарное заболевание кожи,вызванное клещами Demodex special - обычными комменсалами кожи человека, при повышении их количества (плотности) и(или) инфильтрации ими дермы,вследствии пока неизвестных точно причин.Код по МКБ-10 : B88.0

Demodex sp. встречается у 13% населения в возрасте от 3 до 15 лет,у 34% в возрасте от 19 до 25 лет, у 69% в возрасте от 31 до 50 лет, у 87% в возрасте от 51 до 70 лет и у 95% в возрасте от 71 до 96 лет.Общий уровень инфицирования у здоровых людей составляет от 17 до 72%.У каждого инфицированного человека можно обнаружить колонию клещей численностью от 1000 до 2000 экземпляров.Чаще клещи встречаются у лиц с жирной кожей и реже при сухой или нейтральной.Гендерных и расовых различий не выявлено.

У человека паразитируют два вида клещей - чаще встречающийся Demodex folliculorum (longus),обитающий в фолликулярной воронке и Demodex brevis,находящийся в сальных и мейбомиевых железах, которые относятся к надотряду Acariformes, отряду Trombidiformes, подотряду Prostigmata, надсемейству Cheyletoidea, семейству Demodicidae и роду Demodex. Описаны единичные случаи инфицирования человека клещами животных,в частости собачьим - D.canus.

Представляют собой мелкие организмы (обычно 0,2–0,4 мм),причем Demodex folliculorum длинее,чем Demodex brevis и имеют червеобразное удлиненое тело, состоящее состоит из трех основных частей: гнатосомы, подосомы и опистосомы. Четыре пары ног расположены вдоль подосомы, каждая с парой когтей. В области гнатостмы находится круглое ротовое отверстие с стилеподобным хелицерами (челюстями),трахеальная система отсутствует, а пищеварительная состоит из трубки без задней кишки и заднего прохода. Клещи питаются содержимым кожного сала и эпителиальных клеток.Жизненный цикл составляет 14–18 дней. Размножение половое, в нем участвуют взрослые самцы, спаривающиеся со взрослыми самками в течении 48 часов,причем самка в это время подвижна. Яйца клещей лежат внутри волосяных фолликулов или сальных желез. Последующими стадиями являются личинка, протонимфа, дейтонимфа и взрослая особь.

Клещи демонстрируют пристрастие к областям с высокой выработкой кожного сала. (лоб, щеки, нос и носогубные складки), но они также встречаются на коже головы, в ушной раковине, в фолликулах ресниц и мейбомиевых железах, а также в верхних частях грудной клетки и спины.Есть сообщения о нахождении клещей в выделениях и на поверхности сосков молочных желез,на поверхности пигментных невусов.Обычно в фолликуле и протоках сальных желез обитает целая семья клещей до 20 особей, включая несколько поколений. Взрослые особи D. folliculorum устойчивы к широкому спектру распространенных антисептических растворов, включая 75% алкоголя и 10% повидон-йода. Было высказано предположение , что Demodex клещи могут участвовать в передаче патогенных микроорганизмов,таких как микобактерий лепры,опухоль-индуцирующих вирусов, грибов -микроспорумов и золотистого стафилококка.

Почему у большинства людей демодекс является безобидным эктопаразитом,а у других вызывает заболевания до сих пор не ясно.Клещи редко встречаются при вульгарных акне и часто при розацеа,периоральном и себорейном дерматите,но их роль в патогенезе этих заболеваний не ясна.Исследования указывают на увеличение количества D. folliculorum у пациентов с ослабленным иммунитетом,с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, диабетом, болезнью Бехчета, раком простаты,почек,мочевого пузыря,лейкозами,грибовидным микозом,ВИЧ-инфекцией и базальноклеточным раком век.Недоедание у детей показало гораздо более высокую распространенность клещей (25%), чем в контрольных группах (1,6%).Была выявлена положительная корреляция между демодекозом человека и некоторыми гаплотипами HLA (человеческого лейкоцитарного антигена) класса I, которые участвуют в иммунных реакциях.Увеличению количества клещей способствует длительное назначение местных и системных стероидов,ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста,ингибиторов кальциневрина,имиквимода,фототерапии.Есть мнение о генетической предрасположенности.Но в большинстве случаев этиология остается неизвестной.Основными факторами патогенеза являются:

