Чаще всего лепрой заражаются в возрасте 10-20 лет,а заболевание выявляется в возрасте 30 - 50 лет.Болезнь чаще выявляется у мужчин.По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 250 тыс. новых случаев заболевания, общее число активных больных около 1 млн человек. В странах третьего мира лепра встречается с частотой до 4:10 000 жителей.В Российской Федерации заболеваемость лепрой носит спорадический характер, на 1 января 2012 г. состояли на учете около 400 человек, а наибольшее количество больных было зарегистрировано в Астраханской области.

Причина заболевания является инфицирование микобактерией лепры (M. leprae) - грамположительной, кислото- и спиртоустойчивой палочкой длиной 2–7 мкм, диаметром 0,2–0,5 мкм, окрашивающейся по методу Циля–Нельсена вкрасный цвет, размножающейся поперечным делением, с длительным циклом генерации.

Источником заражения при лепре чаще всего является больной человек, однако не исключаются и другие источники (лепра буйволов, обезьян, девятипоясных броненосцев). Основным путем передачи инфекции является воздушно-капельный, вместе с тем не исключаются и другие пути заражения (через поврежденные кожные покровы). Микобактерии лепры попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов (в силу сходства антигенов M. leprae и ткани периферических нервов),где и происходит длительный период их адаптации и размножения. Инфекционный процесс сопровождается клеточной реакцией воспалительно-гранулематозного характера, развивающейся в соединительной ткани ретикулогистиоцитарной системы.

Факторы риска

• Проживание в эндемическом районе
• Близкий родственник, больной проказой
• Алиментарное истощение
• Контакт с животными (инфицированными броненосцами)

Международная классификация болезней 10 пересмотра

• А30. Лепра (болезнь Хансена).
• А30.0. Недифференцированная лепра.
• А30.1. Туберкулоидная лепра.
• А30.2. Пограничная туберкулоидная лепра.
• А30.3. Пограничная лепра.
• А30.4. Пограничная лепроматозная лепра.
• А.30.6. Лепроматозная лепра.
• А.30.9. Лепра неуточненная.

Классификации ВОЗ (1990)

• Многобактериальные формы лепры (МВ - multibacillary leprosy)
• лепроматозный тип лепры (LL)
• субполярная форма (LLs)
• погранично-лепроматозная форма (BL)
• пограничная форма лепры (BB)
• некоторые случаи (при числе очагов свыше пяти) погранично-туберкулоидной лепры (ВТ) .
• Малобактериальные формы лепры (РВ - paucibacillary leprosy).
• туберкулоидный тип (TT),
• субполярная туберкулоидная форма (TTs),
• погранично-туберкулоидная форма (ВТ)
• недифференцированная форма

Туберкулоидный тип лепры

Отличается более легким по сравнению с лепроматозным типом течением и лучше поддается лечению.Поражаются в основном кожа и периферические нервы, реже —некоторые внутренние органы.

На ранних этапах низкобациллярной туберкулоидной лепры (полярном и субполярном типе) на коже локализуется от 1 до 10 асимметрично расположенных, слегка эритематозных или гипохромных очагов диаметром 3-20 см, четко отграниченных валиком из мелких бугорков. Пятнистые элементы сливаются в бляшки, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, с приподнятым краем. В процессе дальнейшего прогрессирования болезни центр бляшек уплощается, становится атрофичным и гипопигментированным. Образуются кольцевидные, сливающиеся друг с другом бордюрные элементы диаметром от 2-3 до 20-30 см и более, иногда захватывающие большую часть туловища. Ширина отграничивающего бляшку бордюра с приподнятым наружным и уплощенным внутренним краем варьирует от нескольких миллиметров до 2-3 см.

Характерные признаки высыпаний при ТТ лепре - раннее снижение тактильной, температурной и болевой чувствительности,выходящее на 0,5 см за пределы видимых поражений, нарушение потоотделения, а также выпадение пушковых волос. Утолщаются нервные стволы (чаще локтевой и большой ушной), их пальпация умеренно болезненна. Клеточный иммунитет сохранен, внутрикожная реакция на лепромин (реакция Митсуда) положительная. В серозной жидкости из очага поражения микобактерии либо не обнаруживаются, либо их количество менее 1 на 10 полей зрения.М. lерrае выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании, а в соскобе кожных поражений и слизистой носа, как правило, отсутствуют. При регрессе всех элементов ТТ лепры на их месте остаются гипопигментные пятна, а в случае более глубокой инфильтрации -атрофия кожи.

