Возбудитель – чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). По типу паразитизма чесоточные клещи являются постоянными паразитами,большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущими эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи.

Суточный ритм активности чесоточного клеща объясняет усиление зуда вечером,преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время,эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.

Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в Российской Федерации в 2011 году составлял 45,9 случаев на 100000 населения. Фактический уровень заболеваемости значительно выше. Во всем мире заболеваемость оценивается в 300 млн.случаев в год.

Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном телесном контакте,обычно при совместном пребывании в постели и интимной связи. Инвазионными стадиями являются самки и личинки клеща.

Очаг при чесотке определяется как группа людей,в которой имеется больной – источник заражения и условия для передачи возбудителя. В иррадиации очага решающую роль играет контакт с больным в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). Требуется по крайней мере десять минут достаточного и постоянного контакта кожа-к-коже для передачи клещам другому человеку-хозяину

Второе место по эпидемической значимости занимают инвазионно-контактные коллективы – группы лиц,проживающие совместно,имеющие общую спальню (общежития,детские дома,интернаты,дома престарелых,казармы,«надзорные» палаты в психоневрологических стационарах и др.) при наличии тесных бытовых контактов друг с другом в вечернее и ночное время.

Непрямой путь заражения (через предметы обихода,постельные принадлежности,одежду и т.п.) реализуется при высоком паразитарном индексе (обычно 48–60),определяемым числом чесоточных ходов у одного больного (потенциальный очаг) или суммарно в очаге на всех больных (иррадиирующий). Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге,заражение которых произошло вне этого коллектива и независимо друг от друга. Внеочаговые случаи заражения чесоткой (транзиторная инвазия) в банях, поездах,гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей,с предметами (постельные принадлежности,предметы туалета),которыми пользовался больной чесоткой.

Общепринятой классификации не существует.

Выделяют следующие клинические разновидности чесотки:

• типичная;
• чесотка без ходов;
• чесотка «чистоплотных» или «инкогнито»;
• скабиозная лимфоплазия кожи;
• скабиозная эритродермия;
• норвежская чесотка;
• осложненная чесотка (вторичной пиодермией,аллергическим дерматитом,реже – микробной экземой и крапивницей);
• псевдосаркоптоз.

Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща практически отсутствует. При инвазии личинками можно говорить об инкубационном периоде,который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 недель).

Типичная чесотка встречается наиболее часто,ее клиническая картина представлена различными вариантами чесоточных ходов,фолликулярными папулами на туловище и конечностях,невоспалительными везикулами вблизи ходов,расчесами и кровянистыми корочками,диссеминированными по всему кожному покрову. Для типичной чесотки характерно отсутствие высыпаний в межлопаточной области.

Высыпания обусловлены деятельностью клеща (чесоточные ходы,фолликулярные папулы,невоспалительные везикулы),аллергической реакцией организма на продукты его жизнедеятельности (милиарные папулы,расчесы,кровянистые корочки),пиогенной микрофлорой (пустулы).

Зуд

Зуд – характерный субъективный симптом чесотки,обусловленный сенсибилизацией организма к возбудителю. При первичном заражении зуд появляется через 7–14 дней,а при реинвазии – через сутки после заражения. Усиление зуда в вечернее и ночное время связано с суточным ритмом активности возбудителя.

Чесоточный ход

Чесоточные ходы являются основным клиническим симптомом чесотки. Типичные ходы имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета,прямой или изогнутой,длиной 5–7 мм. Так называемые «парные элементы» нельзя отождествлять с ходами и рассматривать,как диагностический признак заболевания. Практически у всех больных ходы можно обнаружить на кистях,несколько реже они локализуются на запястьях,стопах и половых органах у мужчин. Наличие чесоточных ходов на стопах типично для пациентов с большой давностью заболевания,лиц,контактирующих с нефтепродуктами,а также при первичном внедрении самки клеща в кожу подошв,что чаще происходит в банях и душевых,если незадолго до этого их посещали больные чесоткой с высоким паразитарным индексом (числом репродуктивных чесоточных ходов на больном). Выделяют три группы ходов,включающих их различные клинические варианты: Исходный (интактный) тип хода и варианты ходов,образование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов на внедрение самки клеща. Ходы,образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и/или превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные. Ходы,обусловленные присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы.

Папуло-везикулезная сыпь

Папулы,везикулы,расчесы и кровянистые корочки нередко преобладают в клинической картине заболевания. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща,молодые самки и самцы обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Для папул с клещами характерно фолликулярное расположение и небольшие размеры (до 2 мм). Везикулы обычно мелкие (до 3 мм),без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно на кистях,реже – на запястьях и стопах.

Диагностические симптомы при чесотке

Арди-Горчакова	Михаэлиса	Первой складки
пустулы,гнойные и кровянистые корки на локтях	пустулы и гнойные и кровянистые корки в межъягодичной складке с переходом на крестец	пустулы,гнойные и кровянистые корки в I межпальцевом промежутке кисти

Симптом Сезари – обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения.