  • Механическая блокада (закупорка) клещами протока фолликулов, мейбомиевых и сальных желез,что вызывает их растяжение,гиперплазию эпителия и гиперкератинизацию
  • Ферментативная активность клещей,которая приводит к повреждению железистых и эпителиальных клеток, выстилающих волосяные фолликулы, вызывая индукцию воспаления.Особое значение придается липазе, которая, как предполагается, способна ухудшать состояние кожи, превращая кожное сало в цитотоксические компоненты
  • Антигены,такие как протеины 83-kDa и 62-kDa, паразита вызывают каскад воспалительных реакций
  • Хитиновый экзоскелет клещей приводит к возникновению гранулематозной реакции на инородное тело
  • Эндосимбиоз клещей с бактериями Bacillus oleronius,Bacillus cereus,Bacillus pumilus способных продуцировать белки, вызывающие воспаление

Классификация (W. Chen и G. Plewig, 2014,с последующими модификациями и дополнениями)

  • Первичный - когда причиной заболевания являются непосредственно клещи Demodex
    • Фолликулярный питириаз (pityriasis folliculorum,spinulate demodicosis,шиповидный демодекоз)
    • Папуло-пустулезный демодекоз (papulopustular demodicosis,demodex folliculitis,демодекозный фолликулит,rosacea-like demodicosis, розацеа-подобный демодекоз,
      perioral/periorbital/periauricular dermatitis-like demodicosis,периоральному,периорбитальному,
      периарикулярному дерматиту- подобный демодекоз)
    • Гранулематозный демодекоз (granulomatous rosacea-like demodicidosis,гранулематозной розацеа-подобный демодекоз) Lee JY. (2007)
    • Узловато-кистозный/конглобатный демодекоз (nodulocystic/conglobate demodicosis,демодекозный абсцесс,demodex abscces)
    • Глазной демодекоз (ocular demodicosis) Liu J. (2010)
      • блефарит (demodex blepharitis)
      • блефароконъюнктивит (demodex blepharoconjunctivitis)
      • Гордеолум/халазион (demodex hordeolum/chalazion)
  • Вторичный - увеличение плотности клещей в очагах поражения других дерматозов
    • Воспалительные заболевания
      • Пероральный дерматит
      • Папуло-пустулезная розацеа
      • Себорейный дерматит
      • Стероидный дерматит
      • Дискоидная красная волчанка
    • Ассоциированный с применением лекарственных препаратов
      • Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста
      • Ингибиторы кальциневрина
      • Кортикостероиды
      • Фототерапия
    • Опухоли
      • Меланоцитарный невус
      • Себорейная аденома
      • Базалиома век
      • Урологический рак
      • Лейкозы
      • Грибовидный микоз
    • Системные болезни
      • Хроническая почечная недостаточность
      • Диабет
      • Болезнь Бехчета

Общими признаками всех форм демодекоза является - хроническое,рецидивирующее,медленно прогрессирующее течение,невыраженные субъективные симптомы (зуд,боль,жжение) или их отсутствие,частое односторонее поражение,малоэффективное лечение топическими антибиотиками и обострение процесса при применении котикостероидов и ингибиторов кальциневрина.

Фолликулярный питириаз

Характеризуется диффузной невыраженной эритемой,фолликулярными пробками,скудным мелкопластинчатым шелушением.Часто обнаруживаются мелкие беловато-желтые изолированные "шипики",представляющие выступающую из фолликулов заднюю часть клеща (опистосому),при пальпации напоминающие "наждачную бумагу".Преимущественная локализация щеки,нос,реже лоб.

Папуло-пустулезный демодекоз

Отмечается эритема, шелушение и фолликулярные папуло-пустулы.Типичная локализация-щеки,лоб.Высыпания могут наблюдаться в периоральной,периорбитальной,периарикулярной областях.Редко может поражаться кожа волосистой части головы,наружный слуховой канал и барабанная перепонка (аурикулярный демодекоз),верхняя часть груди и спины.При длительном течении возможно образование толстых,слоистых корок серого цвета (корковый демодекоз).

Узловато-кистозный демодекоз

Характеризуется высыпанием крупных узлов и кист.Описаны случаи возникновения абсцессов и образований,напоминающих конглобатное акне.Преимущественная локализация щеки,лоб,периоральная область,подбородок.

Грануломатозный демодекоз

Некоторые авторы считают,что демодекс иммитирует гранулематозную розацеа,другие - что он является ее причиной.Отмечаются многочисленные куполообразные плотные папулы застойно-красного цвета,чаще всего в области лица и шеи.Эритема и шелушение отсутствует.