Пограничная форма лепры

Сочетает признаки туберкулоидного и лепроматозного типов лепры.Характеризуется полиморфными высыпаниями: наряду с пятнами находят папулы и бляшки. В пределах очагов поражения снижены болевая чувствительность и потоотделение.В очагах поражения обычно находят множество возбудителей. Может перейти в туберкулоидную или лепроматозную форму.

Лепроматозный тип лепры

Отличается большим разнообразием кожных проявлений, ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним - нервной системы, труднее поддается лечению.

На ранних стадиях на коже появляются нерезко очерченные малозаметные гипо- или гипер- пигментированные эритематозные пятна с фиолетовым или вишневым оттенком,характерными признаками которых являются симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров.

Наиболее часто пятна локализуются на лице,разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голени, а также ягодицах. Поверхность их гладкая, блестящая. Со временем первоначальный красный цвет пятен приобретает бурый или желтоватый (медный, рыжий) оттенок.Чувствительность и потоотделение в пределах пятен на начальных стадиях болезни не нарушены, пушковые волосы сохранены. При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки,губы и подбородок имеют дольчатый вид («львиная морда »,facies leonina). Инфильтрация кожи лица при LL лепре, как правило, не переходит на волосистую часть головы. Не развиваются инфильтраты также на коже локтевых и подколенных сгибательных поверхностей, подмышечных впадин и внутренней части век на так называемых «иммунных» зонах.В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от 1–2 мм до 2–3 см.

Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушей, а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже - бедер, ягодиц, спины. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненны. Выпадают брови, ресницы, волосы усов и бороды. Отмечается нарушение потоотделения и секреции сальных желез; сухость, шелушение и истончение кожи.При распаде лепром образуются длительно незаживающие язвы. Периферические лимфатические узлы, чаще пахово-бедренные, увеличены.Во всех высыпаниях выявляется огромное количество M. leprae. Лепроминовая реакция отрицательная

Периферическая нервная система

Поражается при всех разновидностях лепры. Особенностью лепрозных невритов является их восходящий характер и «островковый» («рамускулярный») тип расстройства чувствительности. Поражения периферической нервной системы характеризуются различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами,выявить которые помогают функциональные пробы. Для лепры характерны мраморность кожи, не исчезающая при согревании,и стойкая синюшность при ее охлаждении; «воспламенение» и отек высыпаний (включая и еще невидимые) после внутривенного введения никотиновой кислоты; более бледная окраска этих высыпаний по сравнению с окружающей кожей после аппликации горчичника или облучения эритемной дозой ультрафиолетовых лучей; отсутствие фазы рефлекторной эритемы при постановке на гипохромных пятнах внутрикожных проб с гистамином, морфием или дионином.

Слизистые оболочки

Во всех случаях лепроматозной лепры имеются поражения слизистых оболочек носа, а в запущенных случаях поражаются слизистые рта (гортани,спинка языка,красная кайма губ) и глаз (конъюнктивит, эписклерит, кератит), что приводит к полной потере зрения

Ногти

При всех формах лепры обычно бывают изменения ногтей. Они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими,легко крошатся.

Реактивные состояния

При всех разновидностях лепры при изменении иммунологической реактивности организма могут наблюдаться острые или подострые активации процесса (реакции, реактивные фазы, обострения)-внезапное изменение хода болезни.