Чесотка без ходов

Чесотка без ходов регистрируется реже типичной чесотки,выявляется преимущественно при обследовании лиц,бывших в контакте с больными чесоткой,возникает при заражении личинками,существует в первоначальном виде не более 2 недель,клинически характеризуется единичными фолликулярными папулами и невоспалительными везикулами.

Чесотка инкогнито

Наблюдается у пациентов,получающих системное или местное лечение кортикостероидами,ингибиторами кальциневрина и с иммунодефицитом.Характеризуется изменением клинической картины : остутсвием зуда и чесоточных ходов.

Чесотка «чистоплотных»

Возникает у лиц,часто принимающих водные процедуры,особенно в вечернее время,что вызывает смывание самок клещей с кожи.Соответствует по своей клинической картине типичной чесотке с минимальными проявлениями

Скабиозная лимфоплазия

Скабиозная лимфоплазия кожи клинически проявляется сильно зудящими лентикулярными папулами,локализуется на туловище (ягодицы,живот,подмышечная область),половых органах мужчин,молочных железах женщин,локтях. Скабиозная лимфоплазия кожи персистирует после полноценной терапии чесотки от 2 недель до 6 месяцев. Соскоб эпидермиса с ее поверхности ускоряет разрешение. При реинвазии она рецидивирует на прежних местах.

Скабиозная эритродермия

Скабиозная эритродермия возникает в случаях длительного (2–3 месяца) использования системных и топических кортикостероидов,антигистаминных препаратов,психотропных средств. Зуд слабый и диффузный. Больные,как правило,не расчесывают,а растирают кожу ладонями. Основным симптомом заболевания является выраженная эритродермия. Чесоточные ходы возникают не только в местах типичной локализации,но и на лице,шее,волосистой части головы,в межлопаточной области. В этом случае они,как правило,короткие (2–3 мм). В местах,подверженных давлению (локти и ягодицы),выражен гиперкератоз.

Буллезная чесотка

Буллезная чесотка - редкий подтип,имитирующий буллезный пемфигоид. Возрастной диапазон составляет от 1 до 89 лет,средний возраст - 70,6 лет. Буллезные высыпания наблюдаются в области рук,ног,туловища,гениталиий,стоп,ягодиц,бедер,шеи,паховых складок,и могут быть даже генерализованным. Лицо и слизистые оболочки не поражаются. Диагноз буллезной чесотки следует рассматривать для любых буллезных высыпаний,сопровождающихся папулами и ночным зудом,которые хорошо реагируют на антибактериальные и противопаразитарные препараты,но устойчивы к иммунодепрессантам,независимо от гистопатологии и соскобов.

Осложненная чесотка

Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией и дерматитом,реже – микробной экземой и крапивницей. Среди нозологических форм пиодермии преобладают стафилококковое импетиго,остиофолликулиты и глубокие фолликулиты,реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Импетиго преобладает в местах частой локализации ходов (кисти,запястья, стопы),остиофолликулиты – в местах метаморфоза клещей (переднебоковая поверхность туловища,бедра,ягодицы). Микробная экзема чаще наблюдается в местах локализации скабиозной лимфоплазии кожи,особенно в области ягодиц.

Норвежская (корковая,крустозная) чесотка

Редкая и очень контагиозная форма заболевания. Она возникает при иммуносупрессивных состояниях,длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов,нарушении периферической чувствительности,конституциональных аномалиях ороговения,у больных сенильной деменцией,болезнью Дауна,у больных СПИДом и т.п. Основным симптомом заболевания является эритродермия,на фоне которой образуются массивные серовато-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2–3 см,ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и стопах наблюдается множество чесоточных ходов. Нередко поражаются ногти,увеличиваются лимфатические узлы,выпадают волосы,повышается температура тела. От больных исходит неприятный запах. Часто в окружении таких больных возникают микроэпидемии – заражаются члены семьи,медицинские работники,больные,находящиеся в одной палате.

Чесотка у детей

Характеризуется большей распространенностью процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов вблизи экссудативных морфологических элементов,часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи,нередки осложнения заболевания. У грудных детей очаги поражения часто локализуются на ладонях и подошвах в виде сгруппированных везикул,могут вовлекаться ногтевые пластинки.

Чесотка у лиц пожилого возраста

Имеет определенные особенности: чесоточные ходы - единичные,преобладают их интактные варианты; везикулы и папулы малочисленны. Среди высыпаний часто встречаются кровянистые корочки и расчесы. Из осложнений чаще развивается аллергический дерматит и микробная экзема.

Особенности течения чесотки при сочетании с другими дерматозами.

При чесотке на фоне атопического дерматита,вульгарного ихтиоза (выраженная сухость кожи) наблюдаются единичные чесоточные ходы; на фоне гипергидроза,дисгидротической экземы,эпидермофитии (повышенная влажность кожи) – множественные. При чесотке на фоне псориаза и красного плоского лишая,как правило,резко выражена изоморфная реакция Кебнера.