Глазной демодекоз

Характерным признаком является образование цилиндрических "чехлов" в основании ресниц.Отмечается гиперемия век,конъюнктивы.Нередки случаи возникновения гордеолума,халазиона,трихиаза и мадароза.Сообщается о поражении роговицы.

Диагноз ставится на основании анамнеза,клинических данных,обнаружения клеща в соскобах кожи,дерматоскопии и реже гистологического исследования.Диагностическим критерием является обнаружение более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 квадратный сантиметр кожи или более одного клеща на 2-4 ресницах.

Методы взятия материала:

  • Соскоб кожи одноразовым скальпелем
  • Нанесение целлофановой ленты (скотча) ,которая наносится на пораженные участки на несколько минут
  • Выдавливание содержимого фолликулярных папул или пустул помощью экстрактора комедонов
  • Извлечении ресниц и/или волос бровей путем их выдергивания
  • Нанесение капли клея цианокрилата на 30-40 секунд на предметное стекло,которое затем на минуту прижимают к участку кожи,а затем отрывают (другая модификация - клей наносят на кожу,а затем прикладывают предметное стекло)

Исследуемый материал помещают на предметное стекло с 10% раствором щелочи для растворения кератина,накрывают покровным стеклом и просматривают под малым увеличением микроскопа (40-100х).Сообщается о повышении результативности при добавлении в щелочной раствор красителей - флуоресцеина или раствора метиленового синего Леффлера

В редких случаях требуется биопсия,которую проводят пункционным (панч) или эксцизионным (скальпель) методом.

Микроскопическое исследование материала

Препарат необходимо просматривать в первые минуты после взятия материала,так как в дальнейшем клещи обздвиживаются и распадаются.При микроскопии обнаруживаются прозрачные,удлиненной формы подвижные клещи и личинки. Их движения, особенно движения четырех коротких коротких ног с каждой стороны тела, помогают идентифицировать паразита.

Дерматоскопия

Демодексные "хвосты" (стрелка)
Фолликулярные отверстия (звезда)
Нити, выступающие из фолликулярного отверстия (круг)
Эритема,белые чешуйки

Гистологическое исследование

Плотный перифолликулярный смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, нейтрофилов и гистиоцитов,в котором обнаруживаются несколько клещей.

В настоящее время для диагностики применяются более сложные методы,такие как конфокальная микроскопия и конфокальная лазерная сканирующая микроскопия,позволяющие выявлять и количественно определять плотность клещей в фолликулах и на пораженных областях.

  • Бактериальный фолликулит
  • Вульгарные угри
  • Периоральный дерматит
  • Розовые угри
  • Эозинофильный пустулезный фолликулит
  • Фолликулит питироспоральный
  • Грам-негативный фолликулит
  • Герпетический фолликулит
  • Острая болезнь «трансплантат против хозяина»

Системная терапия:

  • Метронидазол 250-500 мг в сутки в течении 8 недель
  • Доксициклин 50-100 мг в сутки в течении 8 недель
  • Ивермектин 200 мкг / кг (12-18 мг) однократно,через две недели дозу повторить

Местное лечение:

Демодекоз кожи:

  • 5% крем перметрина 2 раза в день в течении 8 недель
  • 0,75 - 2 % крем (гель) метрнидазола 2 раза в день в течении 8-12 недель
  • 1% крем ивермектина 1 раз в день в течении 12 недель
  • 10-20% эмульсия бензилбензоата в течении 4-6 недель

Глазной демодекоз

  • Закапывания 0,5% пропаракаина.Спустя пять минут аналогичным образом наносят раствор 70% спирта.Процедуру проводят 1 раз в неделю в течении трех недель
  • 50% масло чайного дерева втирается в корни ресниц и в брови три раза с интервалом в 10 минут.Процедуру проводят 1 раз в неделю в течении трех недель
  • 5% масло чайного дерева 1 раз ежедневно в течении нескольких недель
  • 4% гель пилокарпина 1 раз ежедневно в течении нескольких недель
Цитируемая литература

Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом

18+

AgapovMD.ru © 2012 All rights reserved
Официальный сайт врача дерматолога-венеролога Агапова С.А.
Прием:344023 г.Ростов-на-Дону,пр-т Ленина,251
тел.+7(903) 406-40-89,+7(928) 121-89-41 email:agapovmd@gmail.com
Яндекс.Метрика