• Нисходящая и восходящая реакции трансформации (реактивные состояния I типа). Возникают у больных погранично-лепроматозной и погранично-туберкулоидной проказой и характеризуются воспалением существующих очагов инфекции. Нисходящая реакция трансформации — переход заболевания в сторону лепроматозной проказы — бывает у нелеченных больных. Восходящая реакция трансформации — переход в сторону туберкулоидной проказы — возникает на фоне лечения. Клинически нисходящие и восходящие реакции трансформации неразличимы. И те, и другие могут сопровождаться субфебрильной температурой, новыми пятнисто-папулезными высыпаниями и усилением полиневрита (это состояние известно, как «воспламенение»).
• Лепрозная узловатая эритема (реактивные состояния II типа). Возникает у половины больных лепроматозной проказой, как правило, в первые 2 года после начала лечения. На коже появляются множественные воспаленные подкожные узлы.
• Реакция Лусио (лепра Святого Лазаря). Встречается только у больных диффузной лепроматозной проказой. На ногах образуются бляшки красного цвета и неправильной формы,которые иногда самостоятельно исчезают, но чаще подвергаются некрозу и изъязвляются с образованием обширных поверхностных язв неправильной формы. Одни исследователи считают реакцию Лусио вариантом лепрозной узловатой эритемы; другие — результатом артериита, приводящего к окклюзии сосудов. Язвы заживают медленно, покрываются струпьями, рецидивируют. Обширное изъязвление часто осложняется вторичными бактериальными инфекциями и сепсисом.При отсутствии лечения, продолжающейся травматизации и присоединении вторичной инфекции патологический процесс может распространиться на глубоколежащие ткани (фасции, мышцы), вплоть до поражения костной ткани и развития остеомиелита. Для таких язв характерно хроническое течение, они нередко рецидивируют и могут приводить к развитию тяжелых деформаций.

"Портрет" больного с финальной стадией лепры

При подозрении на лепру прежде всего уточняется эпидемиологический анамнез (имелись ли контакты с больными лепрой и не проживал ли обследуемый в эндемических по лепре регионах).Больные нередко жалуются на слабость в конечностях, трудность при ходьбе и удержании предметов, заложенность носа и носовые кровотечения, парестезии и боль по ходу нервов, а также общие симптомы — лихорадку, боль в суставах, артриты, миозиты, лимфадениты. Проводится осмотр всего кожного покрова,лучше при дневном рассеянном свете.

Начальные проявления лепры могут быть в виде единичных или немногочисленных эритематозных, гипохромных пятен, мелкопапулезных (лихеноидных) сгруппированных высыпаний, овальных приподнятых инфильтраций, розеолоподобной сыпи, кольцевидных фигурных эритем, мелкоочаговых множественных сливных инфильтратов,напоминающих мраморную синюшность при озноблении, состояния типа акроцианоза, застойных эритем различной этиологии.

Важными критериями являются расстройство поверхностной чувствительности и трофические изменения, обусловленные поражением кожных нервных окончаний в очагах поражения. Обращают внимание на изменения окраски кожи, особенно на лице,разреженность, выпадение бровей и ресниц, наличие эритемы,акроцианоза, сыпи, полиаденита, отека и пастозности лица, тыла кистей и стоп, трофические расстройства (нарушение пото- и салоотделения, сухость, «ихтиоз», утолщение и ломкость ногтей),пузыри на голенях и предплечьях, заканчивающиеся рубцами,парезы нервов и деформации конечностей (чаще всего контрактура V, IV и III пальцев руки), атрофии мышц кистей и стоп, незаживающие панариции, остеомиелиты, невриты, полиневрит с поражением верхней ветви лицевого нерва, хронические и прободные язвы стоп.