Псевдосаркоптоз

Заболевание,возникающее у человека при инфестации чесоточными клещами животных (собак,свиней,лошадей,кроликов,волков,лисиц и др.). Инкубационный период заболевания составляет несколько часов,чесоточные ходы отсутствуют,так как клещи не размножаются на несвойственном им хозяине и лишь частично внедряются в кожу,вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова,представлены уртикарными папулами,волдырями,кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается.

Диагноз чесотки устанавливается на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных,подтвержденных инструментальными и лабораторными исследованиями,направленными на обнаружение возбудителя.

Диагноз чесотки должен подтверждаться обнаружением возбудителя.

• Метод прокрашивания применяют для верификации чесоточных ходов. Подозрительный на чесоточный ход элемент смазывают спиртовым раствором йода или анилиновыми красителями.
• Метод витропрессии основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом и обычно используется для диагностики таких заболеваний,как туберкулезная волчанка,саркоидоз. Паразитарные элементы (самка,яйца,личинки,экскременты),по сути дела,являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект значительно усиливается при предварительном нанесении на кожу минерального масла. Кроме того,использование масла при соскобе хода предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса,на которых фиксированы яйца,яйцевые оболочки и фекалии клещей.
• Метод диагностики с применением молочной кислоты. 2-3 капли 40% раствора молочной кислоты наносят на чесоточный ход,папулу,везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис интенсивно соскабливается скальпелем или острой глазной ложечкой. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты,накрывают покровным стеклом и микроскопируют под малым увеличением. Для ускорения просветления чешуек эпидермиса препарат можно осторожно нагреть над пламенем горелки. Способ удобен тем,что молочная кислота используется одновременно и как средство,разрыхляющее эпидермис перед соскобом и препятствующее его рассыпанию,и как вещество,просветляющее и фиксирующее материал при микроскопии. Молочная кислота не раздражает кожу,а ее бактерицидные свойства препятствуют развитию пиогенных осложнений в местах соскобов. Препараты в молочной кислоте,в отличие от щелочи,не кристаллизуются,что позволяет хранить их длительное время и использовать в качестве учебных пособий. Метод отличается быстротой и надежностью при диагностике чесотки.
• Соскоб в минеральном масле. Небольшую каплю минерального (парафинового,вазелинового) масла наносят на чесоточный элемент и производят его соскоб. Материал с 5-6 чесоточных элементов вместе с остатками масла переносят на предметное стекло,накрывают покровным стеклом и микроскопируют при малом увеличении.
• Щелочное препарирование кожи. Каплю 10% раствора гидроксида натрия наносят на чесоточные высыпания. Через 2 минуты мацерированный эпидермис соскабливают скальпелем,переносят на предметное стекло в каплю глицерина,воды или той же щелочи и микроскопируют при малом увеличении. Участки кожи на месте нанесения щелочи промывают 3% раствором уксуса. Следует помнить,что щелочь быстро кристаллизуется,делая невозможной дальнейшую микроскопию. Приготовленные препараты не пригодны для длительного хранения и подлежат немедленной отправке в лабораторию для исследования. Замедлить процесс кристаллизации позволяет добавление глицерина.
• Метод извлечения клеща иглой - быстрый и эффективный,если врач обладает хорошим зрением и достаточным навыком обнаружения хода. С этой целью используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения,где находится самка чесоточного клеща. Острием иглы подрезают крышу хода вокруг клеща,продвигаются по направлению хода и извлекают самку,которая своими присосками прикрепляется к игле. Затем клеща помещают на предметное стекло и микроскопируют под малым увеличением микроскопа. Этот метод мало пригоден для обнаружения клещей в старых разрушенных ходах,папулах и везикулах,а так же после обработки больного любым противочесоточным препаратом. При недостаточно остром зрении используют увеличительные стекла с подсветкой или специальные налобные лупы.
• Метод тонких срезов. Острым стерильным лезвием или глазными ножницами срезают участок рогового слоя эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. После обработки в течение 5 минут 20% раствором едкого натрия (или калия) материал микроскопируют. Этот метод в отличие от предыдущего позволяет получить не только клеща,но и его яйца,оболочки,экскременты. Метод требует хорошей подготовки,наличия очень острого стерильного инструментария,что затрудняет его широкое использование.

Результат лабораторной диагностики считается положительным,если в препарате при микроскопии обнаруживаются самка,самец,личинка,нимфы,яйца,опустевшие яйцевые оболочки. Наличие экскрементов свидетельствует о необходимости проведения дополнительного исследования с другого участка кожного покрова.

Дерматоскопия

Является обязательным методом при обследовании больного чесоткой. При типичной чесотке дерматоскопия позволяет получить положительный результат во всех случаях,при чесотке без ходов – в 1/3 случаев,при этом выявляемость чесоточных ходов повышается на треть в сравнении с осмотром больного без оптических приборов. При наличии разрушенных ходов и отсутствии в них самок чесоточного клеща проводится осмотр внешне неизмененной кожи вблизи хода на площади не менее 4 см2. При дерматоскопии отмечаются эрозия,воспаление и мелкий пигментный треугольник в верхней части хода - соответствующий ротовому аппарату и передним конечностям паразита. В зависимости от положения клеща треугольник визуализируется либо полностью (вентральная проекция),либо частично (дорзальная проекция

• Крысиный клещевой дерматит
• Другой акариаз
• Церкариальный дерматит
• Атопический дерматит
• часто атопические заболевания в анамнезе
• у большей части больных начинается до 5 лет
• в промежности,паховых областях,на ягодицах высыпаний обычно нет
• Крапивница
• Акропустулез новорожденных
• высыпания (везикулы и пустулы на запястьях,лодыжках,ладонях и подошвах) возникают циклически с перерывом 2-4 нед
• лечение перметрином не помогает
• может представлять собой реакцию гиперчувствительности,возникшую после чесотки
• Укусы членистоногих
• высыпаний меньше и расположены они более разрозненно
• на ладонях и подошвах укусов обычно нет
• Контактный дерматит
• высыпания разрозненные,расположены в местах контакта с раздражителем
• папулезная сыпь возникает реже
• чесоточных ходов нет
• Импетиго
• поражение чаще очаговое
• излюбленная локализация — на лице,особенно вокруг рта и носа
• Экзема
• Гистиоцитоз X
• заметное покраснение и эрозии в складках кожи
• лимфоузлы часто увеличены
• высыпания могут иметь петехиальный или геморрагический характер
• сопровождается поражением костей и других органов
• Папулезная крапивница
• красные папулы и волдыри появляются время от времени
• чесоточных ходов,везикул и пустул нет
• Псориаз
• характерное расположение элементов: волосистая часть,головы,локти,колени,крестец
• четко очерченные шелушащиеся папулы и бляшки
• Себорейный дерматит
• эритематозные пятна,покрытые жирными желтоватыми чешуйками
• излюбленные места локализации — волосистая часть головы,заушные области,паховая область,пупок,складки кожи
• Вирусные инфекции
• красная пятнистая или везикулезная сыпь
• чесоточных ходов,пустул нет
• могут отмечаться другие признаки вирусной инфекции
• Кожный зуд
• Ветряная оспа

Общие замечания по терапии

Лечение при чесотке подразделяется в зависимости от цели,которую преследует врач. Выделяют три вида терапии:

• специфическое;
• профилактическое;
• пробное (ex juvantibus).

Специфическое лечение проводится при наличии у больного чесотки,диагноз которой подтвержден клинически и лабораторно путем обнаружения возбудителя.

Профилактическое лечение проводится по эпидемиологическим показаниям в очагах чесотки лицам,у которых клинические проявления заболевания отсутствуют.

Члены семейных очагов (родители,дети,бабушки,дедушки,прочие родственники),а также няни,гувернантки,сиделки;

• при наличии условий для передачи возбудителя (тесный телесный контакт,половой контакт,совместное пребывание в постели в вечернее и ночное время и т.п.);
• при наличии больных чесоткой детей младшей возрастной группы,с которыми обычно контактирует большинство членов семьи;
• при выявлении в очаге двух и более больных (иррадиирующий очаг).

Члены инвазионно-контактных коллективов:

• лица,имеющие общие спальни,при наличии тесного телесного контакта с больным чесоткой;
• все члены групп/классов/подразделений,где зарегистрировано несколько случаев заболевания чесоткой или в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные.

Пробное лечение (ex juvantibus) проводится только в тех случаях,когда врач по клиническим данным подозревает наличие чесотки,но диагноз не подтвержден обнаружением возбудителя. При положительном эффекте от использования скабицидов проводится регистрации случая чесотки.

Принципы терапии должны соблюдаться врачом независимо от скабицида,выбранного для лечения чесотки:

• одновременное лечение всех больных,выявленных в очаге,для предотвращения реинвазии;
• нанесение противочесоточных препаратов в вечернее время для повышения эффективности терапии,что связано с ночной активностью возбудителя;
• нанесение противочесоточных препаратов,разрешенных к применению у детей в возрасте до 3 лет на весь кожный покров,у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;
• нанесение скабицидов голыми руками,а не салфеткой или тампоном,особенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв;
• если после нанесения препарата возникла необходимость вымыть руки,то их необходимо повторно обработать скабицидом;
• проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после завершения лечения; смена нательного и постельного белья – после курса терапии;
• экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 часов,включая весь ночной период,утром его можно смыть;
• проведение лечения осложнений одновременно с лечением чесотки;
• персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не является показанием для продолжения специфической терапии;
• при наличии постскабиозного зуда вопрос о повторной обработке скабицидом решается в индивидуальном порядке после тщательного обследования больного;
• после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья,полотенец,одежды и обуви,провести влажную уборку в помещении,где находился больной.