Лабораторная диагностика

• Бактериоскопическое исследование.Материалом для бактериоскопии служат соскоб со слизистой оболочки перегородки носа и тканевая жидкость, получаемая при скарификации кожи (с помощью скальпеля или скарификатора) с мочек ушей, надбровных дуг, подбородка, а также нескольких пораженных высыпаниями участков кожи. Материал окрашивается по Цилю-Нильсену. Микобактерии лепры, окрашиваемые в красный цвет на голубом фоне, легко различимы под микроскопом в виде отдельных экземпляров или скоплений.
• Лепроминовая проба (реакция Митсуда).0,1 мл лепромина (антиген, представляющий собой взвесь убитых автоклавированием микобактерий лепры в физиологическом растворе с добавлением 0,5% фенола) вводится внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья. Результат реакции учитывается на 21-й день. Лепроминовая проба считается положительной, если на месте введения антигена развивается инфильтрат диаметром 3 мм и более. Реакция положительна у большинства здоровых людей, а также у больных ТТ и отрицательная при лепроматозном типе заболевания. Лепроминовая проба имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет следить за динамикой резистентности организма к М. lерrае.
• ДНК диагностика - выявление ДНК М. lерrае полимеразной цепной реакцией
• Гистологическое исследование.Биопсийный материал берется из периферической части подозрительного на лепру элемента. Биоптат должен вместе с дермой захватывать подкожную жировую клетчатку. Количественным показателем, характеризующим бактериальную насыщенность пораженной ткани, является гистологический индекс (ГИ).
• Туберкулоидный тип.Характерно наличие гранулем,состоящих из эпителиоидных и гигантских клеток с дегенерацией и фибриноидным некрозом соединительнотканных волокон. Бациллы Ганзена в препарате либо отсутствуют, либо их единицы.
• Лепроматозный тип. Обнаруживается гранулематозный инфильтрат,массивный в верхней части дермы, а на нижних ее участках располагается очагами вокруг артерий, вен и нервов. Преобладают гистиоциты и развившиеся из них лепрозные клетки - большие пенистые клетки, напоминающие ксантомные. При окраске по Цилю- Нильсену обнаруживаются многочисленные лепрозные палочки, особенно внутри лепрозных клеток, где они располагаются в виде пачки сигар.
• Генетическое типирование.Установление некоторых генетических маркеров развития лепроматозных форм лепры (в частности, для русской популяции это HLA-DR3, DR2 и В7) рекомендуется проводить типирование по этим антигенам гистосовместимости как больных, так и контактировавших с ними (с целью оценки степени риска заболевания).
• Иммунологическое исследование.Рреакция бласттрансформации лимфоцитов на митогены и специфический антиген, оценка активности Т-супрессоров, количественное соотношение основных популяций иммунокомпетентных клеток, фагоцитарная активность и тест торможения миграции лейкоцитов
• Биохимический анализ крови.Для оценки состояния белкового, углеводного и липидного метаболизма.

Туберкулоидный тип

• Трихофития гладкой кожи
• Белый лишай
• Отрубевидный лишай
• Себорейный дерматит
• Витилиго
• Ограниченная склеродермия
• Псориаз

Лепроматозный тип

• Гуммозный сифилид (анамнез, отсутствие нарушения тактильной, температурной, болевой чувствительности, серологические реакции)
• Туберкулезная волчанка (бугорки светлее, мягче, симптомы зонда и «яблочного желе» положительные, нет склонности к образованию кольцевидных элементов)
• Саркоидоз - отсутствие нарушений чувствительности.
• Индуративная эритема Базена (преимущественная локализация на голенях, нет других признаков лепры)
• Инфекции, вызванные атипичными микобактериями;
• Гранулематоз Вегенера
• Нейрофиброматоз
• Липоидный некробиоз
• Саркома Капоши

Пограничная лепра

• Центробежная кольцевидная эритема Дарье ( нет симптома шнурка при пальпации, центр пигментирован, а не депигментирован, нет расстройства чувствительности и потоотделения)
• Кольцевидная гранулема (бордюр состоит из одного ряда узелков, а при лепре он многорядный, нет расстройств чувствительности)
• Красная волчанка
• Кожный лейшманиоз
• Грибовидный микоз
• Ревматическая эритема
• Эритема Гаммела

При многобактериальных формах лепры в 1-й день месяца назначется дапсон по 100 мг, рифампицин 600 мг, лампрен300 мг.В последующие дни месяца ежедневно два препарата (дапсон 100 мг, лампрен 50 мг). Длительность курса составляет 1,5–2 года (до исчезновения М. lерrае в кожных биоптатах).

При малобактериальных формах лепры назначаются в 1-й день месяца рифампицин 600 мг, дапсон 100 мг. В последующие дни месяца ежедневно дапсон по 100 мг. Длительность курса не менее 6 мес.

При реактивных состояниях:

• Нисходящая и восходящая реакции трансформации
• Преднизон 40 - 60 мг/сут внутрь. Дозу постепенно снижают в течение 2 -3 мес. Показания к назначению преднизона: неврит, угроза изъязвления, косметический дефект (поражение лица).
• Лепрозная узловатая эритема
• Преднизон 40 - 60 мг/сут внутрь, дозу быстро снижают.
• Талидомид 100 - 300 мг внутрь на ночь при рецидивирующей лепрозной узловатой эритеме.
• Реакция Лусио
• Преднизон 40 - 60 мг/сут внутрь, дозу быстро снижают.