Показания к госпитализации

• пациенты с психическими,неврологическими или иными заболеваниями,при которых пациент при отсутствии ухаживающего за ним лица не может самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения;
• больные из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например,при наличии чесотки у лиц,проживающих в интернатах,детских домах и т.д.).
• Показанием для направления в стационар также может служить чесотка,осложненная вторичной пиодермией с множественными,чаще глубокими пустулами (фурункулы,карбункулы,эктимы),особенно у детей,а также чесотка,сопровождающаяся лимфаденопатией,высокой температурой и т.п.

При выявлении чесотки у больного в соматическом отделении перевод в специализированный дерматовенерологический стационар не требуется. Лечение проводят в отделении,где пациент находится в связи с основным заболеванием. Пациент теряет контагиозность после первой обработки скабицидом. При распространенном процессе,норвежской чесотке и скабиозной эритродермии необходима временная изоляция больного в отдельной палате на время лечения чесотки (4 дня). В этих случаях профилактическому лечению подлежат все больные, находящиеся в одной палате с больным чесоткой.

Поступающий на лечение из приемного отделения (либо выявленный в отделении) больной чесоткой изолируется в отдельную палату (изолятор). После консультации врача-дерматовенеролога и подтверждения диагноза больному (взрослые лица и дети старше 1 года) проводится лечение и выдаются предметы индивидуального пользования (полотенце,мочалка,мыло в мелкой фасовке). Прием пищи организуется в палате. Нательное и постельное белье больного подвергается обработке.

Манипуляции в отношении больных чесоткой,а также уборка помещений проводятся с использованием средств индивидуальной защиты – резиновых перчаток,отдельных халатов. Резиновые перчатки и уборочный инвентарь после окончания уборки подвергаются дезинфекции.

Схемы лечения

1. Эмульсия и мазь бензилбензоата – препараты на основе бензилового эфира бензойной кислоты . Для детей в возрасте от 3 до 7 лет применяют 10% эмульсию и мазь,для лиц старших возрастных групп – 20% эмульсию и мазь бензилбензоата. Перед началом лечения больному рекомендуется вымыться с мылом. Эмульсия перед употреблением взбалтывается. Препараты наносят на кожу двукратно – в 1-й и 4-й дни лечения. После 12-часовой экспозиции на коже препарат можно смыть. Смену нательного и постельного белья проводят на 5-ый день. При нанесении на кожу нередко возникает жжение,которое проходит через несколько минут,о чем следует предупредить больного. Следует избегать попадания бензилбензоата на слизистые оболочки. Бензилбензоат противопоказан беременным и детям до 3 лет.
2. Перметрин 5% концентрат эмульсии в этаноле .Водная 0,4% эмульсия готовится ex tempore путем разбавления 8 мл 5% концентрата эмульсии перметрина водой комнатной температуры до объема 100 мл. Втирание препарата проводится 1 раз в день на ночь 3 дня подряд или в 1-ый и 4-ый дни курса. Не рекомендуется при лактации,детям в возрасте до 1 года,пожилым людям с недостаточностью функции печени,почек.
3. Серная мазь – препарат на основе осажденной серы (33% серы) (sulphur praecipitatum) . Серная мазь наносится на кожу после мытья с мылом 1 раз в день на ночь в течение 5–7 дней. Препарат тщательно втирают в кожу рук,затем туловища и ног,включая подошвы и пальцы. Не рекомендуется применять во время беременности и детям до 3 лет.
4. Пиперонилбутоксид + эсбиол аэрозоль для наружного применения . После мытья больного препарат распыляют на расстоянии 20–30 см от кожи. Обработку кожи проводят,начиная с верхней части тела. Детям на лицо препарат наносят ватным тампоном,смоченным препаратом. Через 12 часов больной моется и меняет постельное и нательное белье. При чесотке без ходов и отсутствии осложнений проводят однократную обработку,при осложненной чесотке обработку повторяют через 3–5 суток. Следует избегать попадания лекарственного препарата на слизистые оболочки. Метод рекомендуется при лечении чесотки на фоне атопического дерматита.

Лечение беременных.

Для лечения чесотки у беременных с осторожностью используют аэрозоль для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол и раствор перметрина,приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле.

Лечение детей

Для лечения детей в возрасте до 1 года применяют аэрозоль для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол; для лечения детей в возрасте от 1 года до 3 лет – аэрозоль для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол и 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле; для лечения детей в возрасте от 3 до 7 лет – к указанным средствам добавляется 10% эмульсия и мазь бензилбензоата,5% серная мазь; терапия детей в возрасте старше 7 лет проводится по схемам лечения взрослых лиц .

Лечение скабиозной лимфоплазии кожи

После полноценного курса любым скабицидом клещи погибают.Разрешается значительно быстрее,если перед началом специфической терапии эпидермис с поверхности папул соскоблить стерильным скальпелем до появления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители,5% раствор перманганата калия,раствор повидон-йод,хлоргексидина биглюконат и т.п.).

Специфическое лечение скабицидами (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических комбинированных глюкокортикостероидных препаратов: дифлукорталон + изоконазол,бетаметазон + гентамицин + клотримазол,гидрокортизон + неомицин + натамицин,клиохинол + флуметазон и др.

Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки наблюдается скабиозная лимфоплазия,лечение продолжают однокомпонентными топическими кортикостероидами под окклюзионную повязку: метилпреднизолона ацепонат,гидрокортизона бутират,мометазона фуроат и др. Можно использовать фоно- или фотофорез с данными препаратами,за исключением случаев,когда сыпь локализуется на половых органах. Также применяют поверхностную криодеструкцию очагов с последующим нанесением топических комбинированных глюкокортикостероидных препаратов.

Лечение чесотки,осложненной вторичной пиодермией

Лечение начинают с втирания скабицида для устранения зуда,способствующего нарушению целостности кожных покровов. Предпочтение отдается скабицидам,нанесение которых не требует интенсивного втирания и не способствует распространению инфекции по коже (аэрозоль для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол и раствор перметрина,приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1-ый и 4-ый дни курса,при этом во 2-ой и 3-ий дни проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием скабицида решается врачом индивидуально,учитывая возможность диссеминации инфекции.

При поверхностной пиодермии (импетиго,остиофолликулиты,турниоль и др.) применяют наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей,5% раствором перманганата калия,раствором повидон-йода и другими антисептическими препаратами. При наличии импетиго его покрышку прокалывают стерильной иглой. После подсыхания пустул назначают мази/кремы с антибактериальным действием: бацитрацин + неомицин,мупироцин,фузидовая кислота; с антисептиками: повидон-йод,сульфатиазол серебра,хлоргексидина биглюконат и др.; комбинированные препараты: диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол и др. Показаны топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты: гидрокортизон + неомицин + натамицин,гидрокортизон + фузидовая кислота,бетаметазон + гентамицин + клотримазол,клиохинол + флуметазон и др.При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима,глубокие фолликулиты,фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Лечение чесотки,осложненной аллергическим дерматитом

Перед началом специфической терапии целесообразно рекомендовать больному мытье с мылом для улучшения доступа противочесоточного препарата в ходы. Лечение начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща,продуцирующего аллергены. Предпочтение отдается скабицидам,нанесение которых не требует интенсивного втирания и не способствует распространению инфекции по коже (аэрозоль для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол и раствор перметрина,приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1-ый и 4-ый дни курса,а во 2-ой и 3-ий дни проводят лечение аллергического дерматита.

При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные топические глюкокортикостероидные препараты,например,флукорталон + изоконазол,бетаметазон + гентамицин + клотримазол,гидрокортизон + неомицин + натамицин,клиохинол + флуметазон и др.

При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначение антигистаминных препаратов внутрь (левоцитеризин,хлоропирамина гидрохлорид,клемастин,цетиризин,дезлоратадин и др.). Наружную терапию в этом случае начинают водной взбалтываемой смесью,циндолом и другими индифферентными средствами,включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей. После трансформации распространенного процесса в локальный лечение можно продолжить однокомпонентными топическими глюкокортикостероидными препаратами: метилпреднизолона ацепонатом,гидрокортизона бутиратом,мометазона фуроатом.

Лечение чесотки,осложненной микробной экземой

Учитывая,что микробная экзема чаще развивается на участках кожного покрова,где локализуется скабиозная лимфоплаия,ее лечение включает три этапа:

1. лечение чесотки одним из скабицидов;
2. лечение микробной экземы по общепринятой схеме,после разрешения инфильтрации и отхождения корок на ее месте обычно остаются лентикулярные папулы ,чаще множественные;
3. лечение скабиозной лимфоплазии по схеме,указанной выше.

Лечение норвежской чесотки

Имеет специфические особенности. Вечером больного обрабатывают скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности пациента,утром – одним из кератолитических препаратов – средствами с салициловой кислотой (5% серно-салициловая мазь,5–10% салициловая мазь) и с мочевиной. Такое лечение проводят до полного отхождения корок. Далее больного в течение 2–3 дней обрабатывают в вечернее время только скабицидом.

После завершения специфической терапии для устранения сухости кожного покрова используют смягчающие или увлажняющие средства. Важным условием является регулярное исследование соскобов эпидермиса для выявления чесоточного клеща. При обнаружении подвижных особей курс специфической терапии повторяется со сменой скабицида.

Лечение скабиозной эритродермии

Проводится также как норвежской чесотки,но без использования кератолитических средств.

Постскабиозный зуд

Сохранение зуда у больных после полноценной специфической терапии одним из скабицидов. Основной объективный клинический симптом – наличие чесоточных ходов,длина которых достигает нескольких сантиметров. Отсутствие отверстий в крыше таких ходов затрудняет проникновение в них скабицида. Продолжительность зуда соответствует продолжительности жизни самок и зависит от их возраста на момент начала терапии. При сохранении зуда на фоне лечения антигистаминными и топическими глюкокортикостероидными препаратами в течение недели (время,необходимое для отшелушивания эпидермиса с погибшими клещами),необходима повторная обработка скабицидом,проводимая после тщательного мытья пациента с мылом и мочалкой. Другой причиной зуда может быть сухость кожных покровов. В этом случае назначают эмолиенты.

Лечение чесотки в жаркое время года

Предпочтение отдается препаратам в жидкой лекарственной форме (аэрозоль для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол и раствор перметрина,приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле),не требующим интенсивного втирания. Использование мази при высокой температуре воздуха может привести к перегреванию больного,возникновению дерматита или появлению пиодермии.

Сроки наблюдения

Сроки наблюдения за больными индивидуальны и зависят от его клинической формы. При чесотке без ходов,типичной чесотке,чесотке «инкогнито» после полноценного курса терапии и проведения полного комплекса профилактических мероприятий в очаге срок наблюдения за больными составляет 2 недели.

Длительность диспансерного наблюдения увеличивается при чесотке,осложненной пиодермией,дерматитом,микробной экземой,при скабиозной лимфоплазии кожи,скабиозной эритродермии и норвежской чесотке. Больной снимается с учета после полного разрешения всех клинических проявлений. Прогноз при чесотке благоприятный.

Причины неэффективности лечения

• Несоблюдение схем лечения:
• использование препаратов в заниженных концентрациях;
• несоблюдение кратности и сроков обработки;
• нанесение препарата без учета суточного ритма активности чесоточного клеща;
• частичная обработка кожного покрова;
• использование скабицидов с просроченным сроком годности.
• Реинвазия при отсутствии или неполном объеме противоэпидемических мероприятий в очаге.
• Резистентность клещей к скабицидам.

Медикаментозные осложнения от скабицидов,проявляющиеся зудом и дерматитом,нередко ошибочно расценивают как персистенцию чесотки.

Выявление больных чесоткой осуществляют медицинские работники всех организаций здравоохранения,независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (в том числе в дошкольных и общеобразовательных учреждениях,учреждениях начального,среднего и высшего профессионального образования,в период призыва и т.д.),а также лица,занимающиеся частной медицинской практикой при обращении,предварительных при поступлении па работу и периодических,плановых,профилактических медицинских осмотрах и по эпидемиологическим показаниям.

Профилактика чесотки включает несколько направлений.

• Регистрация всех выявленных больных чесоткой.
• Осуществление диспансерного наблюдения за переболевшими и контактными лицами.
• Выявление источника заражения и контактных лиц,в том числе половых партнеров.
• Выявление очагов чесотки и работа по их ликвидации. Члены организованных коллективов осматриваются медицинскими работниками на местах.
• Определение групп людей,подлежащих обязательному профилактическому лечению .
• Активное выявление больных при профилактических медицинских осмотрах различных групп населения (декретированные контингенты,детские коллективы,лица призывного и приписного возраста,школьники в начале учебного года,абитуриенты,военнослужащие и т.п.).
• Осмотр на чесотку больных,обратившихся в поликлиники,амбулатории,медсанчасти,госпитализированных в медицинские организации любого профиля и т.п.

При обнаружении чесотки у школьников и детей,посещающих детские ясли,сады и школы,их не допускают в детские коллективы на время проведения полноценного лечения. Скабиозная лимфоплазия кожи не является противопоказанием для допуска детей в организованные коллективы,так как пациент после качественной терапии утрачивает контагиозность для окружающих.

Медицинские работники амбулаторно-поликлинических учреждений,стационаров,детских домов,домов ребенка,детских дошкольных учреждений,учреждений общего и профессионального образования,учреждений системы социального обеспечения,медицинских предприятий независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности обязаны осуществлять активное выявление больных чесоткой при оказании медицинской помощи и проведении профилактических осмотров. Осмотру на чесотку подлежат:

1. Учащиеся учреждений общего и профессионального образования – не реже 4 раз в год после каждых каникул,ежемесячно – выборочно (не менее четырех-пяти классов) и за 10–15 дней до окончания учебного года. Осмотры проводит медицинский персонал учреждений с возможным привлечением преподавателей.
2. Учащиеся школ-интернатов,дети,проживающие в детских домах,домах ребенка и т.п. – еженедельно. Осмотр проводит медицинский персонал с привлечением воспитателей.
3. Дети,выезжающие в детские оздоровительные учреждения,лагеря труда и отдыха,до выезда осматриваются медицинским персоналом поликлиники по месту жительства. Во время пребывания в местах отдыха осмотр детей проводит медицинский персонал лагеря перед каждой помывкой (не реже 1 раза в неделю) и перед возвращением в город (за 1–3 дня).
4. Дети,посещающие дошкольные учреждения,ежемесячно осматриваются медицинскими работниками учреждения (врачом,медсестрой).
5. Работники предприятий,в том числе в сельской местности,осматриваются медицинскими работниками предприятия или поликлиники при медицинских осмотрах,диспансеризациях.
6. Лица,находящиеся в учреждениях системы социального обеспечения,осматриваются медицинским персоналом учреждения 2 раза в месяц.
7. Больные,поступившие на стационарное лечение,осматриваются медицинской сестрой приемного отделения,а при длительном лечении - медицинской сестрой лечебного отделения не реже 1 раза в 7 дней.
8. Лица,проживающие в общежитиях,осматриваются при заселении,в дальнейшем ежеквартально. Осмотр проводят медицинские работники с привлечением воспитателей,коменданта и др.
9. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений проводят осмотр пациентов на чесотку при обращении за медицинской помощью. Особое внимание обращают на лиц,направляемых на стационарное лечение,в организованные коллективы (санатории,дома отдыха,детские учреждения),проживающих в общежитиях,одиноких престарелых,хронических больных,инвалидов,лиц без определенного места жительства и т.п.

1. 1.Проведение полноценного лечения каждого выявленного больного с учетом показаний для госпитализации. Дети дошкольного и школьного возраста на время проведения лечения отстраняются от посещения организованных коллективов. Они могут быть допущены только после завершения комплекса лечебно-профилактических мероприятий с подтверждающей справкой от врача.
2. 2.Определение круга контактных лиц,включая контакты в организованных коллективах (спортивные секции,учреждения дополнительного образования и т.д.).
3. 3.Осуществление медицинского наблюдения за контактными лицами: в организациях,где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось,осмотр кожных покровов осуществляется трижды с интервалом в 10 дней.
4. 4.Организация дезинфекции в очагах: при обнаружении чесотки у детей,посещающих дошкольные образовательные и общеобразовательные организации,у одиноких,престарелых,инвалидов,лиц. проживающих в общежитиях,членов многодетных семей,мигрантов,лиц без определенного места жительства заключительная дезинфекция (дезинсекция) проводится специализированными организациями,имеющими лицензию по дезинфектологии,по заявкам медицинских работников ЛПУ,организаций и лиц,в том числе с камерной обработкой нательного и постельного белья,постельных принадлежностей.
5. 5.Обследование семейного очага и организованного инвазионно-контактного коллектива проводится при выявлении первого больного и через две недели после завершения терапии последнего выявленного больного чесоткой при условии,что были своевременно осмотрены все члены очага,и в соответствии с показаниями проведено профилактическое лечение контактным лицам. В организованных коллективах,где профилактическое лечение контактным лицам не проводилось,осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.
6. 6.Проведение текущей дезинсекции в очагах. Текущая дезинсекция направлена на уничтожение клещей на постельных принадлежностях,одежде и предметах личной гигиены больного. Методику проведения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач,а проводит ее сам больной или ухаживающий за ним член семьи. У каждого пациента обязательно должны быть отдельная кровать,постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце,мочалка,тапочки,халат).
7. 7.Обеззараживание постельных принадлежностей,нательного белья,полотенец осуществляется путем стирки при температуре 70–90о,либо замачиванием на час в хлорсодержащих растворах. Верхнюю одежду обеззараживают,проглаживая вещи с обеих сторон горячим утюгом,обращая особое внимание на карманы. Для дезинсекции текстильных изделий,обуви,детских игрушек используются препараты на основе перметрина и малатиона. Часть вещей,не подлежащих термической обработке,может быть вывешена на открытый воздух на 3 дня. Для дезинфекции ряда вещей (детские игрушки,обувь,одежда) можно применять способ временного исключения из пользования,для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты.
8. 8.При массовых вспышках чесотки в организованных коллективах,при наличии нескольких больных в семейных очагах,при поступлении больных чесоткой в стационар в приемном отделении проводится дезинсекция помещения.
9. 9.В стационарах и скабиозориях матрасы,подушки,постельное и нательное белье,одежду поступающих больных подвергают обработке в дезинфекционной камере. Таким же способом обрабатывают после выписки из стационара постельные принадлежности,которыми пользовались больные чесоткой.
10. 10.Особое значение дезинсекционные мероприятия имеют при выявлении больных скабиозной эритродермией и норвежской чесоткой. Вокруг таких больных нередко возникают микроэпидемии. В связи с этим профилактическое лечение должно быть проведено медицинскому персоналу,ухаживающим лицам,соседям по палате. Таких больных изолируют в отдельной палате,где ежедневно проводят текущую,а при выписке – камерную дезинсекцию.
11. 11.В «надзорных палатах» психиатрических больниц при выявлении больного чесоткой профилактическое лечение проводится всем больным,находящимся в одной палате. При наличии зудящего дерматоза у пациента,поступающего в стационар психиатрической больницы,необходима консультация дерматолога и профилактическая обработка скабицидом в приемном отделении. При неблагоприятной эпидемической ситуации в целях предотвращения заноса и распространения чесотки в больших организованных коллективах (армия, флот,тюрьмы) профилактической обработке скабицидами подлежат все вновь прибывающие в карантинную зону. Для этой цели подходят препараты в жидкой форме (перметрин).